慢性阻塞性肺疾病讲议

1、讲授目的和要求 n掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及 防治措施 n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及 病理变化特征 l具有气流阻塞特征 l气流阻塞呈进行性发展 l部分有可逆性 l可能伴有气道高反应 COPDCOPD定义定义 COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系 慢性支气管炎慢性支气管炎 l概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性 炎症 l特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 l患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15% l危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病 病因和发病机制病因和发病机制 l尚未完全明确 l外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、 空气污染、职业粉

2、尘和化学物质等 l内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物 神经功能紊乱等 病病 理理 吸烟者肺吸烟者肺 正常人肺正常人肺 临床表现临床表现 l症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现 l体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音， 并发肺气肿时有相应体征 实验室和其他检查实验室和其他检查 l胸部影像学检查：诊断手段 l肺功能检查：早期正常。有小气道阻 塞时可有最大呼气流量容积曲线在 75%肺容量时呼气流速下降。严重时 有阻塞性通气功能障碍 l血常规检查：有感染或过敏时有意义 l痰检查：细菌培养有助于指导治疗 诊

3、断标准诊断标准 l典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考 虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、 尘肺、支扩等） l病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表 现也可诊断 l分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘） 支气管腔 不完全性 阻塞 吸气时管腔 相对扩张， 气体易入 呼气时阻塞 加重，气体 难出 终末气道 压力升高 扩张 慢性支气管炎 阻塞 性 肺气 肿 参与因素参与因素 l肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 l支气管软骨破坏，支架作用丧失 l慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加 l其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏 Cigarette s

4、moke Alveolar macrophage Neutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction (Emphysema) Mucus hypersecretion (Chronic bronchitis) PROTEASE INHIBITORS Neutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastase Cathepsins Matrix metalloproteinases Cytokines (IL-8) Mediators (LTB4)4 ) )

5、 ? CD8+ lymphocyte - MCP-1 Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others. PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD 1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs 病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少 病理分类病理分类 In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the ac

6、inus more or less uniformly. In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved. n是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全 可逆，呈进行性发展 n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不 完全可逆可诊断为COPD n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属 于COPD n单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘 气流受限可逆不是COPD 慢性阻塞性肺疾病(COPD)

7、病理生理病理生理 l早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道 功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能 检查正常 l进一步发展 l通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 l通气/血流比例失调 l弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比 例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭 临床表现临床表现 l症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 l体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减 弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气 时间延长等 实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能检查 主要检查，用于诊断

8、、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占 预计值% 80%，表示不完全可逆 其它还有RV、TLC和RV/TLC l影像学检查 l心电图检查：低电压，但无诊断意义 l血气分析：判断呼吸衰竭 l血常规和痰检查 肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长 诊断标准诊断标准 依据： 1、吸烟等高危因素 2、慢支+逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常 程度分级程度分级 30% 30%50% 50%80% 80% 正常正常 FEV1占预计值占预计值 % 70%

9、 70% 70% 70% 正常正常 FEV1/FVC 有有 有有 有有 有有 有有 病史及表现病史及表现 IV级（极重度）级（极重度） III级（重度）级（重度） II级（中度）级（中度） I级（轻度）级（轻度） 0级（高危）级（高危） 分级分级 病程分期病程分期 l急性加重期 l稳定期 并发症并发症 l自发性气胸：有时不易诊断 l慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因 l慢性肺心病 鉴别诊断鉴别诊断 l支气管哮喘：可逆 l支气管扩张症：轻症易混淆 l肺结核：影像学与痰菌检查 l肺癌：痰中带血时 l其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿 治治 疗疗 l诱因：如感染或气胸 l舒张支气管：2受体激动

10、剂、抗胆碱类药、茶碱 类 l控制性吸氧 l糖皮质激素 急性加重期 l高危因素：脱离 l舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱 类 l祛痰药 l长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生 稳定期 预预 后后 l肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关 lFEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限 为5年，700ml生存年限为2年 毛细血管受压数 量减少和管壁炎 使阻力增加 缺氧和CO2潴留 使血管痉挛 血容量和粘度使 血流阻力增加 肺动脉阻 力增加， 肺动脉压 力增加 右心负荷 增加，右 室肥厚 右 室 衰 竭 l具有气流阻塞特征 l气流阻塞呈进行性发展 l部分有可逆性 l

11、可能伴有气道高反应 COPDCOPD定义定义 n是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全 可逆，呈进行性发展 n慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不 完全可逆可诊断为COPD n一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病 如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属 于COPD n单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘 气流受限可逆不是COPD 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 临床表现临床表现 l症状： 1、痰、咳或/和喘 2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 l体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减 弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气 时间延长等 实验室和其他检查实验室和其他检查 肺功能检查 主要检查，用于诊断、程度、预后等判断 FEV1/FVC：评价气流受限指标 FEV1占预计值%：评价严重程度 吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV