最新国家基本公共卫生老年人健康体检表全套

1、健康体检表姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生内 容1 无症状症11 多尿212检查头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛体重下降 13 乏力 14 关节肿痛15项目7慢性咳嗽8咳痰9视力模糊16 手脚麻木呼吸困难 10 多饮17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他/体温脉率次/分钟次/ 分钟左 侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg右 侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2一（ BMI）般老年人健康状态1满意 2 基本满意 3说不清楚4 不太满意 5不满意状自我评估 *况老年人生活自理1可自理（ 0 3 分）2轻度依赖（ 4

2、 8 分）能力自我评估 *3中度依赖（918 分)4不能自理（ 19 分）老年人1粗筛阴性认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖/生吸烟状况1从不吸烟2 已戒烟3吸烟日吸烟量平均支活吸烟情况方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁式饮酒频率1从不 2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是 2否饮酒种类1白

3、酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒 其他/职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件其他 *1无2 有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无 2有放射物质防护措施1 无 2有物理因素防护措施1 无 2有化学物质防护措施1 无 2有其他防护措施1 无 2有口唇 1红润 2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4义齿(假牙 )咽部 1无充血 2充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见 2 听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常 2异常1

4、正常 2潮红 3苍白 4发绀5黄染6 色素沉着7 其他1正常 2黄染 3充血 4其他1未触及2锁骨上3腋窝 4其他桶状胸： 1 否2 是呼吸音： 1 正常 2 异常罗 音：1无2干罗音 3湿罗音4 其他心率次/ 分钟心律： 1齐 2不齐3绝对不齐杂音： 1无2有压痛： 1无 2有包块： 1无 2有肝大： 1无 2有脾大： 1无 2有移动性浊音：1 无 2有1无 2单侧3双侧不对称4双侧对称1未触及 2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5其他1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4 乳腺包块 5其他 /1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异

5、常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血常规 *血红蛋白 _g/L 白细胞 _ 109/L血小板 _ 109/L其他 _尿常规 *尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血_其他 _血糖 *空腹血糖 _mmol/L随机血糖 _mmol/L心电图 *1正常 2异常尿微量白蛋白 * _mg/dL大便潜血 *1阴性 2阳性糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性 2阳性表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素 mol/L肾功能 *血清肌酐 mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L辅总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血

6、脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L助血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L检胸部 X线片 *1正常 2异常查B超 *1正常 2异常宫颈涂片 *1正常 2异常其他 *平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是阳虚质1是2倾向是中医体质阴虚质1是2倾向是辨识 *痰湿质1是2倾向是湿热质1是2倾向是血瘀质1是2倾向是气郁质1是2倾向是特秉质1是2倾向是现存脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作/6 其他主要健康肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎问题6 其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死 3 心绞痛 4冠状动脉血运重建5 充血性心力

7、衰竭6心前区疼痛 7 其他/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障眼部疾病5其他/神经系统疾病1未发现 2有其他系统疾病1未发现 2有入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况建 / 撤床日期原 因医疗机构名称病案号家 庭/病床史/主要用药药物名称用法用量用药时间服药依从性2间断 3不服药1 规律12情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231 体检无异常2 有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 41纳入慢性病患者健康管理危险因素控制：/ / / / / 2建议复查1戒烟3建议

8、转诊2健康饮酒健4 防骨质疏松康5防跌倒措施3饮食指4锻炼导6防意外伤害7自救5减体重（目标）6建议接种疫苗下次体检：年月日 7其他/老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，分者0 3为可自理； 4 8 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖； 319分者为不能自理。被评估人：评估时间：编号：程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137（