多发性骨髓瘤住院诊疗规范

1、精品文档多发性骨髓瘤患者住院管理规范1 病史 A,I 注意骨痛、骨折出血、高钙血症、贫血、肾功能损害、感染、高粘滞综 合征和髓外浆细胞瘤浸润、淀粉样变性的表现。化学物质（如苯、二甲苯等） 、放射性物质接触史，病毒感染史，家族史 （包括 B 淋巴细胞增殖性疾病）2 体征 A,I 生命体征：体温，脉搏，呼吸，血压 骨骼症状：累及骨骼的局部压痛、骨骼局部肿块（浆细胞瘤） ，病理性骨 折，可合并截瘫出现神经及肌肉症状体征。感染：好发于呼吸道和皮肤、粘膜交界处，如肺部感染，牙龈炎，扁桃 体炎、肛周炎和肛周脓肿 （骨髓瘤患者由于免疫功能低下可以在没有症状患者中 出现肺部特殊菌感染） 。髓外浸润可出现胸腔积

2、液。贫血：皮肤粘膜苍白。重度贫血患者伴有心率增快、二尖瓣收缩期出现 功能性杂音。出血：较少见。合并血小板减少以及凝血因子异常的患者可出现出血， 以粘膜出血多见。 出现高粘滞患者眼底出血可与血小板水平不相符。 合并淀粉样 变性患者出血与血小板水平不相符，在皮肤出现特征性紫癜。肾功能损害：出现双下肢水肿，颜面水肿。 淀粉样变性病变者可表现为舌肥大， 腮腺肿大， 心脏扩大， 腹泻或便秘， 肝、脾肿大及外周神经病等。周围神经损伤：出现感觉减退，针刺或麻木。3 辅助检查血常规及白细胞分类 A,I ：最多见的是正细胞正色素性贫血，晚期患 者出现血小板的下降， 合并浆细胞白血病患者分类检查可见幼稚浆细胞在

3、20%以 上。ABO 及Rh血型，乙肝2,抗HCV抗HIV,梅毒抗体A,l:完善输血前 准备，在骨髓瘤患者容易出现自身免疫性溶血性贫血， 应常规筛查抗人球蛋白试 验（Coomb s试验）生化肝肾功能及白蛋白、乳酸脱氢酶、血钙、血磷、尿酸，血及尿免疫球蛋白定量检查、血及尿单克隆免疫球蛋白免疫固定电泳（ M蛋白鉴定，在单纯 轻链型患者加作IgD、IgE的免疫固定电泳）、B 2微球蛋白、C反应蛋白、血钾、 钠、钙、磷等离子，骨代谢、DIC全套，胸片，心电图，腹部 B超A,l:全面 评估患者状态，进行分型以及分期，准备下一步化疗自身抗体筛查A,I骨髓形态学、免疫学、细胞遗传学（包括G显带以及间期原位荧

4、光杂交） 和分子学检查A,I，进一步明确骨髓瘤诊断和分型，并进行预后判断。合并骨 髓纤维化以及穿刺涂片无法确诊的患者可行骨髓活检。骨骼检查A,I:包括头颅、骨盆、腰椎、胸椎的平片检查。有髓外浆 细胞瘤者可在相应部位进行 MRI检查。4. 诊断与鉴别诊断参照2008年中国多发性骨髓瘤诊治指南进行诊断及分型（一）诊断骨髓瘤相关器官或组织损害（ROTI）血钙水平增咼校正血清钙高于正常上限值肾功能损害0.25mmol/L1mg/dL 以上或 2.8 mmol/L11.5mg/dL血肌酐 176.8 卩 mol/L2mg/dL贫血血红蛋白v 100g/L或低于正常值骨质破坏20g/L以上溶骨性损害或骨质

5、疏松伴有压缩性其他骨折有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（2次/年）1、诊断标准主要标准： 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞 30%常伴有形态改变。 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）:IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，lgE2g/L，尿中单克隆K或入轻链1g/24小时，并排除淀粉样变。次要标准 ： 骨髓检查：浆细胞10%- 30% 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。 正常免疫球蛋白量降低： lgM0.5g/L, lgA1.0g/L, lgG6.0g/L 。凡满足下列任一条件者可诊断为 M

6、M：主要标准第 1 项+第 2 项；或第 1 项主要标准 +次要标准 中之一； 或第2项主要标准+次要标准 中之一；或次要标准 +次要标准 中之一。2、最低诊断标准（符合下列二项） 骨髓恶性浆细胞10%或虽10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清 和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞30唏口/ 或活检为浆细胞瘤 骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）其他类型的终末器官损害也偶可发生， 并需要进行治疗。 如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可 用于骨髓瘤的诊断 3、有症状MM诊断标准： 符合MM勺诊断标准。 出现任何 ROTl。4、无症状MM断标准： 符

7、合MM勺诊断标准。 没有任何ROTI的症状与体征。（二）、分型 依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。 根据轻链类型分为K、入型。（三）、分期Durie-Salmon 分期体系以及国际分期体系 （ISS） 均可用。ISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期（月）IB 2-MG 5.5mg/L。29Durie-Salmon分期体系 分期Durie-Salmon分期标准I血红蛋白l00g/L瘤细胞数v 0.6x1012/m2体表面积II血清钙水平w 3.0mmol/L12mg/dL骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨

8、 浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低IgGv 50g/LIgA v 30g/L本周氏蛋白v 4g/24h不符合I和III期的所有患者瘤细胞数0.6-1.2x1012/m2体表面积血红蛋白v 85g/L瘤细胞数1 1.2x102 2/m体表面积III血清钙3.0mmol/L12mg/dL 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高lgG 70g/LIgA 50g/L 本周氏蛋白12g/24h骨骼检查中溶骨病损大于三处亚型标准A肾功能正常（血清肌酐水平 176.8mol/L2mg/dL）B肾功能异常（血清肌酐水平 176.8mol/L 2mg/dL）（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP ,原发性

9、巨球蛋白血症（WM及 转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙 种球蛋白病（MGUS）轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。1、反应性浆细胞增多症（reactive plasmacytosis ）: 存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等； 浆细胞w 303且无形态异常； 免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-而MM则为CD38+CD56+ M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段； 细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及 5核苷酸酶反应多为阴性或弱阳 性，MMS者均为阳性； IgH基因克

10、隆性重排阴性。2、原发性巨球蛋白血症（ Waldenstr?ms macroglobulinemia ， WM）： 血中 IgM 型免疫球蛋白呈单克隆性增高， 同时其他免疫球蛋白正常或轻度 受抑制。 影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。 浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、 脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。 免疫表型：多为 lgM+,lgD-, CD19+, CD20+,CD22+,CD5-, CD10及 CD23p3、转移性癌的溶骨性病变： 骨痛以静止及夜间明显； 血清碱性磷酸酶常升高； 多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加

11、； 骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞； 多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病 （monoclonal gammopathy of undetermined significanee ， MGUS诊断标准（符合下列三项） 血中M蛋白v 30g/L ; 骨髓克隆性浆细胞V 10% 没有ROT、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其 他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。5、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项） 活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或FDGPET检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水

12、平较低； 多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据； 无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。5入院医嘱 /监测项目 每天观察生命体征，感染、出血、贫血表现以及重要器官的合并症；根据MM分型以及分期给与化疗或放疗或外科手术治疗化疗期间定期观察血象、生化、电解质、尿便常规、 DIC 全套 每次化疗前检查心电图、胸片每 2个疗程化疗行血及尿免疫球蛋白以及骨髓检查， 评估病情和疗效， 每半 年行骨骼检查了解骨骼改善状况或在疾病有进展时随时进行。必要时请耳鼻喉科、 口腔科医生会诊， 清除潜在感染灶， 眼科医生行眼底检 查，了解有无眼底出血、渗出、浸润或眼底出血 B,I

13、II6. 治疗方案和患者告知治疗目标：通过化疗或放疗，达到缓解，有移植条件者争取经化疗 / 造 血干细胞移植进一步延长无病生存。治疗之前要对患者掌握以下治疗原则：1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次。2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者 应早治疗。3、年龄W 65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验。5、治疗要取得患者或家属的知情同意。7. 疗效评判标准 ：2008年中国多发性骨髓瘤诊治指南1）、完全缓解（ CR ） 必须符合以下所有条件：1. 血清和尿 M 蛋白免疫固定电泳均为阴性；2. 软组织浆细胞瘤消失；3. 溶骨病变在范围或数量上没有增加；4. 骨髓浆细胞 5（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔 6周或以上骨 髓检查，其浆细胞均 2.8mmol/L或11.5mg/dL）。10）、 CR 后复发 在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：1. 血清免疫固定电泳或蛋白电