血透患者登记及病历管理制度

1、血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓 名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、 血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据 病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次,保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透医师

2、、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命 体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资 料间，血透病历保存30年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完 整性、规范性进行检查，并进行相应整改血液透析患者质控检查表患者姓名: 主管医师:住院门诊号:上级医师：血液透析患者缺透析病历扣20分未在8小时内完成首次病程记录扣10分首次病历填写缺项扣2分/项透析记录不完整，缺项扣2分/项化验结果未记录扣10分/次用药情况未记录扣10分/次无知情同意书扣10分/次知情同意书缺患方签字扣10分/

3、次首次病程记录缺上级医师签名（科主任）扣2分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣10分输血治疗知情同意书填写不全扣2 分 /项输血治疗知情同意书缺患方签字扣10分无特殊检查、特殊治疗同意书扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣2 分 /项所有知情同意书无医方签字扣2 分 /项非患者本人签名同意书无授权委托书扣10分备注：总扣分：检查日期:检查人员:血液透析病人首次透析病程日志姓名性别年龄病历编号住院日期出生日期身份证号血型_家庭住址邮编 联系电话工作单位报销方式自费/职工医保/保险/居民医保/其它肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾盂肾炎/

4、慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-HI-IV-V/多囊肾/梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/高血压肾损害/糖尿病肾病/不详/其它首次发病症状 首次发病时间 ；发现肾功能不全时间 ；首次透析日期 现病史：目前食欲睡眠尿量ml/d 夜尿 多（）/不多大便出血倾向无/有一.皮肤/黏膜（结膜/鼻腔/ 口腔）/咯血 /呕血 /便血 /尿血一描述病史心血管疾病史 无/有）冠心病（心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：）充血性心力衰竭/风湿性心脏病 （）其它（);目前服药名称/未服药高血压病史无/有一；肾性/原发性/其它（）首发时间T目前服药名称/未服药T近二周血压脑血管疾病史无/有TIA（年）

5、/脑血栓（年）/脑溢血 （年）/其它（糖尿病史无 /有一;1型川型一；发病时间目前用药近期血糖肝炎病史无/有一;HAHBHC/HD/HE/发病时间转归（痊愈/未愈）其他疾病史无/有、_4过敏史药物无/有（)食物 无/有 （）其它婚姻状况 未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）月经史绝经无/有年家族史无特殊/高血压（）肾病史（）其它体检： BPmmHg，HR次/分，R次/分，TC,体重 kg般状况 好/ 良/ 差/ 很差营养状态 好/ 良/ 差贫血面容 无/ 有体位步行/轮椅/担架一平卧/半卧/坐位浮肿 无/有 部位：颜面/腰骶/下肢程度：轻/中/重出血点、淤斑、血肿等 无/有r 咅B位及

6、描述肺部 呼吸音 胸膜摩擦音 无/有T左/右/双侧罗音无/有，描述心脏心脏大小正常/扩大，心率次/分，心律齐/不齐心包摩擦音 无/有心包积液体征 无/可疑/有杂音无/有，描述附加音无/有，描述腹部肝颈静脉回流征 无/有,腹水征 阴性/阳性肝脏无压痛/压痛无叩痛/叩痛脾脏 无压痛/压痛无叩痛/叩痛肾脏 未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/叩痛其它 化验检查：Hb g/dl; HCT%; WBC/mm ； PL 万/mm ;尿 SG; Promg/dl; Glu mmol/L;尿 WBC个/HP/ul ; RBC个/HP/ul ;蛋白定量 g/24hr;2Scrumol/L ; BUNmmol/L;

7、Uaumol/L; Ccrml/min ; eGFRml/min/1.73m ;ALTIU/L ; ASTIU/L ; GGTIU/L; ALPIU/L ; TBI umol/L ; DBI umol/L ;Tpg/L ; Albg/L ; Glummol/L ;TGmmol/L ; TCHOmmol/L ; HDL mmol/L ; LDmmol/L ;Nammol/L ; Kmmol/L ; Clmmol/L ; CO2CPmmol/L ;Ca mmol/L ; P mmol/L ; Mg mmol/L ; iPTH pg/ml;SF ng/ml ; SI ug/dl ; TIBCug/d

8、l ; SI/TIBC=% ;免疫指标：IgGg/L ; IgAg/L ; IgMg/L ; C3 g/L ;ASOIU/L; CR mg/L; RIU/mLANCA () / ( + ) _.抗 MPO/抗 PR ;抗 GBM-Ab ; ANA ;其它抗感染筛查：HBs-A/ Anti-HCV/快速血浆反应素 /抗HIV肝炎指标 HBs-Ag/HBs-Ab/ HBe-Ag/HBe-Ab/HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏 B-US LK ，:，:cm，厚 cm， RK ，:cm，厚 cm。胸片ECGUCG诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因:1. 2. 3. 合并症：1. 2. 3. 4. 5. 6. 伴随疾病：1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管通路：中心静脉插管