心脏起搏器培训资料：起搏器基础知识

1、1 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 1 1 2 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访 内容导读内容导读 3 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心脏解剖及传导系统心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访 内容导读内容导读 4 Pacemaker Basics / by

2、Yang Yu, February 23, 2012 左心房 左心室 右心房 右心室 三尖瓣 二尖瓣 上腔静脉 下腔静脉 主动脉 肺动脉 心脏解剖心脏解剖 5 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 结间束结间束 心脏传导系统心脏传导系统 6 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访 内容导读内容导读 7 Pacemaker Basics / by Yang Yu, Februa

3、ry 23, 2012 I类类 证据和/或专家一致认为治疗或处置是有益的、和 有效的 植入指征，建 议安装 II类类 对于治疗的有用性和有效性存在不一致的证据和/ 或意见分歧 IIa类证据/意见倾向于有用/有效应该考虑 IIb类证据/意见不能确定治疗的有用性/有效性可以考虑 III类类 证据或专家一致同意治疗或处置是无用的/无效的， 甚至对某些病人是有害的 不建议 适应证分类适应证分类 8 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 证据级别证据级别 证据级别证据级别证据来源证据来源 A数据来源于多个随机临床试验或大量数据分析 B数据来源于

4、单个随机临床试验或非随机研究 C 专家的一致意见和 / 或小规模研究、回顾性研究和注册 研究 9 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 常见的起搏器适应证常见的起搏器适应证 窦房结功能障碍（病窦） 房室传导阻滞 房扑/房颤伴缓慢心室率；快-慢综合征 充血性心力衰竭伴双心室不同步收缩 10 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 什么是窦房结功能障碍什么是窦房结功能障碍 窦房结功能障碍（病窦）包括： 1. 一系列心律失常，如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快 综合征，后者药

5、物治疗可加重心动过缓而使治疗矛盾 2. 窦房结功能障碍也可表现为窦房结变时性功能不全，即对运动或 应激刺激无反应或反应低下，如运动后心率上升太慢、上升频率 不足或下降太快 11 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 窦房结功能障碍的永久起搏适应证窦房结功能障碍的永久起搏适应证 I类： 1.记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现有症状的窦性停搏 （证据级别C） 2. 有症状的变时性功能不良（证据级别C） 3.由药物（必须使用）引起的窦性心动过缓，且伴有症状（证据级别 C） IIa类： 1.窦房结功能障碍导致心率40 bpm，症状与心

6、动过缓之间存在明 确证据（证据级别C） 2.有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍 者（证据级别C） 12 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 窦房结功能障碍的永久起搏适应证窦房结功能障碍的永久起搏适应证 IIb类： 清醒状态下心率长期 40 bpm，但症状轻微者 III类： 1. 无症状的窦房结功能障碍者（证据级别C） 2. 虽有心动过缓的症状，但已经证实并非由窦性心动过缓引起（证据 级别C） 3. 服用非必须的药物导致的窦性心动过缓（证据级别C） 13 Pacemaker Basics / by Yang Y

7、u, February 23, 2012 窦性停搏（窦停）窦性停搏（窦停） 停搏4.8 s 14 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 停搏7.4 s 快快-慢综合征慢综合征 15 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导阻滞分为： 一度、二度、三度（完全）阻滞。高度房室阻滞是指连续3个以上 P波被阻滞的严重二度阻滞 16 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞的起搏适应证

8、房室传导阻滞的起搏适应证 I类： 1. 三度和高度AVB，并伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或继 发室性心律失常（证据级别C） 2. 长期服用治疗心律失常或其他疾病的药物，药物导致三度AVB和 高度AVB，心动过缓，有症状（证据级别C） 3. 清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状，有3秒的心脏停搏， 或逸搏心律低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（证 据级别C） 4. 清醒状态下三度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓， 有一个或更多至少5秒的长间歇（证据级别C） 5. 导管消融房室结后出现的三度AVB和高度AVB（证据级别C） 17 Pacemaker Basics

9、 / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证 6. 心脏外科手术导致不可恢复的三度AVB和高度AVB（证据级别C） 7. 神经肌肉疾病导致的三度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良， 卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征），假肥大性肌营养障 碍，腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（证据级别C） 8. 二度AVB，有症状，无论分型或阻滞部位（证据级别B） 9. 三度AVB，无症状，平均心室率40bpm伴有心脏增 大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（证据级别B） 10.无心肌缺血下运动时的二度或三度AVB（证

10、据级别C） 18 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证 IIa类： 1. 无症状持续性三度AVB，逸搏心率低于40bpm，不伴有心脏增大 （证据级别C） 2. 无症状的二度AVB，阻滞部位在希氏束内或以下（证据级别B） 3. 一度或二度AVB，伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证 据级别B） 4. 无症状的二度II型AVB，窄QRS波。但当二度II型AVB伴有宽 QRS波者，包括右束支阻滞，则为I类适应证（见慢性双分支阻滞） （证据级别B） 5. IIb类： 6. 神经肌肉疾病，如

11、肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、 腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括一度AVB）有或没 有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（证据级别B） 7. 药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（证据级别B） 19 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞的起搏适应证房室传导阻滞的起搏适应证 III类： 1. 无症状的一度AVB 2. 发生于希氏束以上或未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I 型AVB（证据级别C） 3. 可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、 一过性迷走神经亢进或无

12、论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致 的低氧）（证据级别B） 20 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 房室传导阻滞房室传导阻滞 二度（高度）房室传导阻滞，心室率35 bpm，伴3.5秒长间歇 三度房室传导阻滞，心室率38 bpm 21 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 适应证小结适应证小结 病态窦房结综合征（病窦）： - 有症状的窦缓 - 窦房结变时性功能不全 - 药物（必须使用的）引起的窦缓，有症状 房室传导阻滞： - 有症状的一度 - 有症状的二度II - 三度

13、慢性房颤： - 心室率40 bpm；心室长间歇3s 心衰伴双心室不同步： - CRT起搏 22 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 内容导读内容导读 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访 23 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏系统构成起搏系统构成 24 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏系统构成起搏系统构成 起搏器（脉冲发生器） 电

14、极导线（或称起搏导线、电极） 电极与组织界面 25 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 26 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏器的外观起搏器的外观 27 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏器的内部构造起搏器的内部构造 连接部分 混合电路 钛金属外壳 锂碘电池 28 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 脉冲发生器分类脉冲发生器分类 单腔（

15、心房或心室） 按心腔分 双腔（心房和心室） 三腔（双心房+右心室 或 右心房+双心室） 频率适应性 按频率适应性分 非频率适应性 永久 按放置时间分 临时 29 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 脉冲发生器的分类脉冲发生器的分类 30 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 临时起搏器临时起搏器 31 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 32 Pacemaker Basics / by Yang Yu, Febr

16、uary 23, 2012 电极导线电极导线 心房电极导线 心室电极导线 33 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 电极导线分类电极导线分类 心房导线 按心腔分 心室导线 冠状窦导线（左房/左室） 单极导线 按极性分 双极导线 被动导线 按固定方式分 主动导线（螺旋电极） 激素导线 按含药物分 非激素导线 34 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 主动与被动固定主动与被动固定 被动电极导线主动电极导线螺旋电极 35 Pacemaker Basics / by Yang Y

17、u, February 23, 2012 导线插头IS-1 以前5/6mm 头端电极 （负极） 环状电极 （正极） 电极导线体 固定套管 电极导线的外部构造电极导线的外部构造 36 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 双极导线的内部构造双极导线的内部构造 同轴缠绕型 并行缠绕型 37 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 电极导线头端电极构造电极导线头端电极构造 38 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 39 P

18、acemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 单腔与双腔起搏系统单腔与双腔起搏系统 单腔双腔 40 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 单腔起搏系统心房单腔起搏系统心房 41 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 单腔起搏系统心室单腔起搏系统心室 42 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 双腔起搏系统心房双腔起搏系统心房+心室心室 43 Pacemaker Bas

19、ics / by Yang Yu, February 23, 2012 三腔起搏系统右房三腔起搏系统右房+双心室双心室 心脏再同步治疗（CRT） 44 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 单腔的单极和双极起搏系统单腔的单极和双极起搏系统 单极起搏系统双极起搏系统 + - + - 45 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 双腔的单极和双极起搏系统双腔的单极和双极起搏系统 - - + + + + - - 单极起搏系统双极起搏系统 + - - 46 Pacemaker Basi

20、cs / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏发放电脉冲 感知回传电脉冲 起搏与感知起搏与感知 47 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 单双极优缺点单双极优缺点 优点优点缺点缺点 单极 起搏信号易于在ECG上识 别 抗干扰性低（如肌电位等） 易引起神经/肌肉刺激 双极 抗干扰性强 不易发生交叉或远场感知 不易引起神经/肌肉刺激 单/双极可任意转换 起搏信号不易在ECG上识别 易发生绝缘问题 目前各厂家基本都淘汰了单极导线！ 48 Pacemaker Basics / by Yang Yu, Februa

21、ry 23, 2012 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的起搏器的NBG编码编码 起搏器植入 起搏器随访 内容导读内容导读 49 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 NBG编码编码 NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/ BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker Code 频率适应性，R=频率适应性（频率应答） 感知后的反应方式，I=抑制；T=触发；D=触发和抑制；O=无 感知的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=无 起搏的心腔，A=心房；V=心室；D=心房和心室；O=

22、无 试图理解：DDD(R), DOO, VVI(R), VOO, AAI(R), VAT, VDD 销售编码：SSI(R) 前3-4位字母比较常用，表述一个起搏器的类型和起搏模式 多部位起搏，A=心房；V=心室 50 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 VVI，60 ppm 60 ppm VVI起搏起搏 51 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 DDD起搏起搏 DDD, 60 ppm 52 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 2

23、3, 2012 心房节律心房节律 间发性间发性房室传导功能房室传导功能 变时性功能变时性功能变时性功能变时性功能 DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR 正常不正常（房扑、房颤等） 正常不正常 正常不正常正常不正常 是不是 起搏模式选择起搏模式选择 起搏器适应证 53 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入起搏器植入 起搏器随访 内容导读内容导读 54 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23

24、, 2012 术前准备术前准备 术前常规检查（血、尿、便、凝血功能、ECG、Holter、胸片、超 声心动等） 停用抗凝药物（阿司匹林1周，低分子肝素12小时，华法林3天） 术前谈话及签字 介绍手术如何进行 术中及术后可能出现的并发症（讲得越透彻，麻烦越少！） 病人或家属在手术同意书上签字 备皮（双侧颈、肩、胸壁） 术前禁食6小时 建立静脉通道，术前半小时给予抗菌素 55 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 手术步骤手术步骤 皮肤消毒，局麻，切开 选择血管入路（头静脉、锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉.） 制作起搏器囊袋 放置电极导线

25、测试起搏参数（阈值、阻抗、P/R波振幅、膈神经刺激） 固定电极导线 起搏器与电极导线连接 起搏器放入囊袋 缝合伤口 手术通常12个小时 56 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 头静脉切开法 锁骨下静脉穿刺法（或腋静脉、或颈内静脉） 血管入路血管入路 57 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 锁骨下静脉 头静脉 血管入路血管入路 58 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 vein pick lead vein

26、ligature 头静脉切开法头静脉切开法 59 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 直径大小（型号）：610 F 穿刺鞘（撕开鞘）穿刺鞘（撕开鞘） 60 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 穿刺鞘（撕开鞘）穿刺鞘（撕开鞘） 61 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 穿刺法穿刺法 62 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 锁骨下静脉穿刺法锁骨下静脉穿

27、刺法 63 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 (1)(2) (3)(4) 穿刺法穿刺法 64 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 (5)(6) 穿刺法穿刺法 65 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 优点缺点 切开法 并发症少，不会引发气胸、 血胸，远期不会发生“锁 骨下挤压现象” 寻找头静脉费时费力，过 细、痉挛、走行异常、缺 如 (10%) 穿刺法 简便、快捷易引发气胸、血气胸、血 栓、气栓，锁骨下动脉损

28、 伤，远期易发生“锁骨下 挤压现象” 65 穿刺法与切开法比较穿刺法与切开法比较 66 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心室电极导线固定于右室心尖部 心房电极导线固定于右心耳内 电极导线的定位电极导线的定位 67 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 测试内容： 阈值 (电压) 阻抗 P/R波振幅 P/R波斜率 膈肌刺 (5/10V) 带植入模块的 ICS 3000 起搏参数测试起搏参数测试 起搏分析仪起搏分析仪 ERA 3000Reliaty 68 Pacemaker

29、 Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 右房右房右室右室左室左室 阈值阈值 (V) 1.5 1 3.5 V （ 0.3 0.5 0.5 脉宽脉宽 (ms)0.50.50.5 术中测试正常值术中测试正常值 69 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 电极导线的电极导线的X线影像线影像 70 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 起搏器 电极导线 71 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23,

30、2012 术后处理术后处理 即刻： X光胸片（正位、右前斜位、左前斜位） 起搏器程控（如需要） 后期： 沙袋压迫止血6小时，密切观察伤口，有无出血及血肿，第3天换药 一次，更换敷料 术后卧床24小时，第二天下地床旁活动 心电监测3天，观察起搏器的起搏和感知功能 静脉给予抗菌素48小时 术后7天拆线（用可吸收缝合线者此步骤省略），更换敷料 出院前起搏器测试 72 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 术后注意事项术后注意事项 饮食无特殊要求 注意观察伤口，出现红、肿、热、痛及时就医。术后2周可以洗澡 1个月内起搏器侧上肢轻微活动，避免高

31、举手臂，3个月内避免剧烈活动 每天安静时数脉搏，如果低于起搏器设定的频率，及时就医 家用电器通常不会影响起搏器的工作 手机要远离起搏器15cm之外，用起搏器对侧的耳朵接听手机，不要将手 机放在上衣口袋内 禁止靠近大功率电器设备（如大功率电机、内燃机、变压器、变电站、雷 达站等） 快速通过机场安检及超市的防盗系统不会影响起搏器，乘飞机时出示起搏 器识别卡 远期注意囊袋的破溃问题，尤其较瘦的病人 有些医疗的诊治是禁忌的，如MRI、高频物理治疗等，除颤电极离开起搏 器10cm 73 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 囊袋血肿 电极导线脱

32、位、微脱位 阈值升高 感染（局部、全身） 心律失常（房颤、室速、 室颤、心脏停搏） 气胸、血胸、血气胸 血栓或栓塞 心肌穿孔、心包填塞 急性肺水肿 过敏反应 神经损伤 肌肉/神经刺激 起搏器综合征 囊袋破溃及感染 起搏系统障碍（电子元件故 障，电极导线绝缘层破损、 导线断裂，电池提前耗竭） 并发症并发症 74 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23, 2012 心脏解剖及传导系统 起搏器适应证 起搏系统构成 起搏器的NBG编码 起搏器植入 起搏器随访起搏器随访 内容导读内容导读 75 Pacemaker Basics / by Yang Yu, February 23,