高血压管理的变迁与思考

1、LIFE 15周年周年，高血压管理变迁，高血压管理变迁与与思考思考 1编辑ppt 高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危 险因素险因素 回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历 了很大的变迁了很大的变迁 LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推 动指南进展做出了巨大的贡献动指南进展做出了巨大的贡献 主要内容主要内容 2编辑ppt 中国心血管病报告2015指出 2014年年CVD死亡率：农村为死亡率：农村为295.63/10万，城市为万，城市为 261.99/10

2、万万 1. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志2016;31(6):521-528. 心血管病死亡率已经连续多年成为心血管病死亡率已经连续多年成为 我国首位的死亡原因我国首位的死亡原因 3编辑ppt 667.9 205.4 108.5 789.4 168.2 74.9 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 患病率发病率死亡率 （/10万人） 1985年 2013年 364.5 172.2 116.8 929.9 226.6 131.8 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 患病率发病率死亡率 （/10万人） 198

3、5年 2013年 农村农村城市城市 2. Wang W, et al. Circulation. 2017 Jan 4. pii: CIRCULATIONAHA.116.025250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250. Epub ahead of print 2013年对比年对比1985年，年， 中国卒中患病率明显增加中国卒中患病率明显增加 4编辑ppt 研究研究中国中国 高血压的人群归因危险度高血压的人群归因危险度百分比：百分比： 脑卒中：脑卒中：54% 冠心病：冠心病：47% 我国我国高血压患者人数众多：高血压患者人数众多：2.7亿亿 高血压高

4、血压是我国人群发生是我国人群发生心脑血管心脑血管病事件的病事件的 首要首要危险危险因素因素 心脑血管病防治心脑血管病防治, 从高血压管理开始从高血压管理开始 3. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 1. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志2016;31(6):521-528. 5编辑ppt Lancet 1975年2015年全球血压变化趋势报告显示： 在高收入的西方和亚太地区国家，血压呈大幅下降；与之在高收入的西方和亚太地区国家，血压呈大幅下降；与之 相反，在亚洲东部和东南亚等地区，血压仍持续增加相反，在亚洲东部和东南亚等地区，血

5、压仍持续增加 4. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet. 2017;389(10064):37-55. 东南亚地区的平均血压仍持续升高东南亚地区的平均血压仍持续升高 6编辑ppt 5.1% 7.7% 13.6% 18.8% 25.2% 27.8% 0% 10% 20% 30% 1958年1979年1991年2002年2012年2014年 高血压患病率 5. 高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616; 6. 国家卫计委疾病预防控制局，中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)，人民卫生出版社

6、; 7. Li Y, et al. Lancet. 2017;389(10064):37-55. 中国高血压的发病率居高不下中国高血压的发病率居高不下 7编辑ppt 2.8% 12.1% 26.3% 6.1% 24.7% 30.2% 9.7% 26.4% 31.9% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% 控制率治疗率知晓率 1991年2002年2014年 6. 国家卫计委疾病预防控制局，中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)，人民卫生出版社 高血压的知晓率、治疗率和控制率高血压的知晓率、治疗率和控

7、制率 虽有所增长，但仍然很低虽有所增长，但仍然很低 8编辑ppt 高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危 险因素险因素 回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历 了很大的变迁了很大的变迁 LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推 动指南进展做出了巨大的贡献动指南进展做出了巨大的贡献 主要内容主要内容 9编辑ppt The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hopeless tas

8、k in the present state of knowledge, and in fact for aught we know . the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it. 高血压可能是一种重要的高血压可能是一种重要的代偿机制代偿机制，我们不应该干预它，我们不应该干预它 Paul Dudley White, 1937年年 Paul Dudley Wh

9、ite (1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，创始人之一， 预激综合征的最早发现者之一，世界最早的预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专著的作者专著的作者 回顾历史：高血压从无需治疗时代穿越回顾历史：高血压从无需治疗时代穿越 10编辑ppt 1945年总统的医生宣称： 罗斯福总统健康状况很好！ 1945年4月12日，罗斯福总 统死於脑溢血 诺曼底登陆诺曼底登陆再次连任再次连任雅尔塔会雅尔塔会 议议 罗斯福总统最后一个任期时的文件详细记载了他的健康状况： 8. Messerli, F. H. N Engl J Med 1995 “F

10、ranklin D. Roosevelts health was excellent”！？！？ 11编辑ppt 原发性良性高血压 (Benign essential hypertension) 老幼有别：老年人的正常血压本身就应高于年轻人，因此 “正常”血压是100 mmHg + 年龄 男女有别：Women tolerated Blood pressure well 舒缩有别：舒张压更重要 9. Dis Chest 1969;56:43-52 直到上世纪中期，直到上世纪中期， 才澄清了高血压认识的一些常见误区才澄清了高血压认识的一些常见误区 12编辑ppt 1900年 第一种化学物质硫氰酸钠用

11、于治疗高血压 1923年 首次实行交感神经切除术治疗高血压 1957年 第一种有效的口服利尿剂氯噻嗪问世 1960s 受体阻滞剂问世 1968年 第一代钙离子拮抗剂问世 1980s 新型长效CCB、ACEI问世 1990s ARB问世 不治疗不治疗 序贯治疗序贯治疗 阶梯治疗阶梯治疗 联合治疗联合治疗 优化联合治疗优化联合治疗 ABC AA+BA+B+C 更多获益更多获益 更优获益更优获益 10. Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; 11. Journal of Hypertension 2007, 25:11051

12、187; 12. Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988; Ann Intern Med 1970;72:579-591; 不断丰富的治疗手段不断丰富的治疗手段 推进高血压治疗策略的演变推进高血压治疗策略的演变 13编辑ppt 199719701977198419801990 2020 JNC1JNC2JNC3 1993 JNC5 1988 JNC4JNC6 2003 JNC7 2014 JNC8 ESC/ES H 2003 ESC/ES H 2007 ESC/ES H 2013 中国中国 1999 中国中国 2005

13、中国中国 2010 2007 2010 2000 指南变迁，见证高血压治疗策略的演变指南变迁，见证高血压治疗策略的演变 14编辑ppt 最早的国际大型 高血压指南 提出多种药物小 剂量滴定 JNC 1JNC 5JNC 7JNC 3 首次将高血压按SBP 水平分级 初步体现血压动态管 理理念 推荐阶梯疗法作为常 规治疗 JNC 2JNC 4JNC 6JNC 8 首次明确DBP治疗 目标 首次将BB，ACEI和 CCB写入指南 降压目标首次包括 SBP水平 降压药物选择更多 强调心血管疾病绝对 风险会影响治疗 将SBP和DBP分级标 准统一，强调了SBP 的重要性 强调控制血压的同时 应注意靶器官

14、损害及 可控的心血管风险 强调降压治疗目的 是降低并发症发生 和死亡率 依据心血管危险因 素、靶器官损害及 伴随疾病进行心血 管危险分层 首次提出高血压前期 概念 根据高危因素选择药 物 大多数要血压患者需 要二种或二种以上降 压药物 更精简、更循证、 可操作性强 JNC指南的变迁：经验指南的变迁：经验-循证循证-可操作性可操作性 15编辑ppt 200320072013 达标达标同时关注同时关注获益获益首次提出首次提出血压管理血压管理概念概念血压血压达标达标 ECS/ESH高血压指南的变迁：高血压指南的变迁： 达标达标-获益获益-管理管理 13. Guidelines Committee.

15、Eur Heart J 2003;21):1011-1053; 11. Mancia G, et al. Eur Heart J 2007;25:1105-1187; 14. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219; 16编辑ppt 2005 中国中国高血压防治高血压防治指南指南1999 中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 中国中国高血压高血压防治防治指南指南 高血压定义为高血压定义为140/90mm Hg；按不同水平共分轻、中、；按不同水平共分轻、中、 重度；重度； 治疗决策需评估患者的整体治疗决策需评估患者的整体 心血

16、管危险水平。心血管危险水平。 简化血压分类；简化血压分类； 高血压治疗的益处来自于降高血压治疗的益处来自于降 压本身，治疗达标是关键；压本身，治疗达标是关键； 在靶器官损害方面，增加了在靶器官损害方面，增加了 血管损伤的中间终点的内容。血管损伤的中间终点的内容。 首次首次提出高血压是提出高血压是“心血管综心血管综 合征合征”的概念；应根据心血管的概念；应根据心血管 总体风险决定治疗措施。关注总体风险决定治疗措施。关注 对多种心血管危险因素的对多种心血管危险因素的综合综合 干预；干预； 更强调更强调个体化管理个体化管理，新增，新增“特特 殊人群殊人群”血压管理。血压管理。 中国高血压指南的变迁：

17、优化血压管理中国高血压指南的变迁：优化血压管理 15. 中国高血压指南1999年版. 16. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志 .1060-1064 5. 高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616 17编辑ppt 从单纯关注降压达标降压达标到关注心血管风险的降低心血管风险的降低 从关注高血压高血压到关注高血压合并靶器官损害高血压合并靶器官损害/其他其他 疾病疾病 认识到不同的降压药物心血管获益不同不同的降压药物心血管获益不同 高血压治疗策略的主要变化高血压治疗策略的主要变化 18编辑ppt 高血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危高

18、血压是中国人群发生心脑血管病事件的首要危 险因素险因素 回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历回顾历史，血压管理策略以及高血压指南都经历 了很大的变迁了很大的变迁 LIFE研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推研究作为抗高血压药物治疗的里程碑，为推 动指南进展做出了巨大的贡献动指南进展做出了巨大的贡献 主要内容主要内容 19编辑ppt 2002年3月，LIFE研究的主要研究结果在美 国亚特兰大第51届ACC年会上公布，并在英 国柳叶刀杂志上发表 在当时，LIFE研究结果的公布被誉为“抗高 血压药物治疗的新里程碑” LIFE研究发表至今的十五年期间，发表相关 研究包括亚组分析超过200个，甚

19、至有人将 这些研究汇总后命名为“BOOK of LIFE” 发表至今，LIFE研究被引用超过17,990次 抗高血压药物治疗的新里程碑抗高血压药物治疗的新里程碑 LIFE研究研究 20编辑ppt 首次显示不同类型降压药物对心、脑血管总体事件的不同影响首次显示不同类型降压药物对心、脑血管总体事件的不同影响 卒中风险卒中风险 心血管事件心血管事件风险风险 17. Dahlof. B, et al. Lancet,2002,359:995-1003. LIFE研究的主要贡献：研究的主要贡献： 揭示降压药物之间的不同揭示降压药物之间的不同 21编辑ppt 提示获益除了来自血压降低，还可能来自药物本身对

20、心血管或靶器官提示获益除了来自血压降低，还可能来自药物本身对心血管或靶器官 的影响的影响 18. Kjeldsen SE, et al. Blood Press. 2007;16(6):344-6. 29%的获益来自于的获益来自于 ECG-LVH的逆转的逆转 逆转逆转LVH 降蛋白尿降蛋白尿 29%的的获益来自获益来自 于降低血清尿酸于降低血清尿酸 降尿酸降尿酸 20%的获益来的获益来 自自于降低尿白于降低尿白 蛋白排泄蛋白排泄 其他其他 剩下的剩下的22%的获益可能来自于新发房的获益可能来自于新发房 颤风险、新发糖尿病风险等的降低颤风险、新发糖尿病风险等的降低 LIFE研究的主要贡献：研究的

21、主要贡献： 获益不仅仅来自于降压获益不仅仅来自于降压 22编辑ppt 高血压患者发生2型糖尿病的相对 风险是正常血压患者的2.4倍 LIFE研究证实氯沙坦显著降低高 血压患者2型糖尿病的发生率 这一发现影响在多种心血管危险 因素干预理论指导下的高血压治 疗策略和方案 降压治疗方案除了必须有效控制降压治疗方案除了必须有效控制 血压和依从治疗外，还应尽可能血压和依从治疗外，还应尽可能 改善或至少不加重其他心血管危改善或至少不加重其他心血管危 险因素险因素 研究时间（月） 新发糖尿病的患者 百分比 氯沙坦 阿替洛尔 17. Dahlof. B, et al. Lancet. 2002,359:995

22、-1003. LIFE研究的主要贡献：研究的主要贡献： 降压的同时应关注其他危险因素降压的同时应关注其他危险因素 23编辑ppt LIFE研究中研究中ECG-LVH的逆转改善患者心脑血管预后的逆转改善患者心脑血管预后 Sokolow-Lyon指数每下降 1个标准差 (10.5mm）： 心血管心血管 死亡风险死亡风险 下降下降 20% 卒中风险卒中风险 下降下降 19% 心梗风险心梗风险 下降下降 10% Cornell指数指数每下降 1个标准差 (1050mmms）： 心血管心血管 死亡风险死亡风险 下降下降 22% 卒中风险卒中风险 下降下降 10% 心梗风险心梗风险 下降下降 10% LI

23、FE亚组中亚组中ECHO-LVH的逆转同样减少心脑血管终点发生的逆转同样减少心脑血管终点发生 心血管心血管 死亡风险死亡风险 下降下降 38% 卒中风险卒中风险 下降下降 24% 心梗风险心梗风险 下降下降 15% LVMI每下降1个标准差 (25.3g/m2）： P 0.001P =0.04P 0.001P =0.002P =0.01P 0.001 P =0.02 P =0.33P =0.001 19. Okin, P.M, et al. JAMA, 2004. 292(19): 2343-9; 20. Devereux RB, Wachtell K, et al. JAMA. 2004;2

24、92(19):2350-6. LIFE研究的主要贡献：研究的主要贡献： 逆转逆转LVH独立降低心脑血管事件的发生独立降低心脑血管事件的发生 24编辑ppt 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. 阻滞剂 ARB CCB ACEI 其他 降压药物 噻嗪类利尿剂 绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合 试验试验对照药对照药患者类型患者类型SBP差差主要终点主要终点 ACEI和利尿剂联合（和利尿剂联合（A+D） PRO

25、GRESS安慰剂既往卒中 史或TIA -9降卒中风险28% （P0.001） ARB和利尿剂联合（和利尿剂联合（A+D） LIFE阻滞剂阻滞剂 +利尿剂利尿剂 高血压伴高血压伴 LVH -1降卒中风险降卒中风险26% （P0.001） CCB和利尿剂联合（和利尿剂联合（C+D） FEVER 利尿剂+ 安慰剂 高血压-4降心血管事件 27%（P0.001） ACEI和和CCB联合（联合（A+C） ACCOMPLISHACEI+利 尿剂 高血压 +CV危险 因素 -1降CV风险21% （P0.001） 注：TIA=短暂性脑缺血发作，ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂， ARB=血管紧张素受体阻滞剂，

26、CCB=钙离子拮抗剂 LIFE研究为研究为ARB与利尿剂联合用药提供了与利尿剂联合用药提供了 循证医学证据循证医学证据 大型高血压治疗研究中主要的联合用药方案 25编辑ppt 2013 ESH/ESC指南指南首次首次将将LVH作为与冠心病、心衰、房颤并列的心作为与冠心病、心衰、房颤并列的心 脏疾病提出。脏疾病提出。其中其中LIFE研究为该人群的主要循证证据被指南提及。研究为该人群的主要循证证据被指南提及。 一些小型研究屡有报道关于血一些小型研究屡有报道关于血 压和压和LVH之间的联系，但只有之间的联系，但只有 LIFE 研究证实了降压与逆转研究证实了降压与逆转 LVH之间存在紧密联系。之间存在

27、紧密联系。 仅选了高血压合并仅选了高血压合并LVH患者的患者的 LIFE 研究显示，药物治疗引起研究显示，药物治疗引起 的左室重量降低与其心血管事的左室重量降低与其心血管事 件的减少显著相关件的减少显著相关 14. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013; 31:12811357. LIFE研究影响权威指南变更研究影响权威指南变更 2013 ESH/ESC指南指南 26编辑ppt 2014 JNC8指南在降压药物的推荐中，取消了指南在降压药物的推荐中，取消了受体阻滞剂受体阻滞剂“一线降一线降 压药压药”的地位的地位 LIFE 研究研究 基于更循基于更循证证、更精简、更精简和可操作性强的和可操作性强的 理念，理念，JNC8的专家组未将的专家组未将受体阻滞受体阻滞 剂作为一线药物推荐，剂作为一线药物推荐，主要原因是主要原因是 LIFE研究显示，研究显示，受体阻滞剂组的复受体阻滞剂组的复 合终点事件（包括心血管死亡、心肌合终点事件（包括心血管死亡、心肌 梗死、脑卒中等）发生率高于梗死、脑卒中等）发生率高于ARB组组 21. James PA, et al. JAMA 2014;311(5):507-520. LIFE研究影响权威指南变更研究影响权威指南变更 2014 JNC 8 指南指南 2