骨科围手术期护理

1、骨科围手术期病人的护理 写在课前的话 完善的围手术期护理是手术成功的重要保证。手术前 护理的重点是全面地进行评估，发现并消除威胁手术 安全性的因素，细致地做好各项准备及健康指导工作， 使患者能良好的耐受手术。手术对患者来说是一种创 伤，可引起一些列身体损害，甚至发生严重的并发症 而危急患者生命。手术进行期间，护理工作的重点是 积极配合手术医生，严密监测生命体征，及早发现并 抢救呼吸、心脏骤停，以保护患者免受意外伤害。手 术后护理的工作重点是尽快恢复患者的正常生理功能， 观察并预防并发症的发生，积极采取措施促进伤口的 愈合，以及最大限度地促进关节功能的恢复。 一、围手术期的定义 围手术期是指在确

2、定手术治疗到出院的这段时间。在 这段时间内，患者的身体和精神都会发生很大的变化。 医护工作者要做好围手术期的护理工作，以保障手术 的顺利进行及患者术后的康复。 二、骨科病人围手术期的护理 骨科病人围手术期的护理分为术前、术后、术后恢复 和出院期。术前主要包括术前护理、术前宣教、术前 准备；术后包括术后监护、术后护理和术后宣教；在 术后恢复阶段，包括功能锻炼、物理康复、饮食指导、 预防并发症；病人出院要对病人进行出院流程、健康 宣教、功能锻炼，不适时进行随诊 （一）术前护理 手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程， 既能治愈疾病，也能产生并发症或后遗症。骨科手术， 其种类很多，范围广泛，包

3、括了四肢与躯干的手术， 骨、关节、肌肉、肌腱以及脊髓、周围神经和血管的 各种手术，还有部分整形手术。患者手术不仅要忍受 躯体疾病的痛苦，还要经历麻醉和手术创伤的刺激； 另外患者还会产生心理上的负担。手术效果是否理想， 不仅取决于手术本身的成功，而手术前的准备与手术 后的配合都影响着手术的成败。而术前宣教作为整体 护理的重要内容已经引起广泛的重视。 1. 术前宣教 术前宣教，要让病人了解手术方式和麻醉方法，了解 手术的经过、了解手术对生活的影响，从而缓解患者 和家属因手术所导致的不安和焦虑，使患者勇于面对 手术，手术后能够顺利的康复出院。 2. 术前护理评估 对患者进行评估是术前教育的第一步，患

4、者身体和情 绪状态以及他的理解能力应当包括在评估之内。评估 阶段是护士与患者和患者家属建立融洽关系的极好时 机。第一印象非常重要，护士的形象和自我介绍，平 等对待患者，使患者能够保持控制能力和自尊感。 （1）采集患者的一般资料和健康史 对骨科患者的常规手术前检查包括评估整个身体的状 况，包括询问患者的医疗史、家族史、既往史、遗传 史、生育史和现用药情况等。 （2）身体状况的评估 全面的评判患者的营养状态。患者的营养状况与其 手术的耐受性有着直接的关系，适当的营养是伤口愈 合和术后恢复所必需的，但也不是鼓励患者大量的进 食，护士要根据患者的身高、体重、三头肌皮褶的厚 度、上臂肌肉周径及患者的食欲

5、、精神面貌、劳动能 力等，还要结合病情和实验室检查结果，来全面评断 患者的营养状况。 （2）身体状况的评估 心功能的评估。要了解患者有无心率及心律的异常， 必要时要接受动态心电图监测。心律失常者对手术和 麻醉的耐受性下降，易诱发心力衰竭，应指导患者积 极接受药物治疗；如果患者有心脏病史，护士要及时 的通知医生，并协助患者接受各种心功能的检查，如 负荷试验、超声心动图、多普勒等。应将心功能检查 的结果及时告知医生。 （2）身体状况的评估 肺功能的评估。患者有肺部疾患，如肺气肿、支气 管扩张者，可因气体交换障碍而增加手术危险性。护 士在术前应加强对患者呼吸节律和频率的观察，了解 有无烟酒嗜好、有无

6、哮喘、咳嗽、咳痰、观察痰液的 颜色、性质等。已知有肺部疾患或抽烟史的患者应及 时告知医生，并协助患者进行肺功能检查。 （2）身体状况的评估 询问既往病史，如高血压、糖尿病、传染病史、手 术史等 （2）身体状况的评估 心理状况的评估。骨科疾病尤其是创伤，往往是突 发事件，患者缺乏心理准备，而手术常伴有疼痛和其 它严重不适或者功能障碍，所以患者的心理矛盾十分 突出，除了脆弱、情绪波动、依赖性增强外，最为常 见的就是担忧手术效果，怕被误诊或者误治，惧怕麻 醉、疼痛、术后并发症等。这些心里反应会随着手术 的临近而加重。所以手术前护士应全面的评估患者的 心理状况，正确的引导并及时的纠正不良的心理反应，

7、从而保证手术的顺利进行。 3.术前教育的方式和内容 （1）面对面的交谈。与患者和家属谈话时尽量用普 通的词语准确的阐明诊断的意义和外科治疗的详情， 避免复杂的语言和医学专业名词。患者住院后迫切的 需要了解自己所得的疾病的治疗方法、效果以及医生 护士的技术如何，治疗费是否能够承担。这时医护人 员应耐心倾听患者的提问，给予必要的解释，以消除 患者的疑虑。 3.术前教育的方式和内容 （2）使用宣传手册。宣传手册上列明的内容有益于 患者和家属理解。手册应用的字体以容易阅读并将关 键的词语用醒目的黑体印刷。用这些手册可将术前辅 导材料让患者复习和考虑。书面材料是很好的读物， 但是并不能代替与患者面对面的

8、交谈。 3.术前教育的方式和内容 （3）向患者示范。向患者示范深呼吸的方法、翻身 的技巧、支具配戴、肢体康复的具体方法及事项远胜 于口述的效果。用可视工具如患者的X线片、脊柱模 型、相关的器械及支具等向患者做宣教，对患者来说 更容易理解和接受。 术前教育的内容包括： 帮助患者对治疗计划有一个全面的了解，护士和患 者共同复习一个相似患者的术前和术后X线片，说明 解剖结构、手术步骤、能够解决的问题以及预期的目 标。解释手术入路，说明一个或多个切口的部位。还 可以请同类疾病的患者介绍自己配合治疗、护理的经 验，可以帮助消除患者的顾虑，紧张不安的情绪，增 强患者对手术的信心。 术前教育的内容包括： 教

9、会患者功能锻炼的方法，有利于术后的康复训练. 呼吸道的准备：根据患者手术部位的不同，进行手 术后适应性锻炼，如向患者示范如何做深呼吸，如何 有效咳嗽等。尤其对全麻手术及老年患者（特别是吸 烟者）指导其有效排痰，其方法是，先轻咳几下，使 痰液松动，然后深呼吸一次，用力咳嗽，使痰液咳出. 术前教育的内容包括： 在手术前护士应要列出患者术后将要遇到的情况。 患者和家属最关心直接影响他们手术前后的常见问题， 如手术时间的长短、麻醉方式、家属等待区等。告知 患者及家属术后是否需要住监护室及需要多长时间。 说明患者可能要使用导尿管、负压吸引器、静脉输液 及术后监护仪，使家属术后见到患者时不至于太紧张。 还

10、要告知家属因患者俯卧和术中输液后可能有面部水 肿。还要与家属讨论怎样为患者翻身、怎样做床边坐 立、行走及何时开始这些活动。如果术后需要穿戴支 具，要向患者说明支具的制作手续及方法，并详细说 明支具的使用方法和配戴时间。 术前教育的内容包括： 诊断性检查的指导：医护人员应告知患者再核共震 检查前应排除禁忌证，如装有心脏起搏器者，体内有 铁磁性金属植入者及早孕者不能进行磁共震检查。可 以进行检查的患者还要去除身上的金属物如项链、手 表、骨牵引针以及磁性物体等，以免干扰检查结果和 损坏物品。 术前教育的内容包括： 特殊治疗的检查。高压氧治疗常用于外伤后肢体血 运不良或神经营养障碍的患者。进入氧舱前，

11、医护人 员应向患者及家属说明高压氧仓易燃、易爆的严重性， 严禁将火柴、打火机、香烟、酒精、汽油、鞭炮、电 动玩具等带进仓内，以免引起仓内爆炸。不宜穿戴易 产生电火花的衣服，按要求更换全棉服装。 4.术前准备 （1）协助患者完善术前检查。术前检查应包括胸部X 光片检查、心电图、血细胞分类计数、血生化及出凝 血时间，尿常规、便常规，肝、肾功能检查。患者不 是自体输血，要查人体免疫缺陷病毒滴度等。 （2）大手术术前做好配血、皮试。 （3）术前一天要监测生命体征，体温、脉搏、呼吸， 每日3次。手术晨还要测量体温、脉搏、呼吸、血压。 4.术前准备 （4）胃肠道的准备：指导患者术前3日训练床上大 便，以防

12、术后不习惯卧床排便而致便秘；连续3日 无大便者，需告诉医生，以便使用药物通便或灌肠； 择期手术的患者术前一日晚用肥皂水或开塞露灌肠 排除肠道淤积大便，以预防麻醉后因肛门括约肌松弛 而在术中排便造成污染和术后大便淤积、腹胀。 4.术前准备 （5）排尿的练习：术后的患者可能会因麻醉、创伤 后或不习惯在床上小便，易发生尿潴留，尤其是男性 患者，术前护士应指导患者在床上进行大小便的训练， 并告知患者术后有留置导尿管的可能性。 4.术前准备 （6）术前备皮。术前备皮的目的是在不损伤皮肤完 整性的前提下减少皮肤细菌数量、降低手术后伤口的 感染率。重点是清洁手术野皮肤和剔除毛发，骨科手 术皮肤准备需要超出上

13、下关节的范围，而且手术3天 前应开始准备，这是因为其无菌要求比其他手术更严 格。具体方法如下：手术前3日开始清洗切口局部及 其周围皮肤，术前一日剃除手术区的毛发后再次清洗。 洗澡或擦浴、洗头、剪指（趾）甲、剃胡须，洗漱完 毕后要更换病服，如病人有手足癣或皮肤溃烂时尽早 报告医生进行治疗。手足疾病的患者，自入院后每日 泡手足20分钟。备皮的范围，大家看到下面各备皮范 围的区域图。 4.术前准备 （7）饮食的准备。术前应指导患者进高热量、高蛋 白，维生素及果胶成分丰富的食物，以增强患者的抵 抗力，纠正营养不良；进高粗纤维的食物，多饮水， 以保持大便通畅。病人手术前12小时禁食，4小时禁 饮，以防止

14、在麻醉或手术过程中发生呕吐、误吸而引 起吸入性肺炎、窒息等意外。 4.术前准备 （8）术晨做好准备。术前30分钟护士要为患者注射 麻醉前用药、为病人准备好病历、X光片、CT、磁共 振片，并指导患者：取下身上的饰品、非固定性义 齿、眼镜等；去除身上贵重物品交家属妥善保管； 去手术室前排空膀胱，有留置尿管者需用夹子固定 于裤腿旁，以防止脱落。 （9）床单位的准备。病人接走后，更换清洁被服； 按手术及麻醉类别准备麻醉床、用物。如备好抢救包、 监护仪、吸引器、吸氧用物、抬高肢体的气垫、固定 颈部的沙袋等。 （二）术后护理 术后护理是患者手术结束返回病房直至基本康复出院 这段时间。首先我们要进行护理评估

15、，包括患者从手 术室返回病房应评估病人是否清醒；了解患者在手术 中的出血情况，输液、输血的情况；患者手术后安置 了什么样的引流管。 1. 术后护士应密切的观察患者的生命体征的变化 密切观察患者的血压，大手术患者1530分钟测量1次，至血 压稳定，然后改为1 2小时1次，并要做好护理记录。 术后要4小时测量体温1次，因为体温的变化是人体对各种物 理、化学、生物刺激后的一种防御反应。体温升高，常提示有 某种刺激存在。手术后因手术创伤的刺激体温略升高，但不超 过38，不需要给予病人处理。如3天后体温仍高于38，应分 析发热的原因。 观察脉搏。脉搏随体温而变化(体温每升高1摄氏度，脉搏增 加1020次

16、/min) ，失血、失液可以导致循环容量不足时，脉搏 可增快、细弱、血压下降、脉压差变小；但是脉搏变快、呼吸 急促，也有心力衰竭的可能。 呼吸的评估尤为重要，长时间麻醉及随后的肺膨胀不全胸廓 形状的改变即医源性血胸或气胸可造成手术后的肺功能损害； 术后的肺栓塞（如呼吸短促、胸痛、血红蛋白减少、体温升高 等）。应在术后72小时或更长时间，每个值班班次均应检查肺 功能。应注意有关征象。 2.术后体位的指导 全麻术后且尚未清醒的患者取平卧位6小时，头偏向一侧，防 止因呕吐而引起误吸进入气道；椎管内麻醉的患者应平卧68 小时，以防因脑脊液外渗而引起头痛。 四肢手术后，用枕头、支架等抬高患肢，使患肢略高

17、于心脏 水平位，肢体远侧端高于近侧端，以利于休息及肢体血供和静 脉的回流，消除水肿。不宜过高或过低，过高会影响动脉供血， 过低影响血液静脉回流。 年老体弱术后无法下床活动及双下肢不能活动的患者应卧气 垫床，术后4小时可以为病人翻身和按摩，以后每2小时翻身1次， 以预防压疮的发生。 石膏外固定术后的患者应抬高患肢，其肢体的摆放，应以舒 适、有利于静脉血回流、消除肿胀、不引起石膏断裂或压迫局 部软组织为原则。在石膏未干前，应避免多次移动肢体，而且 勿用手指托起石膏，以免由于石膏凹陷引起局部皮肤压疮或血 液循环障碍。 3.术区及切口的护理 手术术后术区常规观察：观察伤口有无渗血、渗液、 敷料脱落及红

18、肿热痛等情况，如有异常应及时报告医 生处理；若患肢出现高度肿胀、皮肤发凉、指（趾） 甲苍白、按压不变色、肢端不能随意活动、稍加被动 活动即感剧烈疼痛、肢体远端动脉搏动弱或消失等情 况，表明肢体血液循环障碍，应及时告诉医生，同时 观察有无神经损伤。 断肢再植术后的患者要严密的观察病人的全身状况， 看有没有休克、肾功能衰竭、出血、贫血、血管危象 感染等情况。 4.引流管的护理 有伤口引流装置者，要妥善固定，防扭曲、松动，防 止管路滑脱。观察伤口引流是否通畅，并记录引流物 的颜色、量、性质。 5.石膏支具的护理 当病人使用石膏和支具时，要听病人的主诉，患者主 诉疼痛的骨突部位要告知医生及时开窗减压。

19、要观察 石膏支具的松紧度，按摩石膏边缘，听取患者主诉。 可以嗅一下石膏内有无腐臭气味。观察石膏内出血的 方法，每次观察病人石膏时，如发现石膏表面有血迹 溢出，应圈画血迹的边际，可以观察到血迹如不断地 扩大，则为继续出血的象征，即刻报告医生，如大量 出血时血液可以从石膏边缘流出。要及时报告医生进 行处理。 6.骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察 预防静脉血栓栓塞症=深静脉血栓+肺栓塞。当骨科手术患者 （特别是静脉血栓栓塞症高危者）当在围手术期不明原因出现 以下表现时，应该警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生，应及时通 知医生进行检查。 如下肢不对称性肿胀；呼吸困难，呼吸频率 加速但患者能够平卧；患者发生胸

20、痛，咯血；低血压/休克或心 脏骤停；心悸，心动过速；晕厥。上述表现与原基础心肺等疾 病不相称。上述表现发生在较长制动后，患者下地活动时发生。 外伤和外科手术后深静脉血栓发生的危险率，可以随着手术不 同手术的变化而增加，如脊髓损伤，发生率是75%80%，以下 逐渐到发生率为25%20%。脊髓损伤、髋关节成形术、截肢手 术、膝关节骨折手术/成形术、下肢骨折，发生率是非常高的。 开放性前列腺切除术、普通腹部手术、外科手术、肾移植、非 心脏性胸科手术、神经外科手术、开放性半月板切除术都可以 发生。 6.骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察 骨科术后深静脉血栓和肺栓塞的观察与预防。机械性 预防的方法是使用弹

21、力袜，弹力袜使用安全、简便、 无创，它可与其他的预防方法联合使用，也可以单独 用于抗凝药物治疗禁忌的病人，弹力袜从踝部到复古 够压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。 机械预防方法还有间歇气压装置，也就是足底泵或小 腿泵。 深静脉血栓、肺栓塞还可以用药物预防的方法，抗凝 药物预防可使外科手术后肺栓塞的发生率下降至少 60%，而出血的发生风险仅增加5%。 7.饮食的指导 （1）全麻及硬膜外麻醉可在术后6小时，患者已清醒， 无明显的恶心、呕吐等不适症状，可开始进流质饮食， 然后慢慢过渡到半流质饮食或普食，臂丛麻醉可在术 后4小时进食。 （2）患者宜进含锌、含钙高的食物，以促进伤口愈 合及骨

22、痂的生长；如高蛋白、高糖、富含胶原、微量 元素（铜、锌、钙、铁）及含维生素丰富的食物，如 瘦肉、猪皮、肝、蛋黄、豆制品、胡萝卜、新鲜蔬菜 和水果等，以补充足够的营养，促进机体的康复。 8.术后并发症的预防和处理 （1）骨科手术切口均有不同程度的渗血。若出现大出血，切勿 惊慌失措，立即用手压迫出血部位以及达到止血目的，同时告 知医生给予进一步的处理。 （2）疼痛。麻醉作用消失后，患者可出现疼痛。一般术后24小 时内最为剧烈，23天以后慢慢的缓解，可以酌情给予适当适 量的止痛剂或止痛药。若疼痛呈持续性或减轻后又加重，需要 警惕切口感染。术后一般病人可以使用静脉止痛泵，神经阻滞 止痛泵或肌注止痛药。

23、 （3）尿潴留。术后68小时不能排尿时，主要是全麻或蛛网膜 下腔麻醉后排尿反射抑制。同时切口的疼痛引起膀胱和后尿道 括约肌反射性痉挛及患者不适应床上解小便等。可以帮助患者 采用听流水声、热敷并轻轻按摩膀胱区等办法诱导排尿，由于 体位不适合时，在病情许可的情况下可让病人坐起或站起排尿， 小儿则由家长抱起排尿。若仍不能排尿者可由医护人员进行导 尿。 8.术后并发症的预防和处理 （4）腹胀。腹胀一般为胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。 随着手术应激反应的消退，胃肠蠕动功能的恢复，肛门排气后， 症状可自行缓解；若术后数日仍未排气，而且伴有严重的腹胀， 肠鸣音消失，可能由腹腔内炎症或肠麻痹引起；若腹胀伴有阵 发性绞痛，而且肠鸣音亢进，警惕机械性肠梗阻的发生。 （5）卧床病人三大并发症：预防压疮。要加强晨晚间的护理， 保持皮肤清洁干燥，保证内衣裤及床单位的整洁无皱褶，对长 期卧床的患者要定时为患者翻身更换