表格下载 上海市城镇职工基本医疗保险_第1页
表格下载 上海市城镇职工基本医疗保险_第2页
表格下载 上海市城镇职工基本医疗保险_第3页
表格下载 上海市城镇职工基本医疗保险_第4页
表格下载 上海市城镇职工基本医疗保险_第5页
已阅读5页，还剩6页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申 请单位年月日上海市医疗保险局统一印制填写说明1 、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。2、“特需病房床位 ”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴 同室”等。3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表“其它分支机构情况”内。4 、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料：医疗机构执业许可证副本及正副本复印件; 贵重医疗设备清单（附表 4）及市卫生局颁发的上海市装备贵重医疗设备许可证复

2、印件;药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料;贵重医疗设备超出附表品种的内容，请填在表的空格中。栏目如填写不下，请另附页。医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利 性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行 及帐号主管部门机构代码医保交易代码法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放 床位数急诊观察床位数临时观察 床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师申请单位公章）法人代表签字：签字（公章）：（印章）附表

3、:上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数据、寸间 项目第一年度第二年度总 体 情 况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）业务支出（万元）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）医 保 情 况业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）药费比例（%）门急诊人次（次）次均费用（元/次）出院人次（次）出院者总住院天数（天）次均费用（元）床日费（元）平均住院天数（天）其它分支机构情况分支名称地址执业许可证号是否 已联 网医保结算代码负责人联系电话社区卫生服务点开设情况名称地址是否已 联网环线 内外有否医 疗功能服务半径 (KM贵重医疗设备情况品种数量品种数量1电子束扫描诊断仪磁共振成像仪(MRDX线计算机断层扫描仪(CT数字减影血管造影装置(DSA彩色多谱勒超声诊断仪核素计算机断层显象仪爱克斯

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论