慢性阻塞性肺疾病与肺癌

1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义 COPD是一种可防可治的常见疾病，其特征为持续存在的气流 受限。气流受限呈进行性发展，伴气道和肺对有害颗粒或气体 所致慢性炎症反应增加。急性加重和伴随共存疾病（CO- morbidity）影响整体疾病的严重程度。 心血管疾病、骨质疏松、焦虑和忧郁、肺癌、感染、代谢综合 征、糖尿病等 （GOLD 2011修订版） COPD和共存疾病（CO-morbidity） COPD与其他疾病共存 发病机制重叠 对病情和进展相互影响 综合评估和治疗 按相关疾病诊治指南同时进行处理 COPD伴随肺癌 COPD患者肺癌发病增多（5-6倍） 轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而

2、肺功能正常者高3 倍； 重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高 10倍。 初诊肺癌患者，共存COPD（40%-80%），与气流受限密切相 关 COPD伴随肺癌预后差，肺癌为COPD常见死因 肺癌病死率 伴COPD 63% vs 不伴COPD 45% 肺癌5年生存率 伴COPD 38% vs 不伴COPD 54% COPD是肺癌发病独立危险因素 COPD伴随肺癌 COPD伴随肺癌 Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and lung c

3、ancer COPD-肺癌发病机制 COPD、肺癌发病危险因素和发病机制重叠 遗传因素（基因）与环境因素（慢性炎症反应）相互作用 COPD与肺癌共存共同致病因子、炎症细胞和介质高度融合 网络 COPD导致肺癌发生毒素损伤肺泡上皮、血管内皮细胞、异 常增生和修复，体细胞突变 COPD-肺癌发病异同 吸烟引发COPD和/或肺癌，或不发病 香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS） 局部抗氧化和代谢酶灭活多种潜在毒性物质，抑制ROS产生 NF-KB及炎症相关基因转活化影响COPD或肺癌发病 COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度， 血管丢失，组织修复不全 肺癌DNA损伤发展，基因

4、不稳定，同源细胞扩增，优势生长， 血管新生。 COPD-肺癌 UNIQUE BIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 共存疾病的意义（COPD-肺癌） 诊断 临床表现重叠，混淆（症状学，影像学） 全面检查和评估（相互影响） 治疗 治疗共存疾病（相关诊治指南） 共存疾病对治疗措施的影响 前瞻 高危人群低剂量胸部CT筛查 预防性药物的可行性 临床诊断与治疗流程 临床诊断与治疗流程（门诊拟诊肿癌患者） 高危因素 吸烟史（吸烟指数400支/年），高危职业接触史 年龄45岁，肺癌家族史（COP

5、D） 临床表现 早期无明显症状，刺激性干咳，痰中带血，胸痛，发热，气 促 肺癌侵及周围组织或转移症状 COPD与肺癌症状混淆，重叠（咳嗽，咯血，气促，肺炎） 临床诊断与治疗流程（影像学检查） 胸部X线检查，胸部CT检查（诊断，定位，引导穿刺活检） X线胸片及数字化胸片（CR,DR） 初诊基本检查方法 病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊 胸部CT检查 临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶 早期发现微小肺癌病灶 临床分期和计划治疗 临床诊断与治疗流程（细胞和组织病理学检查） 痰液脱落细胞学检查：简便，无创，提供细胞学诊断 纤维支气管镜检查 肉眼观察，灌洗液（BALF）检查，刷检，活检 超声内

6、窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA） 经胸壁肺内穿刺针吸活检（TTNA） 指征（常规方法不能确诊，肺周围病灶） 禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻 近肺门部血管区或肺大疱，气肿） 胸腔镜检查 指征（经内窥镜或肺穿刺未能确诊；需较多肺组织病理分型/基因 检测） 禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等） 其他：纵隔镜，胸腔穿刺，淋巴结活检 组织病理学和免疫组化检查 组织病理学 非小细胞癌（NSCLC）-鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌， 肉瘤样癌，类癌 小细胞癌（SCLC） 免疫组化学 肺鳞状细胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63） 肺腺癌（CK7,TFF-1） 肺神

7、经内分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn） 药物及预后相关检测 EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR, VEGFR,Topo2A,TS 肺癌相关标志物检测 癌胚抗原（CEA）腺癌，大细胞癌，鳞癌 灵敏度18-55%，特异性85-97% 神经持异性烯醇化酶（NSE）-小细胞肺癌 灵敏度55-90%，特异性85-97% 细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）肺鳞癌 灵敏度19-68%，特异性89-96% 鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌 术前功能评估 可以切除以手术为主的综合治疗 手术适应证 非小细胞肺癌（NSCLC） I、II期 部分IIIa期（T

8、3N1,M0） 部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2经新辅助治疗有效） 部分IV期（单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移） 小细胞肺癌（SCLC） T1-2，NO-1,MO 临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法确定诊断 术前QoL评分 高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐 受性差 肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关 FEV11.5L可施行肺叶切除；FEV12L可耐受一侧全肺切除； FEV11.5-1L术后风险渐增；FEV11L术后并发症风险大， FEV10.8L禁忌手术 MVV2 不宜化疗 0分-正常活动 1分-症状轻，生活自理，能从事轻体力活动

9、 2分-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间不超过50% 3分-肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生 活自理 4分-重病卧床不起 5分-死亡 白细胞3.0109/L, 中性粒细胞1.5109/L，血小板61010/L， 红细胞21012/L，血红蛋白2倍正常上限），严重并发症，感 染，出血倾向，不宜化疗。 药物治疗（化疗） 根治性化疗，姑息性化疗，新辅助化疗，辅助化疗，局部化疗 NSCLC NP（长春瑞宾，顺铂）方案 GP（吉西他滨，顺铂）方案 TC（紫杉醇，卡铂）方案 DP（多西紫杉醇，顺铂）方案 多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，顺铂）方案 SCLC E

10、P（足叶乙苷，顺铂）方案 CAV（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱）方案 VIP（足叶乙苷，异环磷酰胺，美斯钠，顺铂）方案 ICE（异环磷酰胺，美斯钠，卡铂，足叶乙苷）方案 IP（伊立替康，顺铂）方案 拓扑替康方案 药物治疗（NSCLC靶向治疗药物） EGFR靶点治疗 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK1s）吉非替尼 (gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva） 表皮生长因子受体单克隆抗体(Anti-EGFR Mono-Antibody）西妥昔单 抗(Cetuximab,Erbitux） 血管生成靶点治疗 抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）抗体

11、贝代单抗(Bevacizumab,Avastin） VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib） 内皮抑素（endostatin） 重组人血管内皮抑制素(rh-endostar） 多靶点联合治疗 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib） 凡德他尼(Vandetanib） 临床诊断治疗流程 个体化治疗（靶标检测） 吉非替尼，厄洛替尼 EGFR(Exon 18/19/20/21） 西妥昔单抗 K-ras,Braf,EGFR 贝伐单抗 VEGFR 预防 戒烟 防治COPD ICS降低局部炎症反应 早期发现 高危患者（吸烟，COPD

12、） 低剂量CT（LDCT）筛查 COPD伴随肺癌 Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and lung cancer COPD伴随肺癌 Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COPD）and lung cancer 共存疾病的意义（COPD-肺癌） 诊断 临床表现重叠，混淆（症状学，影像学） 全面检查和评估（相互影响） 治疗 治疗共存疾病（相关诊治指南） 共存疾病对治疗措施的影响 前瞻 高危人群低剂量胸部CT筛查 预防性药物的可行性 术前QoL评分 高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐 受性差 肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关 FEV11.5L可施行肺叶切除；FEV12L可耐受一侧全肺切除； FEV11.