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1、建筑工程现场安全文明施工措施费申报考评表建设单位施工单位项目名称项目负责人电话工程内容工程合同价开工日期序号考评项目建筑面积工程地点计划竣工期自评得分工程类别考评得分12345678脚手架安全网设施三宝四口、五临边防护措施 施工机械安全措施电气保护安全照明设施 消防安全措施现场环境美化现场生活卫生设施环境保护设施总分综合评价等级 项目负责人（签字）：企业安全科长（签字）：考评小组负责人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：（考评单位公章）年月日年月日年月日注：1、本表有施工单位自评考核，检查依据建筑工程现场安全文明施工措施考评标准表（附 本表之后），自评须达 70 分以上方可上报市质安站申请现

2、场考评。2、本表一式三份，项目部自留一份，考评单位存档一份，一份报造价管理单位测定费 率。附件建设单位施工单位现场安全文明施工措施费测定表 工程项目名称项目负责人电话工程内容工程合同价开工日期建筑面积工程地点计划竣工日期现 场 安 全 文 明 施 工 措 施 费 费 率工程类别考评时间考评单位重新考评时间考评得分重新考评得分现场考评情况及考 评 费 率（%）奖励费（%）总费率（%）工 程 造 价 管 理部 门 测 定 意 见平均得分考评前后安监部门对安全文明管理评价现场考评费率（%）年月日建筑工程现场安全文明施工措施费申报考评表 大丰市城建国有建设单位资产经营有限公项目名称润富花园小区 43#

3、楼司施工单位江苏西团建筑有 限公司项 目 负 责人吴友勤电程内容土建、安装建筑面积3400 工 程 类别三类工程合同价开工日期序号391.72 万元2012-03-06考评项目工程地点计划竣工期自评得分大丰市育红东路南侧2012-08-16考评得分12345678脚手架安全网设施 三宝四口、五临边防护措施施工机械安全措施电气保护安全照明设施 消防安全措施现场环境美化现场生活卫生设施 环境保护设施总分综合评价等级 项目负责人（签字）：企业安全科长（签字）：考评小组负责人（签字）：年月日总监理工程师（签字）：（考评单位公章）年月日年月日年月日注：1、本表有施工单位自评考核

4、，检查依据建筑工程现场安全文明施工措施考评标准表（附 本表之后），自评须达 70 分以上方可上报市质安站申请现场考评。2、本表一式三份，项目部自留一份，考评单位存档一份，一份报造价管理单位测定费 率。附件现场安全文明施工措施费测定表建设单位大丰市城建国有 资产经营有限公司工程项目名 称润富花园小区 43#楼施工单位江苏西团 建筑有限公司项目负责人吴友勤电程内容土建、安装建筑面积3400 工程类别三类工程合同价开工日期391.72 万元2012-03-06工程地点计划竣工日期大丰市育红东路南侧2012-08-16现 场 安 全 文 明 施 工 措 施 费 费 率考评时间考评单位重新考评时间考评得分重新考评得分现场考评情况及考 评 费 率（%）奖励

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