慢性阻塞性肺炎COPD的治疗及药学监护

1、 2021-6-9 一、病史摘要一、病史摘要 二二、治疗经过、治疗经过 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 四、药学监护四、药学监护 五、练习题五、练习题 主要内容主要内容 2021-6-9 一、病史摘要一、病史摘要 于2012年6月3日来我院 就诊，予“美洛西林” 抗感染治疗4天，体温 无明显下降，今为进一 步治疗收住我院呼吸科 。 10余年前出现咳 嗽咳痰反复发作， 以秋冬季及气候 变化时好发，活 动耐量进行性下 降 近3年出 现活动后 气喘，平 素不用药 半月前出现畏寒、发热， 体温最高39.5，每日夜 间明显，伴咳嗽、咳黄 脓痰，活动后气急略加 重，在当地医院予抗感 染退热（不详）等治疗

2、， 症状无好转 基本信息基本信息 患者，女，患者，女，68岁，岁，65kg, 160cm。 主诉主诉 反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴发热半月余年，加重伴发热半月 现病史现病史 2021-6-9 一、病史摘要一、病史摘要 体体 格格 检检 查查 T 38，P 82bpm，R 16bpm，BP 123/77mmHg 神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中，神志清，精神尚可，呼吸平稳，气管居中， 胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称 右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音，右上中肺触觉语颤减弱，右上中肺叩诊呈浊音， 听诊右上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿听诊右

3、上肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰啰音音 血血 常常 规：规：WBC 12.5109/L，中性粒细胞，中性粒细胞87.9% 胸胸 部部CT：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。：右肺炎症伴间质性改变，肺气肿。 痰痰 培培 养：大肠埃希菌。养：大肠埃希菌。 血气分析：血气分析： PO2：65.30mmHg， SPO2:94.7% PCO2：33.80mmHg, 辅辅 助助 检检 查查 2021-6-9 一、病史摘要一、病史摘要 入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺病急性加重期慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染肺部感染 2021-6-9 二、治疗经过二、治疗经过 天数一般情况辅助检查处理 1夜间发热，体

4、温最高 38.4，予物理降温， 口服“双氯芬酸钠” 后热退 有黄脓痰，自感气短， 胃纳一般。 - 给予哌拉西林他唑巴坦 注射剂（4.5g q8h 静滴） ，阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。 2稍咳，有黄脓痰，稍感 气短 胃纳一般。 - 盐酸氨溴索注射液 （150mg 静滴 qd）， 异丙托溴铵吸入液 （500ug 雾化吸入 q12h） 2021-6-9 天数一般情况辅助检查处理 3体温较前下降， 今晨腋温37.2； 咳嗽减轻，无黄 脓痰，无胸闷气急 。 查体：两肺无 干湿罗音。 血常规：WBC 7.31109/L ，中性粒细胞72.2%， D二聚体1.59ug/ml 真菌D-葡聚糖10p

5、g/ml 血红细胞沉积率62mm/h 肝功能：白蛋白33g/L C反应蛋白74mg/L 糖类抗原CA199 5.34U/ml 癌胚抗原2.24ng/ml 烯醇化酶15.47ug/L。 停用异丙托溴铵吸入 液 4体温最高38； 仍有咳嗽、咳黄 脓痰，痰不易咳出 ，胸闷气急症状减 轻； 胃纳睡眠可，大 小便正常； 查体：右上肺呼 吸音低，未闻及明 显啰音。 复查胸部CT显示右肺炎症 较前进展。 痰涂片示查见铜绿假单胞菌 ，未查见真菌。 给予亚胺培南西司他 丁注射剂（1g q8h 静 滴），甲泼尼龙琥珀 酸钠注射剂（20mg qd 静滴），法莫替丁注 射液（20mg qd静滴） ，停用哌拉西林-他唑

6、 巴坦、阿奇霉素注射 剂、盐酸氨溴索。 2021-6-9 二、治疗经过二、治疗经过 天数一般情况辅助检查处理 6咳黄色脓痰，无胸 闷气急 右上肺呼吸音低， 未闻及明显啰音 体温较前下降 胃纳可，有轻度腹 泻，小便正常 - 胸腺肽注射剂 （10mg qd） 酪酸梭菌活菌片 （40mg q8h） 10咳嗽好转，黄脓痰 渐少， 体温基本正常 无胸闷气急 胃纳睡眠可 查体：右上肺呼吸 音稍低，无啰音。 痰涂片未查见细菌 ，查见孢子，查见 草绿色链球菌、白 色念珠菌、非致病 性奈瑟菌，未生长 流感嗜血杆菌。 甲泼尼龙琥珀酸钠注 射剂改为甲泼尼龙片 （12mg qd口服）， 余治疗不变。 2021-6-9

7、 二、治疗经过二、治疗经过 天数一般情况辅助检查处理 12咳嗽减轻，痰较前 转白 无发热 无胸闷气急 查体：右肺呼吸音 低，未闻及明显啰音 血培养未见异常 痰培养见白色念珠 菌。 给予氟康唑胶囊 150mg，q12h 口服， 甲泼尼龙片8mg，qd 口服，法莫替丁注射 液改为法莫替丁胶囊 20mg ，qd口服，将 胸腺肽改为胸腺五肽 10mg 皮下注射。 14咳嗽减轻，偶有少 许黄痰 体温正常 无胸闷气急 查体:右肺呼吸音低 血常规：WBC 5.45109/L，中性 粒细胞57% 。 胸部CT：右肺炎 症较前相仿 予以出院 2021-6-9 COPD即慢性阻塞性肺疾病（即慢性阻塞性肺疾病（ch

8、ronic obstructive pulmonary disease） Text in here COPD是一种具有气流受限特征的可是一种具有气流受限特征的可 以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全 可逆、呈进行性发展。可逆、呈进行性发展。 定义定义 不十分清楚不十分清楚，认为与肺部对有害，认为与肺部对有害 气体或有害颗粒的气体或有害颗粒的异常炎症反应异常炎症反应有关有关 病因病因 气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要最重要 的病理生理改变的病理生理改变 简称简称 病理病理 生理生理 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 2021-6-9 三、

9、治疗方案分析三、治疗方案分析 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 指指COPD疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短 和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性， 可伴发热等炎症明显加重的表现可伴发热等炎症明显加重的表现。 COPD急性加重由多种原因所致，急性加重由多种原因所致，最常见最常见的有气的有气 管、支气管管、支气管感染感染，主要为病毒、细菌感染。

10、部分病例急，主要为病毒、细菌感染。部分病例急 性加重的原因难以确定。性加重的原因难以确定。 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（慢性阻塞性肺疾病诊治指南（20132013年修订版）年修订版） 2021-6-9 呼吸困难加重、痰量增加 和脓性痰是3个必要症状 脓性痰在内的2个必要症状 需要有创或无创机械通气治疗 推荐抗菌药物 1抗感染治疗抗感染治疗 治疗的指征 2021-6-9 抗菌药物种类抗菌药物种类 COPD加重期加重期 严重程度严重程度 相应的病原菌分层相应的病原菌分层 结合当地结合当地 耐药菌流行情况耐药菌流行情况 有无铜绿假单有无铜绿假单 胞菌感染危险因素胞菌感染危险因素 1抗感染治疗抗感染治疗

11、 疗程一般为疗程一般为5-10天。天。 对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。对初始治疗方案反应欠佳，及时根据细菌培养及药敏实验结果调整。 2021-6-9 1抗感染治疗抗感染治疗 治疗治疗5天后，体天后，体 温最高温最高38， 仍有咳嗽、咳仍有咳嗽、咳 黄脓痰，痰涂黄脓痰，痰涂 片示查见铜绿片示查见铜绿 假单胞菌，胸假单胞菌，胸 部部CT示右肺炎示右肺炎 症较前进展症较前进展 入院时，入院时，WBCWBC、 NEU%NEU%均高于正均高于正 常值，体温偏常值，体温偏 高，首先考虑高，首先考虑 为耐药为耐药G-G-杆菌杆菌 感染，以肠杆感染，以肠杆 菌科细菌可能菌科细菌可

12、能 性大性大 患者目前免疫患者目前免疫 功能较差，为功能较差，为 避免感染继续避免感染继续 加重加重 氟康唑氟康唑 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦他唑巴坦 + +阿奇霉素阿奇霉素 亚胺培南亚胺培南 西司他丁西司他丁 2021-6-9 2解痉平喘解痉平喘 支气管舒张剂支气管舒张剂-控制控制COPDCOPD症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施 p可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。可松弛支气管平滑肌，扩张支气管和缓解气流受限。 p短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻 症状，症状， 增加运动耐力。增加运动耐力。 p与口服剂相比，吸入剂

13、不良反应小，因此多首选吸入治疗。与口服剂相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。 该患者入院第该患者入院第2 2日，咳嗽、喘息明显日，咳嗽、喘息明显 p按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液按需临时给予抗胆碱药异丙托溴铵吸入液500ug 500ug 雾化吸入雾化吸入 q12hq12h。 p异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用异丙托溴铵持续时间长，不良反应少，定量吸入时开始作用 时间比短效时间比短效22受体激动剂慢，主要作用于中央气道。受体激动剂慢，主要作用于中央气道。 2021-6-9 3抗炎治疗抗炎治疗 该患者在甲泼尼龙注射剂20mg /d 治疗第6 天改为甲泼尼龙片12m

14、g qd，治疗第8天改 为甲泼尼龙片8mg/d， 口服直至出院。 pAECOPD患者全身使用激素和抗菌药物可 促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功 能 和动脉血气。 p采用高剂量激素治疗或延长给药时间不能 增加疗效，反而会增加不良反应。 2021-6-9 4预防消化道损伤预防消化道损伤 大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损 害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减害，应给予预防性应用胃黏膜保护剂，以减 少消化道溃疡、出血的风险。少消化道溃疡、出血的风险。 法莫替丁注射液法莫替丁注射液（20mg qd静滴）静滴） 2021-6-9 5.止咳祛痰止咳祛痰 盐酸

15、氨溴索 pCOPD患者气道内产生的大量黏液分泌物，可 导致继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药 有利于气道引流通畅，改善通气。 p患者入院时咳黄脓痰，为促进痰液排出，予祛 痰，治疗4天后痰量减少，给予停药。 2021-6-9 四、药学监护四、药学监护 1药物不良反应监测药物不良反应监测 过敏反应 哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应 p用前应做皮肤过敏试验，阳性者禁用。 p在用药过程中，应密切观察患者症状变化， 警惕迟发型过敏反应的发生。 2021-6-9 2电解质监测电解质监测 甲泼尼龙甲泼尼龙 加速钾排加速钾排 出出 呋塞米呋塞米 影响体内影响体内 电解质水平电解质水平 沙美特罗替卡沙美特罗替卡

16、 松干粉吸入剂松干粉吸入剂 （出院带药）（出院带药） 可能发生低可能发生低 血钾血钾 应密切监测电解质应密切监测电解质 2021-6-9 糖皮质激素不良反应及应对策略糖皮质激素不良反应及应对策略 长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功 能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良 反应反应 不良不良 反应反应 应对应对 策略策略 p尽量使用最小有效剂量。尽量使用最小有效剂量。 p达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维 持治疗。持治疗。 3预防糖皮质激素的不良反应预防糖皮质激素的不良反应 20

17、21-6-9 4神经毒性神经毒性 亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠 p易透过血易透过血-脑脊液屏障，与神经递质脑脊液屏障，与神经递质-氨基氨基 丁酸竞争受体的结合，提高中枢神经系统丁酸竞争受体的结合，提高中枢神经系统 兴奋性而导致癫痫发作。兴奋性而导致癫痫发作。 p尤其是每日用量超过尤其是每日用量超过2g，以及有抽搐病史，以及有抽搐病史 或有肾功能减退的患者用药后，更易出现或有肾功能减退的患者用药后，更易出现 中枢神经系统不良反应。中枢神经系统不良反应。 2021-6-9 5二重感染二重感染 p长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感长期使用广谱抗菌药和激素易激发真菌感 染，染， p应密切观察

18、真菌感染的临床征象并采用防应密切观察真菌感染的临床征象并采用防 治真菌感染措施。治真菌感染措施。 2021-6-9 五、练习题五、练习题 1. 预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治 疗，最简便的方法是观察痰的颜色。痰色 发生下列哪项变化提示气道内细菌负荷增 加，需要抗菌药物治疗 A A. 黄色或绿色（脓性） B. 白色泡沫状 C. 铁锈色 D. 红色 2021-6-9 2. 我国修订版COPD诊治指南中推荐住院治疗的 AECOPD患者及基础FEV150%预计值的院外治 疗COPD加重期患者应该采取下列哪项治疗方案B A. 应用糖皮质激素的基础上应用抗菌药 B. 应用支气管舒张剂的基础上应用糖

19、皮质激素 C. 应用糖皮质激素的基础上应用止咳祛痰药 D. 应用支气管舒张剂的基础上应用抗菌药 2021-6-9 3. 下列哪项药物属对-内酰胺酶稳定，对 细菌细胞膜穿透力较强的内酰胺酶抑制剂 。C A. 亚安培南 B. 西司他丁 C. 哌拉西林他唑巴坦 D. 氨曲南 2021-6-9 4. 下列哪项说法不正确D A.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张 支气管、缓解气流受限 B.支气管舒张剂是控制COPD症状的主要治 疗措施 C.长期规则应用支气管舒张剂可预防和减轻症状 ，增加运动耐力 D.与口服剂相比，支气管舒张剂吸入剂吸收不规 则，因此多首选口服剂治疗。 2021-6-9 5. GOLD

20、和我国修订版COPD诊治指南中均推荐 下列哪种患者应在应用支气管舒张剂的基础上全 身应用糖皮质激素。A A. 基础FEV150%预计值的院外治疗COPD加重期患者 B. 基础FEV160%预计值的院外治疗COPD加重期患者 C. 基础FEV140%预计值的院外治疗COPD加重期患者 D. 基础FEV170%预计值的院外治疗COPD加重期患者 2021-6-9 6. 下列哪种患者使用亚胺培南西司他丁钠 后，更易出现中枢神经系统不良反应C A. 肝功能不全者 B. 有过敏史者 C. 肾功能减退者 D. 和糖皮质激素同时应用时 2021-6-9 7. 长期应用糖皮质激素的不良反应不包括 下列哪项：B

21、 A. 肾上腺皮质功能不全 B. 心脏毒性 C. 电解质紊乱 D. 骨质疏松 2021-6-9 8. 亚胺培南西司他丁钠导致癫痫发作的机 理不包括下列哪项D。 A. 易透过血-脑脊液屏障 B. 与神经递质-氨基丁酸竞争受体的结合 C. 提高中枢神经系统兴奋性 D. 增加中枢兴奋性递质的产生 2021-6-9 9. 对COPD患者应用支气管舒张剂的指导 错误的是C A. 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主 要治疗措施 B. 长期规律使用可预防和减轻症状，减少 急性加重频率 C. 为减少不良反应，一般不规律使用，仅 在急性发作时使用 D. 吸入用药是COPD重要的治疗方式 2021-6-9 10

22、. 下列哪项吸入给药方法是正确的 A A. 上药用力呼气尽可能深吸气移开准纳器 屏气1015 s缓慢吐气复位漱口 B.用力呼气尽可能深吸气上药移开准纳器 屏气1015 s缓慢吐气复位漱口 C. 上药尽可能深吸气移开准纳器屏气10 15 s缓慢吐气复位漱口 D. 上药用力呼气尽可能深吸气移开准纳器 缓慢吐气复位漱口 2021-6-9 多选题 1. COPD患者应用抗菌药物种类可根据下 列哪些因素进行选择 ABCE A. COPD加重期严重程度 B. 相应的病原菌分层 C. 结合当地耐药菌流行情况 D. 有无意识障碍 E有无铜绿假单胞菌感染危险因素 2021-6-9 2. 为了提高患者依从性，提高

23、药物疗效及 减少药品不良反应，对COPD患者的用药指 导应包括下列哪些内容 ABCD A. 吸入用药指导 B. 加强药品不良反应预防措施 C. 用药注意事项 D. 留痰教育 E. 及早应用抗菌药 2021-6-9 3. 根据指南，COPD急性加重期患者常见 致病菌包括下列哪些ABCDE。 A. 肺炎链球菌 B. 铜绿假单胞菌 C. 流感嗜血杆菌 D. 肠杆菌科细菌 E耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 2021-6-9 4. 应用氟康唑胶囊对治疗下列哪些感染有 效。 BCD A. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 B. 口咽部念珠菌感染 C. 食管念珠菌感染 D. 播散性念珠菌感染 E地衣芽孢杆菌 2021-6

24、-9 5. 对COPD患者的药学监护应包括下列哪 些内容ABCDE A. 药物不良反应监测 B. 电解质监测 C. 预防糖皮质激素的不良反应 D. 神经毒性 E二重感染 2021-6-9 判断题 1. 预测AECOPD患者是否需要抗菌药物治疗，最简便的 方法是观察痰的颜色。 2. 抗炎治疗糖皮质激素在COPD加重期中的疗效目前尚 不确定。 3. COPD患者可采用高剂量激素治疗或延长给药时间来 提高疗效。 4. 对于大剂量应用糖皮质激素时，为预防胃黏膜损害， 应预防性应用法莫替丁20mg，以减少消化道溃疡、出血 的风险。 5. 哌拉西林他唑巴坦易出现过敏反应，用前应做皮肤过 敏试验，阳性者禁用

25、。同时在用药过程中，应密切观察患 者症状变化，警惕迟发型过敏反应的发生。 2021-6-9 6. 沙美特罗替卡松干粉吸入剂有可能发生高血钾 。 7. 如COPD患者对初始治疗方案反应欠佳，应及 时根据经验调整抗菌药物。 8. 标准桃金娘油软胶囊宜在餐后或清晨服用。 9. 吸入吸入剂后反复漱口，漱液吐出，不要咽下 ，避免发生声音嘶哑及口腔念珠菌感染。 10. 沙美特罗替卡松干粉吸入剂一天只能吸入1次 ，每次2吸，不能多吸。 2021-6-9 11. 应用沙美特罗特罗替卡松吸入剂前需询问患 者是否对乳糖过敏。 12. 亚胺培南西司他丁钠不易透过血-脑脊液屏障 。 13. 长期应用糖皮质激素不良反应

26、较多，故尽量 使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量 ，改为口服维持治疗。 14. COPD患者入院时，WBC、NEU%均高于正 常值，体温偏高，首先考虑为耐药G-杆菌感染。 15. 利尿药呋塞米可引起低血钾及耳毒性。 2021-6-9 一、病史摘要一、病史摘要 入院诊断入院诊断 1.慢性阻塞性肺病急性加重期慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺部感染肺部感染 2021-6-9 二、治疗经过二、治疗经过 天数一般情况辅助检查处理 1夜间发热，体温最高 38.4，予物理降温， 口服“双氯芬酸钠” 后热退 有黄脓痰，自感气短， 胃纳一般。 - 给予哌拉西林他唑巴坦 注射剂（4.5g q8h 静滴）

27、，阿奇霉素注射剂（0.5g qd静滴）。 2稍咳，有黄脓痰，稍感 气短 胃纳一般。 - 盐酸氨溴索注射液 （150mg 静滴 qd）， 异丙托溴铵吸入液 （500ug 雾化吸入 q12h） 2021-6-9 二、治疗经过二、治疗经过 天数一般情况辅助检查处理 6咳黄色脓痰，无胸 闷气急 右上肺呼吸音低， 未闻及明显啰音 体温较前下降 胃纳可，有轻度腹 泻，小便正常 - 胸腺肽注射剂 （10mg qd） 酪酸梭菌活菌片 （40mg q8h） 10咳嗽好转，黄脓痰 渐少， 体温基本正常 无胸闷气急 胃纳睡眠可 查体：右上肺呼吸 音稍低，无啰音。 痰涂片未查见细菌 ，查见孢子，查见 草绿色链球菌、白 色念珠菌、非致病 性奈瑟菌，未生长 流感嗜血杆菌。 甲泼尼龙琥珀酸钠注 射剂改为甲泼尼龙片 （12mg qd口服）， 余治疗不变。 2021-6-9 三、治疗方案分析三、治疗方案分析 AECOPD：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease) 指指COPD疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短 和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或