机械通气患者监护

1、机械通护士需掌握相关知识呼吸生理呼吸力学呼吸衰竭气道管理呼吸机的维护机械通气模式机械通气参数呼吸机波形的分析机械通气患者监护呼吸机波形监护无创机械通气监护呼吸衰竭广义而言，呼吸衰竭是组织水平的气体交换障碍呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭狭义而言，呼吸衰竭是指肺通气和/或肺换气衰竭 处理处理病因支持治疗：氧疗、水电酸碱平衡、控制感染机械通气机械通气的开始 1952 年 Denmark脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相继死亡 麻醉科医生Ibsen被请去会诊，建议放弃负 压通气，而行气管插管/切开采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气 75名病人

2、手法通气 24小时内动员250名医学生用手捏气囊 260名护士参加床边护理消耗250筒氧气 27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下机械通气在ICU中的应用现状多中心描述性研究结果参考文献：Esteban A,Anzueto A,Alia l,etal.How is mechanical ventilation employed in the inten sive care unit? an in ternational utilization reviewJ.Am J Respir Crit Care Med ,2000,161:1450-1458.ICU中的机械通气前瞻性研究参加

3、国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉 圭和美国共计412个ICU 4152名患者 ICU的床位使用率为83% 1638名(39%)患者接受机械通气治疗66%13%机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭 ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重昏迷15%神经肌肉疾病5%人工气道气管插管经口气管插管96%经鼻气管插管4%气管切开75%24%1%面罩呼吸机模式应用比例医生的喜好VCV47%62%SIMV, PS orSIMV + PS46%36%SIMV6%8%PS15%4%SIMV + PS25%24%其他模式*7%2%包括压力控制通气(PCV),双水平气道正压通气(BiPAP),反比通气(IRV)

4、,气道压力释放通气 (APRV)和高频通气(HFV)脱离呼吸机的模式应用比例医生的喜好PSV36%22%SIMV5%7%SIMV + PS28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他模式9%机械通气患者的监护caring for patients on ventilation-Nursing best practice生命体征监测体温呼吸（人一机）血压 SPO2血气分析呼吸机报警气道管理基本护理撤机监护预防VAP提供营养支持焦虑护理适时气管切开预防误吸促进睡眠机械通气并发症机械通气监护的基本原则1确保有效性连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行机械通气监护的基本原则2安全性床旁监护报警系

5、统有效开启、呼吸机的监测界面床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置机械通气撤机护理吟低并发症发生的风险肺炎毛道创伤过早橄机毛管切开的必要性提示澈机可能的指标提示可撤机的指标呼吸浅快指数 RSBI （rapid shallow breathing index） Frequency（次/min） -tidal volume（L）ratio 105撤机困难参考文献蛊Yang kl,tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning mechanical ventilation. N Eng

6、lish 3 med 1991氧合指数(Oxygenation index) The PaO2-FiO2 ratio氧合状况肺部损伤严重程度多学科协作可以提當撤机的成功医生、护士、呼浹治疗师、营养岬护理助理、家属制定可行的撒机方秦减4少ICU住院肘问 ICU住院肘间平均3.6d机械通气肘问27d参考文献蛊Henneman E,et al.Effect of a collaborative weaning pain on patient outcome In the critical care setting.Critical care med 2001;29(2):297-303.机械通气撤机

7、护理-护士护士每天评估呼吸状况血流动力学的稳定情况并与医生及时沟通监测病人呼吸不耐受的征象呼吸不同步呼吸肌輔助呼吸呼吸窘迫撤机过程中的呼吸机疲劳 24小时内发生迅速恢复呼吸困难患者主诉数字表示：Oto 10 0（无呼吸困难）,10 （严重呼吸困难）有关撤机的生理指标 PEEP5-8cmH20 Fi02 WO. 4-0.5 pH 7. 25 or greater200 Oxygenation index greater than 150(generally, greater than 300 is considered normal) Frequencytidal volume ratio护士可

8、容易获得生理指标血流动力学稳定无急性心肌梗死、严重低 血压患者没有应用血管活性药 物或剂量很低呼吸能力评估测量最大吸气负压NIFnegative inspiratory force尽力呼出气体尽力吸气5-10秒钟 NIF-20cmH2O 提示撤机机械通气患者监护基本护理 生命体征体温血压呼吸气道管理评估（听诊、胸片）血气分析动脉血标本的采集血气分析结果的分析To 皿. MiMtion. towch button.机械通气患者监护- 呼吸机报警有效开启呼吸机常规监测界面报警系统的开启报警上下限的调节床旁护理（随时监护）机械通气患者监护-呼吸波形监护根据各种不同呼吸波形曲线特征来指导调节呼吸机的通

9、气参数如通气模式是否合适人机对抗、气道阻塞呼吸回路有无漏气呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效容量控制通气时气道峰压(Peak Pressure)、平台压(Plateau Pressure)与气道阻力(Rusissneu)、顺应性(Compliance)的关系为什么会有峰压与平台压之分通气阻力弹性阻力非弹性阻力气道阻力惯性阻力粘滞阻力F=P1 /R气道v 二 P2 /R弹性，c二平台压可以更好地反d内压Spont8丿A5v cmH2030-cmH2010II56压力支持通气SKJ PIATEAUPSV机械通气患者监护-VAP的防治ventilator-as

10、sociated pneumonia VAP的危害其发病率9%-70%,死亡率在20%-75%之间国内报道，VAP的发病率70%,病死率51.6% VAP还可延长病人住院时间和增加住院费用国外报道，发生VAP后每个病人的额外平均花费1982年是1255美元，1985年是2863美元，1999年是40000美元大多由口咽分泌物误吸导致危险因素包括：病情危重、免疫力低下人工气道的建立留置胃管长期机械通气不当体位不合理应用抗生素半卧位（bed可以减少口咽分泌物的误吸to a 45 angle )机械通气患者监护-VAP的防治 口腔冲洗 口腔擦拭参考文献:ventilator-associated p

11、neumonia正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次（推荐）Abidia RF. Oral Care in the Intensive Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.机械通气患者监护-VAP的防治ventilator-associated pneumonia气囊上滞留物的定时清除持续吸引手法清除适当的气囊压力防止污染的分泌物进入气道提高手部清洁的依从性为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人之间应用滤器是没有必要的简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的不建议

12、频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以更换，建议每周更换呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避 免冷凝水进入病人呼吸道内温湿交换器无需每天更换，可以使用到48小时，有时 可以延用到1周呼吸机雾化器的使用应用无菌雾化液体 不重复填充液体每次使用后或每天进行容器消毒用灭菌蒸憾水进行冲洗并晾干应用一次性容器应用病人单独的面罩、口含咀、连接管和药杯机械通气患者监护-焦虑护理需要呼吸机帮助呼吸、不能语言交流导致焦虑睡眠紊乱增加耗氧量导致呼吸急促、心动过速、高血压护士了解患者所需比较困难经验上应用抗焦虑药物最近的临床指导建议镇静的应用降低住院时间和机械通气时间对死亡率没有影

13、响病人花费较少持续静脉输注镇静剂（长期机械通气患者）每天停止镇静剂的输注，允许患者清醒护士首要观察有无临床影响低氧血症代谢功能紊乱颅内压增高药物不良反应护士的沟通交流计划评估每个患者所需沟通的方法写字板交流图片音乐疗法与工作小组人员和患者家属共同分享此方法有效进行信息传递机械通气患者监护-营养支持护理护士与医生、营养师共同建立营养目标定期评价营养状况常规下胃管防止腹胀并保持良好的胸阔膨胀腹胀：膈肌升高，限制性通气机械通气患者监护-营养支持护理 蛋白质-热量供给不足(Protein-energy malnutrition) 营养不足/过量营养 (Underfeeding and overfeed

14、ing)增加应急性溃疡的发生重症糖尿病，导致脂肪肝二氧化碳产生过多，增加呼吸功胃瘫(gastroparesis)胃功能性排空障碍由胃动力减弱引起的以胃排空障碍为主要征象的综合征减弱药物吸收导致胃潴留过多增加胃内容物的返流和误吸风险机械通气患者监护-营养支持护理其他一些营养状况指标白蛋白 尿的尿素氮（氮平衡2-4G/D）电解质监测胃内容物残留量肠内营养,Normal rates :100-150ml/hr胃内容物超过每小时泵入速度的两倍或超过200ml,护士经常 停止肠内营养泵入进行评估机械通气患者监护-预防误吸密切监测发生误吸的征象突然咳嗽和呼吸急促心率、呼吸频率加快听到罗音或痰鸣音经人工气道

15、可吸引出胃内容物病人可有发纟甘发热体位鼻胃肠管机械通气患者监护-保证患者睡眠扰乱睡眠（睡眠剥夺）增加氧耗二氧化碳产生误吸影响撤机护理干预措施减少噪音适当灯光照明疼痛评价和处理舒适的口腔护理和合适的体 位与病人沟通交流减少焦虑团队协作减少对患者夜间干扰无创机械通气患者监护患者的安全危险因素源自于面罩教会患方迅速摘面罩的方法面罩、合适 戴正头带松紧适度无创机械通气患者监护鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼一吸气时相与呼吸机高一低 压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流参考文献： By vicki A,Nancy J.caring for patients on mechainical ventilation AJN,may 2005 vol.1053NO.5. Gallimore D.Caring for patients after mechanical ventilation. Part 2: Nursing care to preve