中医骨伤科病历

1、示例】XXX中医医院住院病历记录首页姓名：刘X出生地：XX X X性别：男常住地址：X市X区X镇X社X号年龄： 40岁单位：无民族：汉族入院日期： 2010年 08月14日 03时57分婚况：已婚病史采集时间： 2010年08月14日05时 00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人身份证号： 510523* 电话： 186830*发病节气：XX可靠程度：可靠入院记录主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12小时 现病史：患者自诉入院前 12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾 相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血， 无恶心呕吐、大小便异常等。在当地 120的

2、帮助下急送当地医院救治，经右膝 清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入 院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认 “高血压”、 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前 3年因“右跟骨骨折”曾在北 京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约 1包）。婚育史： （女性患者的月经史 ）：适龄结婚，育有 1 儿 1 女，爱人及子女均体 健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。xx 切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白

3、无华，目光明亮， 双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数， 无异常气味。左侧腋前线平第 8、9 肋处压痛（ +），全腹无压痛、肌紧张，无 反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑 数。xxT:37.0C P:82次/分 R:21 次/分发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作， 平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五 官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm,对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第 8、9 肋处压痛，无畸

4、形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹 无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击 痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反 射存在，病理征未引出。专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第 8、9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀 部放射痛。骨盆挤压分离试验（+）,右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM,右髋 肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝 前下方可见三条长约 4-

5、5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、 右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可 扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱 位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断：中医诊断： 1、骨折骨断筋伤，气滞血瘀 2、筋伤骨断筋伤，气滞血瘀西医诊断： 1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第 8、10肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组织挫裂伤住院医师：XXX主治医师：XX首次病程记录2010年

6、08月14日08时07分患者刘XX男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12小时于 2010年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特点 :1、患者为中年男性，有明确外伤 xx。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛 12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对 称，左侧腋前线平第 8、 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度 存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试 验（+）,右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固 定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑

7、及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7cm 的皮肤裂伤，伤口深至跟 腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功 能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院 DR 提示： 1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半 脱位。2）、左侧第& 10前肋骨折。3）、双肺及心影未见明显异常 X线征 象。诊断依据 :中医辨病辨证依据：患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则 气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局 部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿

8、胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折， 辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。西医诊断依据： 1、患者为中年男性，有明确外伤史。 2、以“车祸致右髋、 右膝、右踝伤痛 12+小时 ”为主要表现。 3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第 8、 9 肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显 叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约 3CM,右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右 膝前下方可见三条长约 4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约 7c

9、m 的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、 右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可 扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨 折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见明显异常 X线征象。鉴别诊断 :中医鉴别诊断：本病为祖国医学 “骨折、脱位 ”范畴，应与 “转子间骨折 ”鉴 别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部 可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆 分离试验（ +）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学

10、检查相可 鉴别。西医鉴别诊断：本病西医诊断为 “右股骨头粉碎性骨折伴脱位 ”，应与 “股骨 粗隆间骨折 ”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症 状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛 不明显，骨盆分离试验（ +）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影 像学检查相可鉴别。初步诊断 :中医诊断： 1、骨折2、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀xx 诊断： 1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折 3、左第 8、10 肋骨骨折 4、右膝关节损伤 5、全身多处软组 织挫裂伤诊疗计划：1、骨科护理常规一级护理。2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。4、xx 给予对症支持治疗。5、中