肾小管上皮细胞病及其发病机理

1、1 肾脏病理肾脏病理- 肾小管上皮细胞病及其发病机理肾小管上皮细胞病及其发病机理 医务科医务科 石伟院长石伟院长 2 一、肾小管上皮细胞功能一、肾小管上皮细胞功能 1、肾小管上皮细胞（、肾小管上皮细胞（TEC）的重吸收功能）的重吸收功能 肾小管上皮细胞通过主动、被动以及吞饮（胞 饮）的功能，对流经肾小管的原尿中的电解 质（Na+、Cl-、K+、HCO3-）与葡萄糖、氨 基酸以及水等物质起到重吸收作用。 2、肾小管上皮细胞的分泌与排泄功能、肾小管上皮细胞的分泌与排泄功能 （1）泌K+、泌H+、泌NH3、碱性磷酸盐 （NaHPO4）及排酸功能，排出酸性磷酸盐 （NaH2PO4）；此Na2HPO4/

2、 NaH2PO4为 血浆中一对重要的缓冲物质。 3 3、调节水、电解质平衡功能、调节水、电解质平衡功能 （1）通过尿的浓缩和稀释作用来调节体内的水 钠平衡，与渗透压的平衡。 （2）调节电解质平衡 通过调节尿钠排出多少，来保持体内血钠浓 度相对稳定 （其血钠浓度维持在142mmol/L，变动范围不 超过2%）。 通过钾的排出量多少来维持体内血钾浓度相 对稳定。原则上是摄少排少，但与血钠调节 不同的是，当不摄入钾时，肾脏同样排出一 定量的钾，故临床上对不能进食的患者应注 意补充钾。 4 4、调节酸碱平衡功能、调节酸碱平衡功能 肾小管上皮细胞，通过对HCO3-排出的 多少来调节体内的酸碱平衡；当体内

3、酸中毒 时，则排出HCO3-减少，重吸收增多以补充 血内碱储备，而当体内碱多时，则排出量增 加以达体内酸碱动态平衡。 5 总之，肾小球每天不停止的滤出原尿为 180-200ml,可成人每日的尿量只有原尿的1%。 终末尿与原尿不仅在量上而且在溶质成分上 都有很大区别。只是当原尿流经肾小管的过 程中，有99%以上的水、电解质、葡萄糖、 氨基酸和碳酸氢根被肾小管上皮细胞重吸收 入血液；同时有大量的钾离子、氢离子、氨 离子、和有机酸、有机碱等都分泌到肾小管 液中，这样肾脏就起到了一个重吸收对机体 可利用的物质，并排出体内代谢的产物的作 用，从而保持体内水、电解质和酸碱平衡状 态，对维持体内各脏器功能正

4、常运行起了关 键性作用。 6 二、肾小管上皮细胞损伤机制与肾小二、肾小管上皮细胞损伤机制与肾小 管上皮细胞病管上皮细胞病 1、肾小管上皮细胞（、肾小管上皮细胞（TEC）受损被激活的原因）受损被激活的原因 （1）肾小球固有细胞硬化形成过程中所产生的炎性 介质，细胞因子通过肾小管或肾间质弥散到肾小管 上皮细胞，均可导致肾小管上皮细胞来源于肾小球 的继发性损伤而被激活； （2）由于肾小球固有细胞各种选择性滤过屏障损害 后，从肾小球滤出的大量大分子蛋白进入肾小管， 与肾小管中的小分子蛋白竞争上皮细胞的重吸收， 上皮细胞中的溶酶体被激活，释放大量溶酶体酶于 上皮细胞浆，导致上皮细胞刷状腺脱落。上皮细胞

5、结构被破坏，其细胞完整性消失，上皮细胞严重损 伤。 7 （3）当肾小球固有细胞损伤后，滤过到肾小管 的转铁蛋白，在肾小管酸性环境下，释放出 Fe2+，促使肾小管上皮细胞释放乳酸脱氢酶 （LDH）和脂质过氧化物丙二醛，通过氧自 由基（OFR）和OH-的细胞毒作用，对肾小 管上皮细胞造成损伤。 （4）在免疫损伤的过程中，被激活的补体C3 活化，并产生系列生物学效应，其中以膜攻 击复合物（C5b-9）(MAC)被激活，释放炎症 性介质、细胞因子、前列腺素，促使致纤维 化细胞因子（PDGF）合成，并激活肾小管 上皮细胞，诱导其表达分泌白介素6（IL-6） 肿瘤坏死因子（TNF2）等。 8 （5）通过受

6、损肾小球固有细胞滤出的脂蛋白， 在脂质过氧化过程中，促使肾小管内的低密 度脂蛋白（LDL）被氧化成氧化低密度脂蛋 白（OX-LDL），对肾小管上皮细胞造成氧化 性损伤，并诱导上皮细胞内释放既有强烈收 缩作用的内皮素-1（ET-1）的释放，引起肾 小管周围毛细血管收缩，降低毛细血管网内 的血流量，并激活肾小管上皮细胞，导致肾 间质的缺血和纤维化。 （6）继发于肾小球固有细胞滤过屏障损伤，大 量蛋白漏出的蛋白分解产生大量氨对肾小管 上皮细胞的损伤是通过旁路途径激活补体以 及膜攻击复合物C5b-9形成，对肾小管上皮 细胞损伤和肾间质纤维化的过程。 9 （7）继发于肾小球固有细胞滤过屏障功能损伤 的缺

7、血、缺氧状态与肾小管上皮细胞长期处 于高代谢状态均可对上皮细胞损伤被激活。 （8）继发于间质性肾炎中的炎症反应与促纤维 化因子的刺激均可损伤肾小管上皮细胞。 10 2、肾小管上皮细胞受损伤后的功能变化、肾小管上皮细胞受损伤后的功能变化 （1）肾小管上皮细胞受损伤被激活致使肾小管上皮）肾小管上皮细胞受损伤被激活致使肾小管上皮 细胞分泌异常细胞分泌异常 肾小管上皮细胞受损后，释放多种炎症性因子，如： 白介素-1（IL-1），结缔组织生长因子（CTGF）， 碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）以及释放促纤 维化生长因子TGF-、PDGF，该系列因子在纤维 化早期具有促炎症反应作用，而在晚期具有促进胶

8、原合成导致间质纤维化形成。 肾小管受损被激活后，还可释放各种趋化因子 （MCP-1），吸引炎症细胞进入肾小管和肾间质， 造成间质炎症性反应。 肾小管上皮细胞受损被激活后，合成与分泌血管活 性因子，如内皮素-1、血管紧张素，促进肾血管 以及肾小管周围毛细血管收缩，进一步加重肾缺血。 11 （2）肾小管上皮细胞受损被激活后出现细胞增殖，）肾小管上皮细胞受损被激活后出现细胞增殖， 凋亡异常，导致肾小管肥大或萎缩，促进肾间质纤凋亡异常，导致肾小管肥大或萎缩，促进肾间质纤 维化进展维化进展 肾小管上皮细胞受损后出现的肾小管肥大，萎 缩这种生长特征变化既是肾间质损伤结果又是促进 间质纤维化发展的原因。肾小

9、管上皮细胞受损后的 异常增殖，对肾间质纤维的形成有双重作用，一是 自我修复过程，二是病理损伤过程。 12 损伤后的上皮细胞异常增殖存在着再生与自我修复损伤后的上皮细胞异常增殖存在着再生与自我修复 过程过程 受损肾小管上皮细胞通过加速细胞分化，并分 泌生长因子，加速细胞周期进展，进一步促使细胞 增殖与修复，并沿着肾小管基底膜继续增殖，进而 分化成肾单位各段的特异性细胞，完成自我修复过 程。在自我修复过程中，在表皮生长因子（EGF）、 胰岛素样生长因子（IGF）的促分裂作用和趋化生 长因子（TGF-）的促分化作用下，抑制了肾小管 上皮细胞内蛋白分解酶的作用，从而导致上皮细胞 的增殖和自我修复过程。

10、 13 上皮细胞受损后促进肾间质纤维化上皮细胞受损后促进肾间质纤维化 由于表皮生长因子、胰岛素样生长因子促分裂与 TGF-的促分化作用对上皮细胞内蛋白水解的抑制 刺激反复存在，导致上皮细胞的过度、异常增殖与 肥大，受损伤的上皮细胞突入到官腔内，从而导致 部分管腔堵塞，进而促使肾小管萎缩，促进纤维化 的进展。 受损伤后的肾小管上皮细胞异常凋亡，肾小管萎缩，受损伤后的肾小管上皮细胞异常凋亡，肾小管萎缩， 促使肾脏固有细胞功能进行性恶化。促使肾脏固有细胞功能进行性恶化。 上皮细胞受损后，由于异常凋亡而导致肾小管萎 缩，而凋亡后的上皮细胞还能合成大量的TGF-与 PDGF，促纤维因子，进一步对上皮细胞

11、损伤，该 损伤机制为“凋亡后效应”并参与间质的炎症反应 与纤维化的形成。 14 肾小管上皮细胞受损伤被激活后，既可以 发生增殖又可以发生凋亡。该增殖与凋亡过 程，是受各种损伤因素本身的性质，损伤作 用持续时间的长短以及刺激的强度大小的影 响如上皮细胞在短时间内暴露在高尿蛋白的 环境中，是以异常的增殖为主，具体表现为 上皮细胞的再生；而持续的暴露在高尿蛋白 的环境中的上皮细胞，则以凋亡为主。 15 凋亡对肾脏损害的发生与发展具有双重的效应。 一方面：凋亡会促进炎症反应消失，还可通 过肾小球滤过的单核巨噬细胞来清除调亡的 细胞。 另一方面：细胞凋亡过程会导致固有细胞， 尤其是肾小管上皮细胞的丢失，

12、更会导致系 列的细胞因子、自由基及其他炎性介质的释 放，进而促进肾间质纤维化和肾小管上皮细 胞功能的进行性损伤。 16 3、肾小管上皮细胞受损被激活后表型转、肾小管上皮细胞受损被激活后表型转 化化 肾小管上皮细胞受损被激活后，其形态、 结构以及功能发生改变。在损伤因素持续刺 激下如持续的炎症反应、细胞因子、成纤维 细胞生长因子（FGF-2）和TGF-的刺激， 诱导基质金属蛋白酶（MMPs）的释放，促 使局部蛋白酶对肾小管基底膜的破坏，启动 了肾小管上皮细胞转分化的过程，除脱落到 肾小管管腔死亡外，部分肾小管上皮细胞移 动到肾间质转化成肌成纤维细胞（MoyF） 17 肾小管上皮细胞转分化后，细胞

13、的有丝 分裂激活蛋白（MAP）激酶的激活，促进了 成纤维细胞的增生与上皮细胞的凋亡。 肾小管上皮细胞转分化后的增生与凋亡 是疾病不同阶段的上皮细胞对系列刺激的反 应，疾病早期由于炎症反应的作用，上皮细 胞表现为增生与肥大，而到晚期则表现为凋 亡与转分化，转化成MoyF。MoyF一旦形成 则产生不易被降解的细胞外基质（ECM）能 力异常增强，ECM在肾间质内沉积，并取代 肾小管上皮细胞，间质纤维化形成。 18 4、肾小管上皮细胞受损被激活后，其重吸收功能受、肾小管上皮细胞受损被激活后，其重吸收功能受 损损 当肾小管上皮细胞受损后，其重吸收功能下降，尿中 可出现尿糖、尿蛋白等，其中尿蛋白为中等量以

14、下， 以小分子量蛋白为主。 5、肾小管上皮细胞受损后调节功能受损、肾小管上皮细胞受损后调节功能受损 当肾小管上皮细胞受损后，其调节功能障碍，则出现 水与电解质代谢紊乱，如高钠与低钠血症，高钙与 低钙血症；尿浓缩与稀释功能损害，会出现夜尿多， 低渗尿、高渗尿和出现脱水等。 当肾小管上皮细胞 不能把体内过多酸或碱排出体外， 同时不能有效调节系列酸性物质，则会出现代谢性 酸中毒、碱中毒等。 19 三、肾小管上皮细胞受损后的形态改变三、肾小管上皮细胞受损后的形态改变 1、肾小管上皮细胞浊肿变性、肾小管上皮细胞浊肿变性 表现为肾小管上皮细胞肿胀、肥大、细胞质疏 松，嗜伊红淡染，细胞核染色质疏松，肾小管截

15、面 积增大、管腔狭窄等。此种改变，多见于以肾小球 肾炎，肾盂肾炎等发病的病理改变。 2、肾小管上皮细胞泡沫状变型、肾小管上皮细胞泡沫状变型 表现为肾小管上皮细胞呈泡沫状，胞质呈细空 泡沫。此种改变多见于以微小病变型、局灶阶段性 肾小球硬化发病形式，以及大量蛋白尿疾病形式的 患者。 20 3、肾小管上皮细胞坏死、肾小管上皮细胞坏死 表现为肾小管上皮细胞细胞质浓缩，胞 核固缩，脱落，此种病理改变多见于肾小管- 间质病变以及中毒、缺血等形式发病的患者。 4、肾小管上皮细胞异常增殖导致肾小管萎缩、肾小管上皮细胞异常增殖导致肾小管萎缩 与间质纤维化与间质纤维化 表现为上皮细胞异常凋亡、数量减少并 伴有肾

16、小管萎缩与间质纤维化。肾小管萎缩 一般是继发于肾小球萎缩。一个肾小球萎缩， 大约常伴有周围20个肾小管萎缩。 此种改变多见于以局灶节段性肾小球硬 化形式发病以及终末期肾病患者。 21 四、肾小管上皮细胞受损后的病理改变四、肾小管上皮细胞受损后的病理改变 1、肾小管上皮细胞颗粒变性和滴状变性、肾小管上皮细胞颗粒变性和滴状变性 肾小管上皮细胞缺血、缺氧，重吸收的蛋 白增多，导致线粒体肿胀，胞质呈颗粒状， 称颗粒变性，也称浑浊肿胀（图2-23）。重 吸收大量蛋白，使蛋白滴和溶酶体增多，胞 浆内呈多数玻璃滴状，称滴状变性（图2- 33）。常见于以蛋白尿和肾病综合征为主要 临床表现的发病病例。 22 2

17、3 24 2、肾小管上皮细胞空泡变性、肾小管上皮细胞空泡变性 肾小管上皮细胞缺血、缺氧，重吸收蛋 白等物质增多，导致是吸收空泡增多，内质 网扩散，胞质呈细密空泡或大空泡状（图2- 34）。常见于蛋白尿、短时间内输入大量高 张性物质（甘露醇、高张葡萄糖等）中毒以 及低血钾等。 25 26 3、肾小管管型、肾小管管型 尿中的异常物质在肾小管内浓缩凝固形 成的铸造型称管型。根据管型所含成分不同， 有透明蛋白管型（很浓稠、对肾小管上皮细 胞损伤严重）（图2-35、36、38）、细胞坏 死崩解形成的细胞碎屑颗粒管型、含有胆色 素的胆汁管型、含有结晶的尿酸盐管型、草 酸盐管型、胱氨酸管型等。常见于蛋白尿、

18、 血尿、急性肾小管坏死、黄疸、痛风以及各 种肾脏固有细胞功能不全的病例。 27 28 29 30 4、肾小管上皮细胞色素、肾小管上皮细胞色素 尿内各种色素均可被肾小管上皮细胞吸收而沉积如溶 血导致的含铁血黄素、黄疸导致的胆色素等。 5、肾小管上皮细胞融合的多核巨细胞、肾小管上皮细胞融合的多核巨细胞 肾小管上皮细胞来源于间胚叶的生后肾组织，受损伤 时，可向间胚叶细胞转化而形成多核巨细胞。常见 于慢性肾损伤的肾小管病，如骨髓瘤管型肾病等。 6、急性肾小管炎、急性肾小管炎 急性间质性肾炎，移植肾的急性细胞性排异反应时， 可是CD4 和CD8淋巴细胞在肾间质浸润，浸润与肾 小管上皮细胞间，称急性肾小管

19、炎。 31 7、肾小管上皮细胞刷状缘脱落、肾小管上皮细胞刷状缘脱落 光镜下可见肾小管管腔扩张，上皮细胞 呈扁平状，电镜下可见肾小管上皮细胞的微 绒毛脱落消失，属于急性肾小管损伤。见于 各种急性肾小球肾炎，或各种急性肾小管上 皮细胞损伤（见图2-39）。 32 8、急性肾小管上皮细胞坏死、急性肾小管上皮细胞坏死 急性肾缺血和毒物损伤后均可导致急性 肾小管上皮细胞坏死。表现为肾小管上皮细 胞重度空泡和颗粒变性，细胞崩解，细胞碎 屑阻塞管腔，裸基底膜形成等（图2-41）。 33 34 9、肾小管上皮细胞再生、肾小管上皮细胞再生 肾小管上皮细胞严重损伤和坏死后，出现 再生现象，表现为细胞核染色质增多，

20、细胞 核浓染，胞质少，排列紊乱等（图2-42）。 35 36 10、肾小管萎缩、肾小管萎缩 肾小球固有细胞、肾小管上皮细胞、肾 间质的慢性损伤均可导致肾小管萎缩。 表现为肾小管上皮细胞体积缩小，基底 膜增厚，管腔狭窄（图2-43），有阻塞时管 腔扩张。根据分布，分为局灶性（总面积 的25%），多灶状（占总面积的25%-50%）， 大片状（占总面积的50%-75%）和弥漫性萎 缩（总面积的75%）。肾小管萎缩必然伴 有周围的淋巴细胞和单核细胞浸润甚至纤维 化。 37 38 11、肾小管代偿性肥大、肾小管代偿性肥大 见于多灶性弥漫性肾小管萎缩时，其中部 分肾小管是灶状细胞肥大，管腔增粗，是代 偿肥

21、大肾单位的一部分。 39 五、肾小管上皮细胞受损后导致的肾五、肾小管上皮细胞受损后导致的肾 间质病理改变间质病理改变 肾小管上皮细胞和肾间质关系密切，两者的病 变常伴同发生。既没有正常的肾小管，而存在严重 的肾间质的病变，也不会有肾间质正常同时存在严 重的肾小管上皮细胞病变。具体改变如下： 1、肾间质水肿、肾间质水肿 正常肾间质很少，肾小管呈密集排列。肾间质 水肿时，肾小管之间的间隙加大，呈疏松状态。 Masson染色呈浅染状，呈弥漫分布（图2-37）。常 见于急性肾小管重度损伤，肾静脉血栓形成。 40 41 42 六、肾小管上皮细胞受损伤后的临床六、肾小管上皮细胞受损伤后的临床 表现表现 1

22、、肾小管上皮细胞的发病特点、肾小管上皮细胞的发病特点 一是：损伤来源于原发性肾小球固有细胞， 随着病情进展逐渐累及肾小管上皮细胞，导 致功能损伤即出现相应的临床症状与表现； 二是，来源于原发性的肾间质性肾炎，首先 累及到肾小管上皮细胞及其功能；三是，间 质纤维化，细胞外基质（ECM）取代肾小管 上皮细胞，造成肾小管萎缩，破坏了上皮细 胞功能。 43 2、继发于肾小球固有细胞病的肾小管上皮细胞、继发于肾小球固有细胞病的肾小管上皮细胞 功能损伤临床表现：功能损伤临床表现： （1）肾小管上皮细胞重吸收功能受损）肾小管上皮细胞重吸收功能受损 。 （2）肾小管上皮细胞的浓缩功能受损）肾小管上皮细胞的浓缩

23、功能受损。 （3）肾小管上皮细胞调节功能受损）肾小管上皮细胞调节功能受损。 44 3、原发于肾间质疾病，损伤肾小管上皮细胞、原发于肾间质疾病，损伤肾小管上皮细胞 功能的临床发病特点：功能的临床发病特点： 肾小管上皮细胞功能损伤在先，而肾小球 固有细胞功能损伤在后。临床上以尿浓缩功 能障碍症状为首发表现，其发病特点为肾小 管上皮细胞的调节功能紊乱表现先于肾小球 固有细胞的滤过功能下降的表现。 45 4、肾间质纤维化损伤肾小管上皮细胞功能的、肾间质纤维化损伤肾小管上皮细胞功能的 临床表现临床表现 一是，肾小管上皮细胞功能损伤之临床表现 出现在先，而肾小球固有细胞功能损伤出现 的临床表现在后，多为间

24、质性肾损害。 二是，肾小管上皮细胞损伤往往相互伴随肾 间质损害，在临床检查时会出现肾脏萎缩在 先，而GFR下降、血肌酐上升在后的临床表 现，同样为间质性损害。而肌酐上升在先并 伴有轻度双肾萎缩和贫血较重为原发性肾小 球损害。 46 七、肾小管上皮细胞病临床病例七、肾小管上皮细胞病临床病例 损伤动态观察损伤动态观察 肾小管上皮细胞的损伤，可来源于肾小 球固有细胞，亦可来源于肾间质损伤，其肾 小球固有细胞损伤的病理损伤动态观察已在 前几节中阐述，本节仅对来自间质疾病对肾 小管上皮细胞损伤后的病理观察分述如下。 47 （一）以肾盂肾炎形式发病的肾小管上皮细胞病及其（一）以肾盂肾炎形式发病的肾小管上皮

25、细胞病及其 病理损伤的动态观察病理损伤的动态观察 1、肾脏形态的大体表现、肾脏形态的大体表现 上行性肾盂肾炎的早期肾脏肿胀、充血、肾盂 扩张，严重者可形成肾盂积脓，肾盂粘膜充血和出 血，严重者形成脓苔和溃疡，单侧性发病，接近肾 盂的肾髓质病变最严重，血源性肾盂肾炎呈双侧性 分布，遍布弥散的栓塞性小脓肿。 慢性上行性肾盂肾炎的肾脏，肾盂扩张变形， 肾盂粘膜变厚，肾实质内可见厚壁小脓肿，大量瘢 痕形成，肾表面可见大瘢痕收缩（图3-65、66、 67）。B超检查，肾脏缩小，肾皮质变薄，反光增 强，集合系统分离，肾盂积液。 48 49 50 51 2、光镜下动态观察、光镜下动态观察 急性肾盂肾炎时，其

26、光镜下的病理表现 为典型的脓性炎症表现， 急性肾盂肾炎，肾盂和髓质病变较肾皮质 严重（图3-68、69），肾盂粘膜和肾间质水 肿，充血，中型粒细胞浸润，严重者可见小 脓肿形成，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性， 官腔内可见中型粒细胞充填乃至形成粒细胞 管型，部分肾小管上皮细胞崩解脱落（图3- 70）。 52 53 54 55 3、肾间质性肾炎的免疫病理的动态观察、肾间质性肾炎的免疫病理的动态观察 临床利用患者有发热、血细胞增多等急性感 染和慢性感染的症状，以及下尿路膀胱炎所出现 的尿急、尿频、尿痛之症状，慢性肾炎虽无尿急、 尿频等症状，可尿内有白细胞增多是上行性感染 的临床表现，结合B超检查：双肾

27、萎缩明显，集 合系统分离，尿中白细胞增多，ECT观察中，过 早的出现排泄，说明受损肾小管重吸收障碍，尿 路显影，与积水，排泄障碍说明尿路感染损伤粘 膜（纤维化瘢痕）并伴有上尿路输尿管上端痉挛 导致肾盂积水。 56 57 58 （二）以痛风肾或高尿酸血症形式发病的肾小管（二）以痛风肾或高尿酸血症形式发病的肾小管 上皮细胞病临床病理动态观察上皮细胞病临床病理动态观察 血清的尿酸浓度达到或超过386.8umol/L （7mg/dl）时称高尿酸血症。尿酸在体液内主要 存在形式是一羟基单尿酸钠，浓度过高的尿酸钠 沉积在关节、软骨、滑膜囊、肌腱以及皮下等组 织时，出现痛风性关节炎和痛风结节；沉积在肾 脏，

28、则出现高尿酸性肾病，通称痛风肾。 59 1、高尿酸血症导致的肾小管上皮细胞病其肾脏大、高尿酸血症导致的肾小管上皮细胞病其肾脏大 体表现体表现 高尿酸血症所导致的肾小管上皮细胞病，早 期观察无明显异常，后期因纤维化逐渐形成，进 展到瘢痕形成期后，可出现瘢痕性萎缩表现。萎 缩的肾脏切面，可见多数坚硬的尿酸盐物质沉积 于纤维化病灶区。 60 2、高尿酸血症导致的上皮细胞病在光镜观察下、高尿酸血症导致的上皮细胞病在光镜观察下 的表现的表现 高尿酸血症所致的肾小管上皮细胞病，早 期仅在髓袢和集合管内出现尿酸盐结晶；进而 肾小管上皮细胞损伤，凋亡和崩解，尿酸盐沉 积于肾间质，肾间质继发性淋巴细胞与单核巨

29、噬细胞浸润，多核巨噬细胞形成，导致炎症反 应并连续不断刺激间质成纤维细胞增殖与促间 质纤维化（图3-56、57）；随着病情进展，肾 小管与肾间质损伤呈进行性加重，导致肾小动 脉管壁逐渐增厚，管腔狭窄，肾小球硬化之光 镜下表现。 61 62 63 3、上皮细胞病在电镜检查下的表现、上皮细胞病在电镜检查下的表现为肾小管 上皮细胞和肾间质出现尿酸盐的针状结晶 （图3-58）。 64 4、尿酸盐的沉积病理学改变与观察、尿酸盐的沉积病理学改变与观察 高尿酸血症是上皮细胞的发病基础，尿酸盐 的特殊结晶形态与草酸盐等不同。此外尿酸盐在 肾小管中和肾间质中沉积对肾小管上皮细胞的损 伤与其他的 沉积物不同。 6

30、5 （三）中草药肾损害对肾小管上皮细胞病临床（三）中草药肾损害对肾小管上皮细胞病临床 病理损害动态观察病理损害动态观察 1、肾小管间质性肾损害与上皮细胞病、肾小管间质性肾损害与上皮细胞病 肾小管和肾间质在功能和结构方面，非 常密切，病变之间互为因果；肾小管上皮细 胞的损伤，必然会引起肾间质的炎症性反应， 而肾间质的炎症性反应也必然会导致肾小管 上皮细胞损伤，没有无肾间质炎症反应的肾 小管上皮细胞损伤，更没有无肾小管上皮细 胞损伤后的肾间质病变。 66 当肾小管上皮细胞损伤非常严重时，肾间质 炎症反应是继发的，称肾小管上皮细胞坏死或重 度肾小管上皮细胞损伤；当肾间质病变非常明显 时，而肾小管上皮

31、细胞损伤是继发的，称间质性 或肾间质性疾病。若肾小管上皮细胞病变和肾间 质病变都很严重或因果关系不能明确，则称肾小 管间质肾病 67 2、中草药与马兜铃酸导致肾小管上皮细胞病的损伤机、中草药与马兜铃酸导致肾小管上皮细胞病的损伤机 制制 （1）马兜铃酸引起肾小管上皮细胞坏死）马兜铃酸引起肾小管上皮细胞坏死 （2）马兜铃酸引起肾小管上皮细胞转分化（）马兜铃酸引起肾小管上皮细胞转分化（EMT） （3）形成马兜铃酸的）形成马兜铃酸的DNA加成物促进肾间质纤维化加成物促进肾间质纤维化 （4）马兜铃酸刺激肾血管增生、增厚、管腔狭窄、引）马兜铃酸刺激肾血管增生、增厚、管腔狭窄、引 起肾缺血起肾缺血 （5）马

32、兜铃酸的过敏反应引起的过敏性间质性肾炎）马兜铃酸的过敏反应引起的过敏性间质性肾炎 （6）马兜铃酸具有胞浆毒的肾损害）马兜铃酸具有胞浆毒的肾损害 。 68 3、马兜铃酸肾病的临床特点、马兜铃酸肾病的临床特点 马兜铃酸是肾小管上皮细胞毒性物质：主要 导致肾小管上皮细胞变性和坏死，与一般肾毒性 药物导致的肾小管上皮细胞坏死不同，多为非少 尿性肾损害，与一般药物导致过敏性间质性肾炎 也不同，无全身过敏现象。尿检变化轻微，贫血 出现较晚。多为慢性肾损害表现，病理检查多属 于慢性肾小管上皮细胞间质性肾病，而急进性肾 小管上皮细胞坏死者少见。 4、马兜铃酸肾病导致肾小管上皮细胞病的肾脏大、马兜铃酸肾病导致肾

33、小管上皮细胞病的肾脏大 体观察体观察 急性马兜铃酸肾病与急性肾小管坏死相似， 而慢性期时，肾脏体积因间质纤维化形成后而缩 小，质硬韧，切而苍白，皮髓质分界不清。 69 5、马兜铃酸肾病肾脏在光镜下动态观察、马兜铃酸肾病肾脏在光镜下动态观察 急性马兜铃酸肾病主要表现为肾小管上皮 细胞与基底膜变性与坏死，上皮细胞崩解脱落， 裸基底膜形成，可见多少不等的细胞碎屑充填 于肾小管腔；肾间质水肿，细胞浸润不明显 （图3-61、73、74） 70 71 72 73 慢性马兜铃酸肾病可见肾小管上皮细胞萎缩 与消失，肾小管基底膜增厚屈曲，上皮细胞刷状 缘脱落，管腔扩张，甚至细胞完全脱落消失，仅 留基底膜呈裸基底膜状，再生的上皮细胞不显著。 肾间质片状或弥漫性纤维化，单个核细胞浸润不 明显，称无细胞性硬化。主动脉管壁增厚，管腔 狭窄。肾小球呈现缺血性皱缩和缺血性硬化状态。 为典型的慢性肾小管间质性肾病改变（图3-75、 76、77）。 74 75 76 77 6、马兜铃酸肾病所导致的免疫病理观察、马兜