诊断学 本科诊断方法与临床思维1

1、 学习要求学习要求 n 了解诊断步骤了解诊断步骤, 逐步掌握诊断过程的思维方法。逐步掌握诊断过程的思维方法。 n 结合临床实践结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力。培养学生对诊断综合分析能力。 希波克拉底誓言希波克拉底誓言 Hippcrates，c. 460 BC-c. 377 BC) 我要遵守誓约，矢忠不渝。我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师， 我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。 我要竭尽全力，采取我认为有利于病我要竭尽全力，采取我认为有利于病 人的医疗措施，不能给病人带来痛苦人的医疗措施，不能给病人带来痛苦 与危害。与危害。我不把毒药

2、给任何人，也决不授意别人使用它。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。 我要清清白白地行医和生活我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家， 只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。” 仰赖医神阿波罗埃斯克雷波斯及天地诺神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授 我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并 无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。 我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害

3、人行为，我不得将危害药品给 与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神， 终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。 无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行 为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上 述誓言时，请求神祗让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共亟之。 医生职业态度的具体要求医生职业态度的具体要求 1. 医生必须有强烈的服务意识和工作责任心医生必须有强烈的服务意识和工作责任心 2. 医生必须

4、具有同情心医生必须具有同情心 3. 医生应主动积极灵活敏锐地思考，锲而不舍医生应主动积极灵活敏锐地思考，锲而不舍 地地 探索新的知识探索新的知识,不断学习和提高不断学习和提高 4. 考虑病人的经济负担考虑病人的经济负担 5. 以平等的心态对待病人以平等的心态对待病人 -张孝骞张孝骞 第一章 搜集临床资料搜集临床资料 分析评价整理资料分析评价整理资料 提出初步诊断提出初步诊断 临临 床床 经经 验验 医医 学学 知知 识识 确立及修正诊断确立及修正诊断 要求要求: 在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从在资料的采集过程中，必须要有实事求是，一切从 病人的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆

5、断，尽病人的自觉症状和客观体征出发，不随意主观臆断，尽 可能地保证资料的：可能地保证资料的：真实性、真实性、 系统性、完整性系统性、完整性 general data 主诉 chief complaints 现病史 既往史 history of present illness past history 系统回顾 review of systems 个人史 personal history 婚姻史 marrital history 月经史 menstrual history 生育史 childbearing history 家族史 family history 2. 分析综合资料（分析综合资料（d

6、ata processing） 根据：病史根据：病史 体格检查体格检查 化验、检查结果化验、检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过 3. 初步诊断初步诊断(primary diagnosis) 已学的理论知识已学的理论知识 初步诊断初步诊断 已往的临床经验已往的临床经验 将可能性较大的几个疾病排列出来将可能性较大的几个疾病排列出来, 逐一进行鉴别和排逐一进行鉴别和排 除除, 即去粗取精即去粗取精, 去伪存真去伪存真, 由此及彼由此及彼, 由表及里由表及里, 运用医学理运用医学理 论和临床经验论和临床经验, 按逻辑思维程序，综合形成初步诊断按逻辑思维程序，综合形成初步诊断L 结合：

7、结合： 对临床资料进行分析、评价，并分清主次，抓住重点，对临床资料进行分析、评价，并分清主次，抓住重点， 找出关键环节，提出诊断线索。找出关键环节，提出诊断线索。 4. 验证或修正诊断验证或修正诊断 diagnosis correcting 诊断性治疗诊断性治疗 进一步检查进一步检查 正确的认识常常不是一次完成的，初步诊断是否正确，正确的认识常常不是一次完成的，初步诊断是否正确， 需要在以后的实践中验证。需要在以后的实践中验证。 疾病表现的复杂性、疾病不断变化特点，要求根据疾病表现的复杂性、疾病不断变化特点，要求根据 疾病的变化不断的验证或修订原有的诊断。循环往复，必疾病的变化不断的验证或修订

8、原有的诊断。循环往复，必 要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗， 才能得到最后确诊。才能得到最后确诊。 L 诊断步骤概括如下：诊断步骤概括如下： 收集资料收集资料 分析资料分析资料 (1) 仔细判断所收集资料的价值仔细判断所收集资料的价值 (2) 将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列将可靠的阳性发现按其重要性的顺序罗列 (3) 选择一个或可能是选择一个或可能是-个主要的临床表现个主要的临床表现 (4) 将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列将具有这些临床表现的疾病一一权衡，进行排列 (5) 选择一个最能解释全部临床表现的疾病

9、，形成诊断假设选择一个最能解释全部临床表现的疾病，形成诊断假设 验证和修正诊断验证和修正诊断 (1) 对全部资料进行复查对全部资料进行复查 (2) 合理部署必要的化验和辅助检查合理部署必要的化验和辅助检查 (3) 观察疾病过程观察疾病过程 病因诊断病因诊断 ： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖诊断：病理解剖诊断： 二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断：病理生理诊断： 心功能心功能级级 心房颤动心房颤动 并发症：并发症： 脑栓塞脑栓塞 伴发症：伴发症： 肠蛔虫症肠蛔虫症 病因诊断病因诊断 ： 风湿性心脏病风湿性心脏病 病理解剖诊断：病理解剖诊断： 二尖瓣狭窄

10、与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大 病理生理诊断：病理生理诊断： 心功能心功能级级 心房颤动心房颤动 并发症：并发症： 脑栓塞脑栓塞 伴发症：伴发症： 肠蛔虫肠蛔虫 胸胸 痛痛 诱发因素：诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等劳力，激动，刺激，过饱等 疼痛部位：疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定胸骨后，手掌大，固定 疼痛放射：疼痛放射：咽、牙、左前臂等咽、牙、左前臂等 疼痛性质：疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀压迫，紧缩，闷胀 持续时间：持续时间：1-15分钟，阵发分钟，阵发 缓解方式：缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转休息、含硝甘后几分钟好转 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其呼吸系统及其 肺部疾病他胸腔脏器性肺部疾病他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病 典型