二季度行政查房总结分析二季度分别到外科

1、二季度行政查房总结分析 二季度分别到外科、 手术室、骨科、 特需病区、 门诊各科及住院 部各科室查房巡视。 各科劳动纪律较好，在岗在位；业务方面：病历书写工整，各项制度 落实较好， 各项记录健全， 医疗垃圾分类放置， 消毒登记及时； 后勤服务： 环境卫生比较好； 医德医风：询问患者医护人员服务态度好，技术满意，无乱检查、收费、用药现象，出院患 者随访落实较好。存在问题：病历书写待进一步规范；各项记录有但不规范；环境卫生一层差；病房拥挤；科室设备落后待解决。整改措施：一、由张院长负责医务科落实，加强医生、医技人员“三基”知识培训考核，提高业务水平，加强病历书写质量培 训学习，严格执行病历书写规范

2、 。 二、医务科、护理部每周巡视巡查，督促落实，规 范操作。 三、环境卫生后勤科每日巡查，严格奖惩。二季度行政查房总结分析二季度分别到外科、手术室、骨科、特需病区、门诊各科及住院部各科室查房巡视。各科劳动纪律较好，在岗在位；业务方面：病历书写工整，各项制度落实较好，各项记录健全，医疗垃圾 分类放置，消毒登记及时；后勤服务：环境卫生比较好；医德医风：询问患者医护人员服务 态度好，技术满意，无乱检查、收费、用药现象，出院患者随访落实较好。存在问题：病历书写待进一步规范； 各项记录有但不规范；环境卫生一层差； 病房拥挤；科室设备落后待解决。 整改措施： 一、由张院长负责医务科落实，加强医生、医技人员

3、“三 基”知识培训考核， 提高业务水平， 加强病历书写质量培训学习， 严格执行 病历书写规范 二、医务科、护理部每周巡视巡查，督促落实，规范操作。三、环境卫生后勤科每日巡查，严格奖惩。 五、设备需更新购置， 手术室无影灯、 手术床、 空气消毒机、 检验科恒温水育箱， 已购置配备。 各科室要加强医务人员业务学习， 提高业务素质与能力， 严格执行十五项核 心制度，树立科学严谨的工作态度，提高医疗质量，保障医疗安全。2012 年第三季度医院业务查房情况通报2012-09-26 15:29:59 来源：铜川市妇幼保健院 作者：办公室 浏览： 206 次 通过上个季度的医院业务大查房， 各科室能够对在查

4、房中反馈的问题进行认真的分析和 总结，并进行及时整改。 本季度各专业组检查质量得到明显改善和提高， 但仍存在一些不足， 现将本季度检查情况及存在的问题通报如下：内科：（一）医疗质量方面检查情况共抽查 10 份病历：1、 36床（44872）:病程记录上级医师未及时审核及签名。（李丹斌）入院时医患沟通 记录无患者签名。化验单未及时标识。2、35床（ 44911）：合疗告知书无日期。3、21床（44974）：患者用血志愿书无年月日。化验单未及时标识。4、15 床（ 44837）：入院时医患沟通记录无患者签名。5、 病历中错别字较多，如：时有写为“石油”，静点写成“经典” 。6、运行病历质控内容简单

5、。7、 5月份质控医生未做任何检查记录；6月份也仅有 3次检查分析， 8月份 1-8 号无记录。8、医师交接班记录仍有个别空项。9、 出院回访记录加强，7月以来未回访。10、科室质控不到位。（二）护理质量检查情况1、仪表仪容：王建丽、万翡未带胸牌。2、护理文书：交班报告涂改，护理记录单无诊断。3、基础护理： 20 床病人床单上有血迹、污渍。（三）临床用药检查情况抽查 35份病历，抗菌药品使用率 51.5%，使用强度 28.56DDD 。基本用药使用率 100%， 通用名 100%，平均用药 11 种。存在问题：个别住院医师使用限制级药品有未审批现象。（四）控感检查情况：1、含氯消毒剂现用现配。

6、 暂时不用时，可不配制， 避免浪费和消毒液挥发对医务人员伤害。2、查 10 份病历， 5份非感染性疾病患者未使用抗菌药物与感染性患者中送检2 份。3、20 床， 44839 慢支急发，患者入院前一周在当地静脉输液治疗，入院后治疗头舒+氟罗沙星，效果不佳后改为头孢比肟 +氟罗沙星。建议：此类患者长期使用抗菌素治疗，且入院 前在社区治疗，入院后应及时进行微生物培养，明确病原体，针对性的进行抗感染治疗。（五）医保合疗检查情况一、检查情况：1、合疗、医保政策宣传较好，病人知道起付标准和报销比例。2、合疗病人满意度比较高，对服务满意。3、次均费用控制措施得力有效。建议：1、严格执行“三合理”规定。2、继

7、续控制好合疗病人次均费用，特别是宜君县住院病人费用。3、提高单病种执行率。外科：（一）医疗质量检查情况共抽查病历 10 份：1、44607：7 月 13 日手术，手术记录至今无术者签名，病程记录一处三级医师查房记录未 及时审核与签名。 （张海斌）2、44555：医患沟通书有患者签名，无沟通医师签名。3、44574：诊断颜面部皮肤挫裂伤，应用特殊抗生素呋布西林，无上级医师签名、未审核。4、平时运行病历检查，鉴别诊断不规范，考虑疾病诊断不明确，需与某疾病相鉴别，无鉴 别内容。5、科室质量管理不到位，未见到科室质控本。6、核心制度执行不到位，术前讨论，疑难病例讨论不能流于形式。7、回访记录仅有 2

8、位同志记录，回访率未达到 100%，部分回访无日期，无回访内容。（二）护理检查情况一、抢救室管理：抢救室两个床无床号，卫生不干净，有苍蝇。二、护理站：更衣室卫生差，有苍蝇。三、技术操作： 18 床留置针未交待注意事项。（三）临床用药检查情况住院患者中抽查了 33份病历，平均用药 7种。抗菌素使用率 81.8%，使用强度 33DDD ，基 本用药使用率 100% ，通用名使用率 100% 。（四）控感检查情况1、无菌物品管理符合规范，医废分类处置，包装合理，交接登记完善。2、手卫生设施完善。3、 44244:患者80岁高龄，于7月4日行股骨头置换术，术后持续低热37.6C至7月11 日，引流无渗

9、液，中性较高，置换抗菌素，建议该患者及时进行病原学检查，以协助诊断和治疗。患者于7月4日18： 40-21 : 15手术，术前第一剂抗菌于 16： 00输入，术后于5： 10输入，围术期抗菌素使用时机欠妥。4、44419：颅脑损伤患者， 7月 11 日给予留置导尿， 7月 18 日给予膀胱冲洗。建议：在预 防导尿管相关性尿路感染中，不主张使用膀胱冲洗方法。5、17床，患者入院诊断为失血性休克，脾破裂，肋骨多发性骨折，血胸。给予胸腔闭式引 流。该患者病情危重， 卧床， 咳嗽无力， 均未呼吸道感染的危险因素。 建议： 做好口腔护理， 一日 4 次，敲背等，以利于分泌物及时排除，防止肺部感染，疑有感

10、染时，及时送病原学标 本，以协助诊断和治疗。（五）医保合疗检查情况一、检查情况：1 、医保病人 8 床、 43 床病历中无自费项目协议书。2、37 床、 16 床住院病人住院证上未盖住院章子。二、建议与要求：1 、加强合疗外伤病人外伤史、主诉采集的真实、可靠、严谨性。2、控制合疗、医保住院病人费用的增长速度。3、继续严格执行新农合“三合理”原则。4、继续加强合疗、医保政策的宣传。妇产科：（一）医疗质量方面检查情况 共抽查病历 10 份：1、 6床（45038）:临时医嘱用量有涂改。一个病人多个床号。病程记录（二）打印不清晰。胸透未及时标识，报告单无报告日期。（杨娜娜）2、2床（45161）:化

11、验单未及时标识。剖宫产手术同意书未填写眉头。输血同意书 未填写眉头。 （张海琴）3、 26床（45123）:医嘱中无搬床医嘱。病程记录（一）未填写床号。化验单未及 时标识。（刘娟娟）4、41 床（ 44739 ）:病程记录为 40 床错误。5、19 床（ 45094）:化验单未及时标识。6、 33床（45090）:病程记录（四）打印不清晰。手术记录单无术者签名。（张海琴）7、27床（45132）:长期医嘱眉栏未填写。 无搬床医嘱。入院医患沟通书床号为 4床。化验单未及时标识。住院证粘贴单未填写眉头。（杨娜娜）（二）护理检查情况1 、病区管理：病区病室内陪人多，东西摆放凌乱，空气不好。 2、消毒

12、隔离：紫外线灯管未擦拭。（三）临床用药情况抽查 26 份病历，抗菌药品使用率 38.6%，使用强度 30.5DDD 。基本用药使用率 100%，通 用名 100%，平均用药 4种。建议：妇产科病人询问用药史，作药敏试验，合理使用抗生素。（四）控感检查情况1、 25床（45006）：于 2012年 8月 10日晚 23：05 手术（剖宫产） ， 8月 10 日 9：00给青霉 素一剂， 8 月 11 早 10：00 给青霉素一剂。围术期使用抗菌素预防SSI 未达到有效效果。2、3床（ 44987）：于 2012年 8月 10日给青霉素一剂。 8月 11 日凌晨 4：00 给一剂。围术 期抗菌素使

13、用时机不规范。3、医师在为患者拆线，检查前后未进行手卫生。手卫生依从性有待提高。4、一个无菌物品纸塑包装破损。建议：对于纸塑包装物品定时检查，确保物品无菌质量。（五）医保合疗检查情况一、检查情况： 合疗、医保病人宣传工作： 38 床、 7床合疗病人：合疗政策告知书上医护人员未签字。合疗 病人 2 床、5床、9床、8 床病历中无合疗政策告知书。二、要求与整改：1、努力降低农村产妇剖宫产率，尤其是要降低印台区农村产妇的剖宫产率。2、规范农村孕产妇免费项目住院产妇的记费标准。严格按照服务规定标准记费。（剖宫产2800、正常产 1000）3、印台区新农合病人用血费用不预报销，要给病人签自费项目协议书。

14、儿科：（一）医疗质量方面检查情况1、44802、44810、44811、44790 医嘱有涂改。2、44858 使用限制抗生素阿莫西林舒巴坦无上级医师审批及签字。3、44853、44845，7 月 30 日入院，未见首程及病程记录。4、44431 入院记录仅有印刷体姓名而无手签字。5、44819 病程记录上级医师未及时审批及签名。6、三基训练有考核成绩，但 5、6、7 月无考核试卷。7、医生无回访记录，护理方面有统一回访记录。8、临床路径开展不满意。（二）护理检查情况1核心制度：一次性针管重复使用。新生儿配奶台面不干净。 2、健康教育：宣传不到位，知道主管医生，不知道责任护士。（三）临床用药情

15、况1、抗菌素使用率 100%，使用强度 85DDD ，基本用药 100%，通用名使用率 100%。2、个别住院医师使用限制级抗生素，未有审批单。（四）控感检查情况1、新生儿剃毛刀使用后未及时处理。2、儿科治疗室无干手纸，干手纸盒上有锈斑。（五）医保合疗检查情况一、检查情况：1、合疗政策宣传到位，普及率较高。2、医保病人管理规范。3、新农合病人 8 床、 45 床、 16 床、 17 床病案资料夹中无合疗政策告知内容。 二、要求及建议：1、严格执行合疗政策，认真落实“三合理”规定，控制宜君县，印台区住院患儿次均费用。2、不断提高合疗病人单病种病执行率。3、不断完善新农合住院病人病案资料。 （自费

16、项目协议、合疗政策告知书内容） 急诊科：（一）医疗质量检查情况1、抽查 3份留观病历，一份（ 2012009）年龄错误。一份病历 2 个年龄。一份（ 20121010） 长期医嘱、临时医嘱排列错误。2、交接班记录： 8月 4日交班医师及接班医师未签名，未写时间。3、三基培训每月有学习记录、有考核、有成绩，希望下月考卷眉头有年月日。（卫生局要求考核试卷要有年月日）4、质量安全总结有分析及整改措施，这些措施落实没有？未能反映出来。业务学习时间不 具体，有涂改。（二）护理检查情况 一、病区管理：观察室病床无床号。 二、急救药品管理：急救药品物品登记本护士长未及时签字。（三）临床用药情况1、抽查处方

17、272张，平均用药 2 种。抗菌素使用率 25.5%，使用强度 25DDD ，门诊处方合 格率 99% 。2、存在问题： 2 张处方没有诊断。（四）控感检查情况 1、防护用品管理欠规范。防护镜应放置于方便取用之处。 2、急救车内诊疗用品未定时清洁消毒。 （吸痰器）3、传染病、死亡病例无漏报、迟报现象。（五）医保合疗检查情况一、检查情况： 1、新农合病人院前费用，如：不能报销告知工作做的比较好。 2、急救新农合：医保病人仍然记不上帐。二、建议： 1、对医保、新农合政策宣传工作要继续加强。 2、联系开通新农合、医保急救记账系统。 手麻科：（一）医疗质量检查情况 1、考试工作计划内容不具体。 2、安

18、全管理不具体，检查事项，包括非医疗因素。3、质控记录每周有记录，有存在问题，有整改措施，但质控内容应细化。4、术前访视、麻醉记录及麻醉谈话在终末病历中看到，记录齐全、规范，但书写比较潦草。5、三基训练每月都有记录，有考核。（二）护理检查情况 急救药品管理：肾上腺素无原包装盒。（三）控感检查情况 戊二醛熏箱内有待灭菌物品，如：缝合线、大沙块。不符合高位器械灭菌原则。 门诊部：（一）医疗质量检查情况 1、门诊日志：内科门诊日志有三处空项，无详细地址。儿科门诊日志有一处空项，职业栏 未填写。2、处方抽查记录无内容，仅有每日合格率数字。3、门诊日常检查内容无内涵，无存在问题，具体时间不清。（二）护理检查情况 1、消毒隔离：儿保科酒精瓶未注明打开时间，供应室无菌物品放置不规范。 2、仪表仪容：个别护理人员上班期间戴首饰。（三）用药情况：1、抽查处方 269 张，每张平均用药 2 种，抗生素处使用率 40%。2、不合格处方 1 张。（四）控感检查情况1、一次性无菌物品无垫板，直接放置于