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文档简介
1、入院患者护理评估单一、一般资料年龄科别床号 住院号姓名性别职业文化程度婚姻状况:未婚 已婚离婚入院日期年月日时分入院方式:步行 扶入轮椅 平车入院诊断二、护理评估意 识:清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷 深昏迷 谵妄镇静 痴呆语言能力:正常沟通障碍 失语视 力:正常异常听力:正常 异常口腔黏膜:完整破损其他义齿:无有皮 肤:完好异常压疮高危 是否 Braden 评分(评分量表背面)总分:分排泄情况:小便:正常血尿蛋白尿失禁 尿潴留 保留尿管造口少尿多尿尿频 尿急 尿痛大便:正常失禁腹泻次/ 日 便秘 便血 人工肛门舒 适:疼痛:无有(部位)其它心理状态:稳定焦虑 紧张 恐惧 其它家属态度:关心不关心
2、 过于关心无人照顾自理能力:完全自理部分依赖完全依赖生活习惯:吸烟:否是饮酒:否 是饮食习惯:无特殊嗜好 有特殊嗜好 ( 喜食,忌食 )睡眠:正常 多梦 易醒;药物辅助睡眠:无 有既 往 史:高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其它 过 敏 史:无 有:药物 食物 其它 跌倒/ 坠床风险评估:跌倒/坠床高危 是 否 Morse 评分(评分量表背面)总分: 分 医疗费用:自费 城镇职工医保 城镇居民医保 农合 能支付 有困难 三、入院宣教宣教:主管医生 责任护士 科主任 护士长 病房环境 病房制度 陪伴、探视制度 健康指导其它:护士签名: 日期: 压疮危险性评估 Braden 评分
3、(请在适当的分值上打“”)感觉潮湿活动能力移动能力营养(摄入)摩擦剪切 力1 分 完全受限1 分 持久潮湿1 分 卧床不起1 分 完全受限1 分 严重不足1 分 已存在2 分 非常受限2 分 非常潮湿2分局限于轮椅2 分 严重受限2 分 摄入不足2 分有潜在危险3 分 轻度受限3 分 偶尔浸湿3 分 偶尔步行3 分 轻度受限3 分 摄入适当3 分 无4 分 没有改变4 分 很少浸湿4 分 经常步行4 分 不受限4 分 摄入良好注: 15 18 低危; 13 14 中危; 10 12分 高危; 9 分 极高;当 Braden12分时需上报。评分 18 分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记 录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 跌倒/ 坠床危险因素量化评估 Morse评分表(请在适当的分值上打“”)项目评估分值跌倒 / 坠床史有25无0超过一个医学诊断有15无0使用助行器家具30拐杖 / 手杖 / 步行器15无/ 卧床 /护士协助0静脉治疗有20无0步态缺失(残疾和功能障碍)20虚弱(双下肢乏力)10正常 /卧床/ 不能活动0认知状态正确认识自我能力,能量力而行0认知障碍,忘记能力有限15注:凡评估达到 10 分以上,必须进行动态评估和干预,填写动态评估及干
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