中医医院质控管理细则

1、中医医院质控管理细则（试行）一、各科建立科内科室质控管理制度，设立科室质控小组，确定 质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科医疗 质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控 检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。二、凡检查发现科室未成立或由于人员变动而未及时调整科室质控小 组，无质控管理规章制度或不按质控制度落实，则每次扣科室主任 100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科 室 300 元。三、各科室质控员每月应在 15 日以前把上个月的医疗质量评估表上 报质控科，迟交一天扣 10 元，逐日累计。报表数据必须填写准确，错填

2、、 缺项一处扣 10 元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施， 无分析或无具体整改措施扣科室 100 元。四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质 量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室 200 元。五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷 3 天必须修改完毕，凡超 时不修改则每份扣责任人 30元，继续延期不改则每超过 1天扣 10元直至 修改完备。六、各科自查中，转科病历发现缺陷，应在24 小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存 在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各 50 元（如病历所在科室已通知缺 陷科室，则不扣病

3、历所在科室款而双倍扣缺陷科室）。七、凡被质控科检查发现在科内自查中已发现病案缺陷，而责任人超 过 3 天又未修改则扣科主任 10 元，质控医生 10 元，责任人 30 元。八、临床各级医师须按中医、中西医结合病历书写规范要求及时完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、 及时准确。一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成； 首 次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术 记 录、术后记录要及时完成；入院头三天连续记录；术后三天连续记录;对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者,每两天至少记录一次，病情有变化随时记录，

4、病情稳定的病人病程 记录时 间间隔最长期限不能超过3天；住院时间37天者必须书写阶段小结。 违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大中型手术要有术前讨论，并签好手术同 意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记 录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手 术则每例扣手术室50元。手术记录必须及时完成，应由手术者书写， 要在术后 24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人 50元。十、合理检查、合理治疗、合理用药，对新开医嘱、停用医嘱、变更 治法及用药要求有

5、理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析， 各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣 5 元。 所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治 疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对 此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交 待清楚，并在病程记录中说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊 的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性 治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5 元。十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，属乙级病历：首页医疗 信息未填写。传染病

6、漏报。缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断 依据、鉴别诊断、诊疗计划。危重病历缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录。缺手术记录。死亡病历缺死亡前的抢救记录。缺出院记 录或死亡记录。缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属） 签名。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。拷贝行为导 致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严 重影响病案质量的）。（11）缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为 7589.9分均属乙级病历。十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。存在上述乙级病历重大缺陷超过三项者，或病

7、历评分低于 75分者 为丙级病历。出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人 100 元，扣科 主任 30元，一年内出现 3 份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能 上岗；出现丙级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责 任人 300元，扣科主任 50元；一年内出现 2 份丙级病历的医生则待岗培 训至考核及格方能上岗。三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延迟一天，扣科室 5元，累计到提交为止。凡出现丢失病历（含从病案室借病历引起的丢失）或重要

8、医疗文件（如手术同意书等）每 份扣科室或责任人 300元，由此而引起医疗纠纷的，由科室负责全部责任， 并承担因此造成的一切后果。五、提交给病案室的住院病历项目必须完整，凡病案室终末质量检 查 发现内容错漏，即由质控按终末质量规定扣款，并由病案室书写通知责 任 人到病案室修改，病案必须在接到修改通知 3 天内修改完毕，凡在 3 天 内 未完成者，每延迟 1天，每份病历扣科室 10 元，累计至修改完毕为止。六、首页填写必须齐全准确，对诊断不能随意简化或缩写，每错填 或 漏填一项扣责任人 10 元。病历内容刻意伪造者扣责任人 300元，造成 严 重后果的按执业医师法进行处理。七、凡各种检查单、报告单

9、回报后必须及时粘贴，不及时粘贴者每 次 扣科室 10元。在终末质量检查中发现缺漏化验单，按每张 10 元累计扣 科 室，并通知科室 3 天内补齐，否则每延期一天按每张扣 10元累计至补 齐 为止。八、终末质量检查中，凡转科病历出现乙级病历、丙级病历由造成 严 重缺陷的科室承担乙级、丙级病历责任，并按乙级、丙级病历扣款，其 它 相关科室因未认真执行质控制度未能及时发现缺陷而造成乙级、丙级病 历 出现，亦按乙级、丙级病历扣款。九、各种医疗单据必须填写准确，凡填写不合格者，每处扣款 5 元， 各种报告单内容填写必须正确，凡填写错误按每张扣 10 元（根据是临床 科 室责任或医技科室责任而分别扣款）。二十、门诊病历按规范书写，收入院病人要书写门诊病历。出院病人 要在门诊病历上书写出院记录。门诊病历书写不合格，按每份扣责任人 10 元。处方的质量管理根据处方点评实施细则执行。二十一、各级医师做好带教工作，凡手写处方、各种手工单，由实习 医师书写的，须有本院执业医师签名，违反者按每份扣 50 元。二十二、使用抗菌药物严格按广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合 理应用管理规范执行，使用三线抗菌药物，应请会诊（按医院抗菌药物 合理应用临床会诊制度执行），提倡按药敏用药。使用抗菌药物不记录者 扣 10 元，违规使用者扣款 30 元。二十