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文档简介

1、概括保险公司是如何进行风险控制的?以人身险中的健康险为例加以说明首先，一个贯穿整个保险过程的风险控制原则是最大诚信原则：包括承保前要求被保险人如 实反映自己的身体情况，职业情况。保险过程中如实报告风险事故，不得欺骗，隐瞒，夸大。承保前，1 在保单设计和条款制定阶段。必须使保险条款通俗化，标准化，设计规范，专业术语 统一，具有普适性，通俗易懂，能够被投保人和被保险人认同和接受，明确界定责任范围， 这样可以避免因为条款模棱两可而导致的理赔纠纷，从而降低因此而产生的民事纠纷风险。2 被保险人资格审核阶段，要秉承谨慎的原则。比如在健康保险中，要进行体检，并了 解被保险人的已有病史，若被保险人之前曾经投

2、过保，那么，可以考察被保险人的历史理赔 记录，从而防止被保险人的逆选择风险。综合考虑出险概率，厘定保费，使其能与所承担的 风险水平相符合。保险期间：1 观察期条款：投保第一年，要有半年至两年的观察期，以观察被保险人是否有隐瞒病 情，或自身状况的情况发生，在观察期内，保险公司可以免责。2 实行风险共担原则，是事故的损失有一部分由保险公司承担。免赔额条款，比例给付 条款，给付限额条款（将这些条款内容展开），这样，就可以避免，如损失全部由保险公司 赔付而造成的道德风险，比如被保险人不关注自身的健康等情况的发生。3 要求被保险人履行告知义务，若在保险期限内其身体情况，职业等发生变化，风险概 率有所改变

3、，要及时告知保险公司，以防信息不对称给保险公司带来的承保风险。出险后1 赔偿等待期：在发生符合保险合约的风险事件以后，有两到三个月的等待期，以便保 险公司对医疗费用支出和风险损失水平及风险事件的真实性进行调查。以防被保险人夸大病 情，夸大医疗费用支出给保险公司带来损失。2 损失补偿原则：虽然健康险属于人身保险，人身保险实行的是给付原则，但是健康险 中的医疗费用赔偿实行的损失补偿原则。损失补偿原则是按照实际损失，实际的医疗费用支 出来进行赔偿，被保险人不能获得额外的保险利益。从而规避了被保险人的道德风险。3 权益转让条款：由于医疗费用赔付的特殊性，保险人在支付了赔偿金后，获得了代位 追偿的权利，

4、可以向事故责任人追偿，降低了承保和赔偿的风险。4 惯合理费用条款：就是损失的赔偿是按照惯常的合理费用计算，以防止被保险人过度 医疗，造成过高的医疗费，也避免其夸大费用支出。保单期满，未出险：1 可续保条款：当健康保险合同期满时，保险人有权决定是否予以续保，仍然要重新审 核资格，在更新合同的同时，根据被保险人目前的情况，更新费率。2 若未出险，保险人可以适当降低下一年的保费，以鼓励保险人不出险，从而获得保费 优惠。减低保险人的承保风险，被保险人会更加关注和爱护风险标的。其他风险控制措施1 再保险：将承保的保险标的再向另一家保险公司投保，将承保的部分风险转移给其他保险人，从而起到分散风险的作用。而又双重保障。2 保险公司积极与医疗机构合作，通过管理式医疗，从而降低医疗费用，减少过度医疗 损失，减少承保赔偿的经济负担。

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