循证病历实例

1、病例：病史：患者男性， 45岁，因“反复便血 2 月”入院。近两月前， 患者无明显诱因下出现反复出现便血 ,呈暗红色 ,量不多 ,无发热、无 恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛，大便次数增多，一天 2-3 次，大便成形，无大便变细。体格检查：体温：372C;脉搏：85次/分；呼吸：20次份；血压: 128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，心 肺（）。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（ -），肝脾肋下未触及， 未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（）。肛门指检： 未及直肠肿块，指套染血。入院后检查： B 超：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。电子肠 镜提示：距肛约 10厘

2、米一直肠肿块，占肠腔 1/3圈，取活检二处， 余结肠未见明显异常。活检病理：直肠中分化腺癌。诊断：直肠癌。构建背景问题P：直肠中分化腺癌男性患者I ：直肠癌根治术C: 腹腔镜手术0:术后并发症及癌症复发一提出临床问题患者直肠癌诊断明确， 治疗方式传统术式为： 直肠癌根治术 （Dixon ） 但随着腹腔镜技术的发展，以及其给病人带来创伤少， 恢复快的特点越 来越引起重视。提出：像患者的病情是否适合腹腔镜手术，与开腹手术 相比其根治性如何，是否安全？证据检索1. 证据来源：PUBME和 Cochrane 图书馆2. 检索词和检索策略：1. 检索词：直肠癌 rectal cancer OR rect

3、al carcinoma、开放手术open abdominoperineal resection OR open approach腹腔镜 laparoscopic (2) 检索词组合：rectal cancer OR rectal carcinoma AND open abdominoperine al resection OR open approachAND laparoscopic (3) 检索结果：A. PUBMED-Clinical Queries-FindSystematic Reviews:共 6 篇,其中 4 篇 Review,1 篇 META 分析。1: Kuhry E, S

4、chwenk WF, GaupsetR, RomildcolorectalU, Bonjer HJ. cancer resectionCochrane Database SystPMID: 18425886 PubMedRev. 2008- indexedAprfor16;(2):CD003432.MEDLINEReview.2: Kuhry E,LaparoscopicSaetnan E, Graeslie H, surgery for colorectalGaupset R.cancerTidsskr Nor Laegeforen.rwegian.PMID: 18026242 PubMed

5、2007 Nov 15;127(22):2946-9.- indexed for MEDLINEReview. NoLong-term results of laparoscopic3: Breukink S, Pierie J, Wiggers T.Laparoscopic versus open total mesorectal excision for recta l cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD005200. Review. PMID: 17054246 PubMed - indexed for MEDLIN

6、E4: Meyer C, Kanor MA, Critical analysis of l surgery based on the personal experienceRohr S, Reche F. the laparoscopic approachof 613 interventionsincolorectaReview. French.MEDLINEBull Acad Natl Med. 2003;187(3):507-19.PMID: 14556466 PubMed - indexed for 5: Bachoo P, Brazzelli M, Grant A.Surgery fo

7、r complete rectal prolapse in adults.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001758. Review. Update in: CochraneDatabase Syst Rev. 2008;(4):CD001758.PMID: 10796817 PubMed - indexed for MEDLINEB. Cochrane Library： 共13篇,其中 Reviews 2篇 , Clinical Trials 8AW篇Reviews :1、Long-term results of laparoscopic co

8、lorectal cancer resectionEsther Kuhry, Wolfgang Schwenk, Robin Gaupset, Ulla Romild, H. Jaap Bonj er, Year: 20082、Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer Stephanie Breukink, Jean-Pierre Pierie, Theo WiggersYear: 2006Clinical Trials 10 篇 :1、Laparoscopic-assisted versus op

9、en abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial.Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY, Leung WWYear: 20082、Patient factors influencing conversion from laparoscopically assisted to open s urgery for colorectal cancer.Thorpe H, Jayne DG, Guillou PJ, Quirke

10、 P, Copeland J, Brown JM, Medical R esearch Council Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In Color ectal Cancer Trial GroupYear: 20083、Clinical comparison of systemic stress responses between laparoscopic or op en anterior resection in rectal cancer patients with anal sphincter preservat

11、ionZhou B-J, Zhang G-J, Duan G-Q, Zhang Z-X, Yan Q-H, Song W-Q, Cai J-H Year: 20074、Lymph node clearance after total mesorectal excision for rectal cancer: laparo scopic versus open approach.Pechlivanides G, Gouvas N, Tsiaoussis J, Tzortzinis A, Tzardi M, Moutafidis M, Dervenis C, Xynos EYear: 20075

12、、Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3 -year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, Quirke P, Copeland J, Smith AM, Heath RM, Brown JM, UK MRC CLASICC Trial GroupYear: 20076、Laparoscopic versus open total mesorectal excision

13、 with anal sphincter preser vation for low rectal cancer.Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei WZ, Yu YY, Cheng Z, Li L, Shu Y, Wang TC Year: 20047、Laparoscopic vs open total mesorectal excision with anal sphincter preservati on for low rectal cancer.Zhou Z-G, Hu M, Li Y, Lei W-Z, Yu Y-Y, Cheng Z, Li L, Shu Y,Wa

14、ng T-CYear: 20048、The incidence of positive peritoneal cytology in colon cancer: a prospective ra ndomized blinded trial.Lucha PA, Ignacio R, Rowley D, Francis M Year: 2002三评价证据根据所要解决的临床问题：腹腔镜直肠癌手术效果如何，它的根治性、 安全性如何？在直肠癌手术治疗方面， 很多报告均比较了开腹手术与腹腔镜手术的疗 效，并发症及近期随访结果。 表明两者在肿瘤根治性及手术安全性上无显著性差 异，而且腹腔镜手术在术中出血，

15、 术后恢复时间等方面有更多的优势。 其中的文 献包括有 Clinical Trial, Meta-Analysis, Review等，证据级别分别在 I-II级之间有一项 META 分析 ,比较腹腔镜与开放手术作为治疗原发直肠癌患者 对于短期和长期的结果。方法 :检索从 1993 年和 2004 年的关于腹腔 镜和开放手术治疗直肠癌的所有研究。 亚组分析进行开腹切除手术病人 直肠。下面的终点是评价结果 : 手术结果 ,术后恢复 , 早期和晚期的不良 事件。结果:20 项研究和报告了 2071 例手术 ,其中 909 例（44%） 接受 腹腔镜与 1162 例 （56%） 接受开腹手术直肠癌。肠功能恢复时间 （WMD 加权平均差异 ,-1.52;95%CI95% 可信区间,-2.20 -1.01）,首次大便（WMD、-.72;95% 可信区间,-1.21 -.22） 、进食固体饮食 （WMD,-.92;95% 可信区 间,-1.35,-.50）, 住院时间 （WMD,-2.67;95% 可信区间,-3.81 -1.54） 腹腔镜手术都是显著降低。 在进腹切除直肠癌手术的 病人,伤口感染（似然比 0.15;95% 可信区间, .03, .73 ）和要求术后镇痛 （WMD,-.63;95% 可信区间 ,-1.22 、 -.04） 也被大大降低。两组之间在 肿瘤根方面没有显著性差异。结