心梗溶栓知情同意书_第1页
心梗溶栓知情同意书_第2页
心梗溶栓知情同意书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶 栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症:1引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：皮肤黏膜出血， 牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；消化道出血，大咯血，腹膜 后出血；出血引起的低血压状态或休克；脑出血及相关并发症导致死亡。2.过敏反应3. 溶栓失败。4. 出现再灌注心率失常。5.

2、 其他不可预知情况。建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：瑞替普酶 若无上述药物，可选择（次选）：尿激酶患者、家属意见:现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若 在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；签字日期：年 月 日 时 分医师签字：签字日期：年 月 日 时 分姓名性别年龄住院号STEMI溶栓适应症筛查结果1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作30分钟；是口 否口2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联，胸导联，或 新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；是口 否口3.）发病时

3、间w 12小时；是口 否口4.）年龄w 75岁；。是口 否口5.）不能在120分钟内完成PCI。是口 否口以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”， 请继续下列筛查；STEMI溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是口 否口02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性 卒中）；是口 否口03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如： 动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；是口 否口04.）近2个月内颅内或脊柱外科手术；是口 否口05.）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者；是口 否口06.）各种血

4、液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）；是口 否口07.）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；是口 否口08.）感染性心内膜炎；是口 否口09.）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍 180/110mmHg者是口 否口10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；是口 否口11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；是口 否口12.）妊娠女性；是口 否口13.）长时间或有创性复苏；是口 否口14.） 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；是口 否口15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。是口 否口若上述任一问题回答为“是”，贝條止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答 全部为

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论