内科护理学第四节消化性溃疡

1、内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡1 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡2 消化性溃疡的知识要点 掌握概念掌握概念： 1个要点个要点-黏膜缺损黏膜缺损 了解了解/理解发病机制理解发病机制：2个因素个因素-保护和损伤保护和损伤 掌握临床表现：上腹痛的掌握临床表现：上腹痛的3大特征大特征 掌握并发症：掌握并发症：4大并发症。大并发症。 掌握治疗原则：掌握治疗原则：5项原则。项原则。 掌握护理：掌握护理：6 个环节评估、诊断、目标、措个环节评估、诊断、目标、措 施、依据、评价施、依据、评价 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡3 概 念 消化性溃疡

2、（消化性溃疡（peptic ulcer）:是指主要发是指主要发 生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡生在胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU） 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer ,DU） 要点要点: 溃疡溃疡-黏膜缺损黏膜缺损 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡4 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡5 流行病学 人口中约有人口中约有10在其一生中患过本病。在其一生中患过本病。 临床上临床上DU较较GU多见，据我国资料，二者之比多见，据我国资料，二者之比 约为约为3：1。 本病男性较多，男女之比为本病男

3、性较多，男女之比为34 ：1。 发病年龄以青壮年为最高。发病年龄以青壮年为最高。 DU发病早，发病早，GU患者的平均发病年龄比患者的平均发病年龄比DU患患 者约大者约大10年。年。 具有家族性，具有家族性， O型血多见型血多见 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡6 病因和发病机制 黏膜的保护因素：黏膜的保护因素： 上皮前：黏液和碳酸氢盐上皮前：黏液和碳酸氢盐 上皮细胞：分泌、屏障、再生上皮细胞：分泌、屏障、再生 上皮后：丰富毛细血管网上皮后：丰富毛细血管网 、前列腺素前列腺素E（PGE） 损害因素：损害因素： 胃酸胃酸/胃蛋白酶、微生物（胃蛋白酶、微生物（HP）、胆盐、胰酶、

4、）、胆盐、胰酶、 药物、乙醇等药物、乙醇等 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡7 病因和发病机制 粘膜保护因素粘膜保护因素 粘液粘液粘膜保护屏障破坏粘膜保护屏障破坏 内生前列腺素合成障碍内生前列腺素合成障碍 粘膜血运循环异常粘膜血运循环异常 碱液的中和作用碱液的中和作用 GU主要是保护因素减弱主要是保护因素减弱 粘膜损害因素粘膜损害因素 HP感染感染 胃酸、胃蛋白酶消化作用胃酸、胃蛋白酶消化作用 精神、神经、内分泌因素精神、神经、内分泌因素 其他：药物、酒精、胆汁其他：药物、酒精、胆汁 DU主要是损害因素增强主要是损害因素增强 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性

5、溃疡8 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（HP） 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID） 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流 其他因素其他因素 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡9 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因 感染率高：感染率高：DUDU是是9090100%100%，GUGU为为808090%90% 根除根除HPHP可促进愈合和降低复发率，也可减少出血可促进愈合和降低复发率，也可减少出血 HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡感染改变了黏膜侵袭因素与防

6、御因素之间的平衡 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡10 Hp感染（形成漏屋顶）感染（形成漏屋顶） 1、漏屋顶假说、漏屋顶假说 幽门螺杆菌感染：机制幽门螺杆菌感染：机制 GU 遗传因素、遗传因素、HP感染感染 HP定植定植十二指肠炎十二指肠炎DU 十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少十二指肠分泌碳酸氢盐明显减少 削弱了侵袭因素的防御削弱了侵袭因素的防御 十二指肠胃化生十二指肠胃化生高胃酸分泌高胃酸分泌 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡11 幽门螺杆菌引发胃溃疡过程示意图 2005年诺贝尔医学奖：年诺贝尔医学奖： J. Robin Warren 内科护理学第四节消化

7、性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡12 病因和发病机制 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID） 50内镜下胃粘膜糜烂出血内镜下胃粘膜糜烂出血 用用NSAID 1025胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 12出血、穿孔出血、穿孔 损害作用损害作用 局部作用局部作用-损害胃黏膜损害胃黏膜 系统作用系统作用-抑制抑制PGE合成合成 消化性溃疡消化性溃疡 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡13 病因和发病机制 胃酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶：决定因素决定因素 当胃液当胃液pH值值4时，胃蛋白酶失活时，胃蛋白酶失活 1、DU壁细胞总数增多壁细胞总数增多 2、DU壁细胞对促胃液素等刺激物的

8、反应较正常人高壁细胞对促胃液素等刺激物的反应较正常人高 3、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常、胃酸分泌的正常反馈抑制机制失常 4、迷走神经长期兴奋使胃酸和、迷走神经长期兴奋使胃酸和 G细胞分泌的促胃液素增加细胞分泌的促胃液素增加 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡14 病因和发病机制 胃排空延缓和胆汁反流胃排空延缓和胆汁反流 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡15 病因和发病机制 其他因素其他因素 遗传因素遗传因素 不良的饮食生活习惯不良的饮食生活习惯 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡16 病病 理理 多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。

9、多发于胃窦小弯侧、胃角、十二指肠球部。 圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物圆形或椭圆，边缘齐底部洁净，有灰白渗出物 溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血。溃疡达肌层，血管受侵袭时，可并发出血。 当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。当溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。 愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及愈合后常留有瘢痕，易于复发。瘢痕收缩或与浆膜及 周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。周围组织粘连可引起病变部位畸形及幽门狭窄。 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡17 病病 理理 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡18 病病 理理 内科护

10、理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡19 临临 床床 表表 现现 疾病特点 慢性过程周期性发作节律性上腹痛 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡20 临临 床床 表表 现现 l 主要症状主要症状 上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、上腹部疼痛：突出症状，多为隐痛、胀痛或烧灼痛、 (1)节律性节律性:GU进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解 DU疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解 (2)周期性：多于秋冬或冬春之交发作周期性：多于秋冬或冬春之交发作, 发作和缓解交替发作和缓解交替 l 其他症状：其他症状：嗳气、反酸、流涎、嗳气、反酸、流涎、 恶心、呕吐，恶心、呕吐， 失眠、多

11、汗等失眠、多汗等 意义：提示诊断意义：提示诊断 节律改变与并发症节律改变与并发症 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡21 胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡 时间时间 部位部位 性质性质 规律规律 进食后进食后1/21/2小时，至下小时，至下 次进餐前消失，较少发生夜次进餐前消失，较少发生夜 间痛间痛 剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左 烧灼感或痉挛感烧灼感或痉挛感 进食进食- -疼痛疼痛- -缓解缓解 进食后进食后2 23 3小时，至下次餐小时，至下次餐 后缓解，常有午夜疼痛后缓解，常有午夜疼痛 上腹正中或偏右上腹正中或偏右 饥饿感或烧灼感饥饿感或烧灼感 疼痛疼痛- -进食

12、进食- -缓解缓解 消化性溃疡的疼痛特点消化性溃疡的疼痛特点 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡22 临临 床床 表表 现现 体征体征 压痛点：剑突下固定而压痛点：剑突下固定而 局限，压痛较轻。局限，压痛较轻。 缓解期无明显体征缓解期无明显体征。 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡23 特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 复合性溃疡复合性溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡：球后溃疡球后溃疡：球后溃疡球后壁溃疡球后壁溃疡 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡24 并并 发发 症

13、症 出血出血(bleeding)： 15%25%，DU多见多见 是上消化道出血最常见的原因上消化道出血最常见的原因 常因服用常因服用NSAID而诱发而诱发， 10%25%病人是溃疡的首发症状病人是溃疡的首发症状 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡25 并并 发发 症症 穿孔穿孔(perforation) ：约见于：约见于2%10%的病例的病例 急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，X线膈下线膈下 游离气体游离气体 慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重 瘘管：穿孔入空腔器官瘘管：穿孔入空腔器官 内科护理学第四

14、节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡26 并并 发发 症症 幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction) 分类分类 暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛 持久性：瘢痕收缩持久性：瘢痕收缩 球部、幽门管溃疡多见。球部、幽门管溃疡多见。 特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食，胃型，特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食，胃型， 震水音、抽出胃液量超过震水音、抽出胃液量超过200ml 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡27 并并 发发 症症 l癌变癌变 GU1%可癌变可癌变 ，DU否否 长期慢性长期慢性GU病史病史 45岁以上岁以上 症状顽

15、固不愈症状顽固不愈 持续便潜血（）持续便潜血（） 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡28 实验室和其他检查实验室和其他检查 临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法 Hp培养培养 13C-和 和14C-尿素呼气试验尿素呼气试验 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 血清学试验血清学试验 组织学检查组织学检查 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡29 实验室和其他检查实验室和其他检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值：有确诊价值。 呈园或椭圆形凹陷呈园或椭圆形凹陷 底部平整，覆白色或黄白色厚苔底部平整，覆白色或黄白色厚苔 边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘

16、膜平滑，边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑， 炎症消退后可见周围皱襞集中炎症消退后可见周围皱襞集中 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡30 实验室和其他检查实验室和其他检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值：有确诊价值 正常胃十二指肠胃镜像正常胃十二指肠胃镜像 食管食管 胃底胃底胃窦胃窦 胃角胃角 胃体胃体 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡31 实验室和其他检查实验室和其他检查 纤维胃镜检查纤维胃镜检查 ：有确诊价值：有确诊价值 胃溃疡胃溃疡 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡32 实验室和其他检查实验室和其他检查 X

17、线钡餐检查线钡餐检查 溃疡直接征象龛影溃疡直接征象龛影 间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹间接征象局部变形、激惹、痉挛性切迹 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡33 实验室和其他检查实验室和其他检查 l胃液分析胃液分析 GU胃酸分泌正常或稍低于正常 DU多增高，以夜间及空腹时更明显 l粪便隐血试验粪便隐血试验 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡34 诊诊 断断 要要 点点 初步诊断：初步诊断： 依据本病慢性病程慢性病程，周期性发作周期性发作及节律性节律性 上腹痛上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。 确定诊断：确定诊断： 需通过钡餐X线和或内镜检查才能建立，

18、 尤其是症状不典型者 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡35 治 疗 （一）治疗原则治疗原则(五项五项) 消除病因消除病因 控制症状控制症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 预防复发预防复发 避免并发症避免并发症 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡36 1.1.根除根除HP :HP :三联用药治疗方案（三联用药治疗方案（2 2周）周） 治治 疗疗 PPI PPI或胶体铋剂或胶体铋剂抗菌药物抗菌药物 奥美拉唑奥美拉唑 40mg/d40mg/d 兰索拉唑兰索拉唑 60 mg/d60 mg/d 胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋480 mg/d480 mg/d 选择一种选择一

19、种 克拉霉素克拉霉素 5005001000 mg/d1000 mg/d 阿莫西林阿莫西林 100010002000 mg/d2000 mg/d 甲消唑甲消唑 800 mg/d800 mg/d 选择两种选择两种 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡37 治治 疗疗 1.1.根除根除HP :HP :三联用药三联用药 2.2.降低胃酸降低胃酸 l抗酸药抗酸药: :氢氧化铝、氢氧化镁氢氧化铝、氢氧化镁 l组胺组胺H H2 2受体拮抗剂：受体拮抗剂：H H2 2RA RA l质子泵（质子泵（H H+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶）酶） 抑制剂：抑制剂：PPI PPI lM M受体阻

20、断剂受体阻断剂 抑酸疗法原理示意图抑酸疗法原理示意图 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡38 H2 M G 组胺组胺 乙酰胆碱乙酰胆碱 胃泌素胃泌素 H+ H+-K+ ATP酶 胃酸分泌 K+ 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡39 H H2 2受体阻断剂受体阻断剂 西咪替丁 对雄激素有亲和力雄激素有亲和力，长 阻断H2受体，以达到阻 期用药后可出现男性乳 断胃酸分泌的目的，同 房发育，阳萎，影响药 时由于去除了组胺去除了组胺作用 物代谢 的背景也减弱了胃泌素 雷尼替丁 影响药物代谢 等的促分泌作用 法莫替丁 头痛、头晕等 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 抑制壁细

21、胞膜上的HK 奥美拉唑 头痛、头晕 动物实验可致胃类癌及 ATP酶来达到抑酸目兰索拉唑 胃内杂菌生长，可影响 的 药物代谢 M M受体阻断剂受体阻断剂 阻断M胆硷能受体，从 如阿托品 常规剂量下抑酸作用较 而阻断胃酸的分泌 弱增大剂量则不良反应 抗酸药抗酸药 中和已分泌出的H， 如碳酸钙， 反跳性胃酸分泌增加， 提高胃内的pH值，减 碳酸氢钠等 引起便秘、腹泻及高镁、 小胃蛋白酶的侵袭力 高铝血症 常用的抑酸治疗药物常用的抑酸治疗药物 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡40 治治 疗疗 1.根除根除HP :三联用药三联用药 2.降低胃酸降低胃酸 3.保护胃粘膜保护胃粘膜 硫糖

22、铝硫糖铝 胶体次胶体次枸橼酸铋：枸橼酸铋：CBS 米索前列醇：米索前列醇：增加胃粘膜防御能力增加胃粘膜防御能力 (三三)手术手术 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡41 诱因与病因诱因与病因 疼痛的特点疼痛的特点 心理状态心理状态 全身状况全身状况 腹部体征腹部体征 血常规血常规 OB试验试验 HP检测检测 钡餐钡餐 胃镜及活检胃镜及活检 病病 史史身体评估身体评估实验室检查实验室检查 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡42 主要护理诊断主要护理诊断/问题问题 1.疼痛疼痛 与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创与胃肠粘膜炎症、溃疡及其并发症，或手术创 伤

23、有关。伤有关。 2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与溃疡疼痛导致摄食量与溃疡疼痛导致摄食量 减少，消化吸收障碍有关。减少，消化吸收障碍有关。 3.潜在并发症：潜在并发症： ）上消化道出血）上消化道出血 与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。与溃疡病灶活动导致血管损伤有关。 ）幽门梗阻）幽门梗阻 与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起与溃疡病灶反复发作导致瘢痕形成引起 幽门狭窄有关。幽门狭窄有关。 ）急性穿孔）急性穿孔 与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关与溃疡病灶穿透胃肠壁浆膜层有关 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡43 预期结果预期结果/评价评价 1病人腹痛等不适症状明显减轻。病人腹痛等不适症状明显减轻。 2食欲好转食欲好转,进食营养、有益健康的食物；体重进食营养、有益健康的食物；体重 不再减轻、营养状况改善。不再减轻、营养状况改善。 3住院期间无并发症发生。住院期间无并发症发生。 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡44 一、一般护理一般护理 1、休息和活动休息和活动 2、饮食护理饮食护理： 内科护理学第四节消化性溃疡内科护理学第四节消化性溃疡45 二、病情观察二、病情观察 1、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特点指导、病情监测：观察腹痛的规律和特点，按其特