腓肠肌与深静脉血栓

1、 腓肠肌按摩在腓肠肌按摩在 DVT预防中的应预防中的应 用用 每年有发生肺栓塞每年有发生肺栓塞6565万人，万人，2424万死于万死于PTEPTE， 仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。 PTEPTE每年发生率超过每年发生率超过1010万例，几乎和心肌万例，几乎和心肌 梗塞一样常见。梗塞一样常见。 的住院患者中每年有的住院患者中每年有6.56.5万万 PTEPTE患者。患者。 每年发生每年发生PTEPTE的病例不少于的病例不少于6 6万例。万例。 有学者认为有学者认为80%90%80%90%的肺栓塞栓子来源于下的肺栓塞栓子来源于下 肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过

2、程中栓子肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子 脱落的几率更高。有报道称髂股静脉血栓引脱落的几率更高。有报道称髂股静脉血栓引 起肺栓塞的死亡率高达起肺栓塞的死亡率高达20%30%20%30%。 ，过去一直认为，过去一直认为PTEPTE的发病率比的发病率比 较低。然而最近研究发现较低。然而最近研究发现PTEPTE的发病率一的发病率一 直在上升。直在上升。 对近对近1515年尸检患者研究发现，年尸检患者研究发现，PTEPTE的的 发病率已由发病率已由19601960年的年的1.1%1.1%上升到现在的上升到现在的2.8%2.8%。 的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，PTEPTE的的 发病率接

3、近欧美。发病率接近欧美。 PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）：）： 指血液在深静脉内不正常 地凝结，属静脉回流障碍 性疾病。好发部位下肢深 静脉。 DVT的形成与静脉淤滞、高凝状态、的形成与静脉淤滞、高凝状态、 血管内膜损伤血管内膜损伤(Virchows三联征三联征)密切密切 相关相关【 【1】。 。 静脉瓣静脉瓣 交通支交通支 肌肉肌肉 深静脉深静脉 大隐静脉大隐静脉 约约50%50%的腿部的腿部DVTDVT患者存在无症状患者存在无症状PEPE【 【4 4】 在约在约8080的的PEPE患者中存在患者中存在 DVT

4、DVT（主要是（主要是 无症状的无症状的) )，9090的肺栓子来源于腿部的肺栓子来源于腿部 深静脉血栓深静脉血栓【 【5 5】 深静脉血栓有什么严重的后果？深静脉血栓有什么严重的后果？ DVTDVT并发症并发症【 【2 2、3 3】 1 1、肺栓塞（、肺栓塞（PEPE） 2 2、肺动脉高压、肺动脉高压 3 3、深静脉瓣膜受损、深静脉瓣膜受损 4 4、静脉反流、静脉反流 5 5、血栓后综合征、血栓后综合征 (PTS)(PTS) 血栓后综合征（血栓后综合征（PTSPTS ）：）：是是DVTDVT潜在的远期并发症。潜在的远期并发症。 PTS可表现为【6】: 水肿 疼痛 硬化 皮下组织功能受损 Di

5、epgen TL, et al. Dermatology Online Atlas (Reprinted with permission). 腿部静脉溃疡腿部静脉溃疡 * *严重的严重的PTSPTS可导致难可导致难 愈性的、疼痛的静脉愈性的、疼痛的静脉 性溃疡，在某些极端性溃疡，在某些极端 的情况下可能需要截的情况下可能需要截 肢。肢。 【 【7 7】 * *约有约有1/31/3的患者在初次的患者在初次DVTDVT发生后发生后 的的5 5年内发生年内发生PTSPTS。【 【8 8】 * *DVTDVT引起的瓣膜功能不全会导致引起的瓣膜功能不全会导致 下肢高压。下肢高压。【 【9 9】 防胜于治

6、！ 如使用低剂量普通肝素、 低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、 维生素K拮抗剂。 如足底静脉泵（VFPVFP）、 间歇充气加压装置（IPCIPC）、 梯度弹力袜（GCSGCS） （1）减少血管损伤； （2）促进肢体运动，预防深 静脉回流障碍； （3）对患者进行预防静脉血 栓知识教育； （4）保证身体充足水分，及 时补液。 运动运动 腓肠肌的解剖腓肠肌的解剖 部位部位: : 小腿后面浅层的大块肌肉，俗称小腿后面浅层的大块肌肉，俗称“小腿肚小腿肚 子子”。 肌的下端形成坚韧的跟踺连结跟骨。肌的下端形成坚韧的跟踺连结跟骨。 功能功能: : 对人的直立和行走起着重要作用。对人的直立和行走起着重要作用

7、。 * *小腿部肌肉尤其是腓肠肌和比目鱼肌存小腿部肌肉尤其是腓肠肌和比目鱼肌存 在许多静脉窦。在许多静脉窦。 * *正常肢体腓肠肌泵一次排出正常肢体腓肠肌泵一次排出6090ml6090ml血液，血液， 血液回流超过心脏活动排出量的血液回流超过心脏活动排出量的5050以上。以上。 * *下肢骨骼肌的节律性活动将使约下肢骨骼肌的节律性活动将使约200ml200ml的的 血液重新分配，从而减少下肢血液的蓄积。血液重新分配，从而减少下肢血液的蓄积。 * *下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液 向心回流向心回流【 【1111】。 。 * *静脉内的血液几乎只能依靠肌肉

8、泵的作用静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用 才能向心回流才能向心回流【 【1010】。 。 2 2、小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主、小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主 要取决于小腿肌泵的收缩功能要取决于小腿肌泵的收缩功能【 【1313】。 。 KearonKearon【 【1212】研究发现，肢体的长期制动使血流明 研究发现，肢体的长期制动使血流明 显减缓，当制动的危险因素持续存在时，发生术显减缓，当制动的危险因素持续存在时，发生术 后后DVTDVT的危险性持续增高，腓肠肌静脉窦内的血流的危险性持续增高，腓肠肌静脉窦内的血流 是依靠肌肉收缩而向心回流的，所以，大多数深是依靠肌肉收缩而

9、向心回流的，所以，大多数深 静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。 1、早期活动、早期离床是预防下、早期活动、早期离床是预防下 肢深静脉血栓的原则。肢深静脉血栓的原则。 3 3、静脉血流回心的动力主要取决于、静脉血流回心的动力主要取决于3 3个泵机个泵机 制：心肌收缩力；呼吸时胸、腹腔的压力；制：心肌收缩力；呼吸时胸、腹腔的压力； 行走时腓肠肌泵的活动。行走时腓肠肌泵的活动。 静脉淤滞静脉淤滞 高凝状态高凝状态 血管壁血管壁 （静脉内膜）损伤（静脉内膜）损伤 药物预防药物预防 基本预防基本预防 物理预防、基本预防物理预防、基本预防 肌泵活动，血管收缩肌泵活动，血管收缩 促进血

10、液流动促进血液流动 DV T与与 肌肌 肉肉 运运 动动 的的 关关 联联 主动主动 运动运动 被动被动 运动运动 按摩肌肉为什么可以有效预防下肢深静脉血栓？按摩肌肉为什么可以有效预防下肢深静脉血栓？ 1 1、肌泵运动可改善下肢微循环，、肌泵运动可改善下肢微循环， 改善毛细血管通透性减轻组织水肿，改善毛细血管通透性减轻组织水肿， 迅速缓解组织缺氧，增加细胞内葡迅速缓解组织缺氧，增加细胞内葡 萄糖有氧氧化，促进血液回流，有萄糖有氧氧化，促进血液回流，有 效地预防效地预防DVTDVT的发生。的发生。 2、手法按摩下肢肌肉，加强小腿肌 泵的收缩功能了，还促使下肢侧支循 环建立，降低下肢静脉压，防止静

11、脉 瘀血，减轻水肿，促进血液回流。 3、采用按摩、踝关节运动等方法使 肌肉改变状态，促使比目鱼肌与腓 肠肌的舒缩，将淤滞在静脉或静脉 窦的血液泵。 【14】 * *早期功能锻炼是预防早期功能锻炼是预防 DVTDVT的最佳措施，有研的最佳措施，有研 究认为究认为【 【1717】，适当功能锻炼可减少静脉血 ，适当功能锻炼可减少静脉血 栓发病的栓发病的7575-77-77。 * *KearonKearon【 【1515】、薛晓玲等 、薛晓玲等【 【1616】报道，踝关节运动 报道，踝关节运动 对下肢深静脉血栓形成进行对照研究发现，对下肢深静脉血栓形成进行对照研究发现， 通过运动踝关节促使腓肠肌有节律

12、的收缩，通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩， 加强腓肠肌内静脉血流的速度，以减少静脉加强腓肠肌内静脉血流的速度，以减少静脉 血流淤滞。血流淤滞。 护理护理方法方法（一）：（一）： 手法按摩手法按摩四步法四步法【 【1818】 术后2h内，单手 掌沿病人小腿自下 而上环形按摩并轻 捏小腿肌肉，持续 5min。 双手指腹相对，交替轻双手指腹相对，交替轻 拍病人腓肠肌及比目鱼肌，拍病人腓肠肌及比目鱼肌， 持续持续5min，间隔，间隔15min重重 复进行第复进行第l步和第步和第2步至术后步至术后 3h。 术后术后34h，在肢体功能逐渐恢复时，操，在肢体功能逐渐恢复时，操 作者拇指与其它作者拇指与其

13、它4指分开，握住病人指分开，握住病人4趾做脚趾做脚 趾的屈伸运动，连做趾的屈伸运动，连做10次，鼓励病人主动参次，鼓励病人主动参 与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩。与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩。 术后术后6 h可鼓励病人深呼吸，双可鼓励病人深呼吸，双 上肢外展，扶持病人下床活动。病上肢外展，扶持病人下床活动。病 人下床活动时，谨防体位性低血压人下床活动时，谨防体位性低血压 及滑倒等意外伤害的发生。及滑倒等意外伤害的发生。 护理方法（二）：拿摩法护理方法（二）：拿摩法 牵引跟腱与腓肠肌牵引跟腱与腓肠肌: :协协 助病人平卧，护士左手握术腿助病人平卧，护士左手握术腿 的足跟部，稍向下牵引，右手的足跟部

14、，稍向下牵引，右手 握足趾部用力使足趾背屈拉紧握足趾部用力使足趾背屈拉紧 腓肠肌和跟腱腓肠肌和跟腱【 【1919】， ，1010次组，次组， 3 35 5组组d d。 小腿肌肉按摩小腿肌肉按摩: :抬高床头抬高床头3030。 。， ， 病人半卧位，护士用手掌贴附于其小病人半卧位，护士用手掌贴附于其小 腿体表，有节律地从术肢足后跟开始腿体表，有节律地从术肢足后跟开始 向腘窝方向做直线或环行推摩，向腘窝方向做直线或环行推摩，3 3次次 d d，每次，每次101020min20min。 按摩法按摩法 （1 1）手法：单手或双手手掌或指腹放置患处轻轻）手法：单手或双手手掌或指腹放置患处轻轻 地作來回直

15、直线或环形按摩动作。地作來回直直线或环形按摩动作。 （2 2）作用：有消瘀退肿，镇静止痛作用。）作用：有消瘀退肿，镇静止痛作用。 双手拿法：双手拿法：病人半卧位，病人半卧位， 护士以双手的拇指与其余四护士以双手的拇指与其余四 指相对合，沿腘窝处向足跟指相对合，沿腘窝处向足跟 持续而有节律地提拿肌肉，持续而有节律地提拿肌肉， 1010次组，次组，3 3组组d d。 拿捏法拿捏法 （1 1）手法：用拇指与其他各指作相对如鉗形的用力，一紧一松）手法：用拇指与其他各指作相对如鉗形的用力，一紧一松 的拿捏，以挤捏肌肉韧带及软组织。的拿捏，以挤捏肌肉韧带及软组织。 （2 2）作用：緩解肌肉痉挛、松解粘连、

16、活血消肿、袪瘀止痛。）作用：緩解肌肉痉挛、松解粘连、活血消肿、袪瘀止痛。 注意摩法与拿法的压力注意摩法与拿法的压力【 【2020】 : : 1、由轻到重，再由重到轻； 2、由远端到近端压力递减； 3、动作轻柔、缓慢，以顺时针摩动为主； 4、拿法须指腹着力； 5、先行摩法，再做拿法； 6、如在牵引跟腱与腓肠肌时，病人感觉疼痛，即停止按摩，并报告医生处理。 护理（三）：护理（三）：中医穴位按摩中医穴位按摩 术后给予下肢穴位足三里、三阴交脉冲式按摩， 不仅可以改善和促进局部血液循环，也可使血液中 抗凝机制增强。【21、22】 定位：左腿为例，坐在椅子上用右手掌按膝盖骨正中位：左腿为例，坐在椅子上用右

17、手掌按膝盖骨正中 央，轻抓膝盖。中指沿胫骨伸长，在中指尖水平画线，央，轻抓膝盖。中指沿胫骨伸长，在中指尖水平画线， 与食指方向延长线交汇处即是。与食指方向延长线交汇处即是。 护理（四）：护理（四）：腿部关节活动腿部关节活动 足踝环转运动：足踝环转运动：左手固定踝部，由屈左手固定踝部，由屈20200 0、 内翻内翻30300 0、伸、伸40400 0、外翻、外翻30300 0。组合而。组合而 成环转运动，成环转运动，3 35 5次次d d，每分钟环，每分钟环 转转3030次，次，2min2min后休息后休息30s30s再继续运动。再继续运动。 髋、膝关节的屈伸运动：髋、膝关节的屈伸运动：1010

18、一一1515次次minmin。 足屈伸运动：足屈伸运动：20203030次次minmin。 参考文献 1.RiceK L，WalshM EMinimzing Venous Thromboembolic Complications in the Orthopeadic PatientJOrthop Nurs， 2001，20(6)：2127 2.Kearon C. Circulation. 2003;107(23 Suppl 1):I22I30. 3.Ginsberg JS, et al. Arch Intern Med. 2000;160:669672 4. Kelley MA et al.

19、Clin Chest Med 1994; 15:547560. 5. Girard P et al. Chest 1999; 116:903908. 6. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 1998. 7. Kahn SR, et al. J Gen Intern Med. 2000;15:425429. 8. Prandoni P, et al. Ann Intern Med. 1996;125:17. 9. Haenen JH, et a

20、l. J Vasc Surg. 1999;29:10711076. 11、殷晓红预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理对策 J中华护理杂志，2001，36(5)：331 10、曹伟新主编外科护理学M第3版北京：人民卫生出版 2002：338. 12、 Douketis JD,Kearon C,Bates S,et al. Risk of fat- al pulmonary embolism in patients with treatment venous thromboembolism.JAMA,1998,279: 458-462 参考文献 13、曹伟新主编外科护理学M第3版北京：人民

21、卫生出 2002：338 14、李家增主编血栓病学M北京：科学出版社，1998： 243 15、Douketis JD,Kearon C,Bates S,et al. Risk of fat- al pulmonary embolism in patients with treatment venous thromboembolism.JAMA,1998,279: 458-462 16、薛晓玲，张慧运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价 值J中国妇幼保健，2005，20(16)：2077 17、蒋红霞老年髋部骨折术后下肢深静脉栓塞预防及护理 J浙江中西医杂志 ，200515(10)：657

22、18、孙利红早期被动肢体锻练预防妇科手术后下肢深静脉血栓形 成观察J基层医学论坛，2005.9(12)：1148 19. 牛映雪，吕君保健按摩手册M北京：科学出版社， 2003111-112，133，250 20.钱雪梅，刘素霞，伍美群，杨春英.腿部按摩预防髋部术后下肢 深静脉血栓的效果观察J.护理学杂志，2004,19(16),53-54 21.燕乎，冀来喜 胃黏麒损伤的穴位组方研究J上海针灸杂志 200l，20(4)：44 22.赵红张维渡 针刺“足三里”对经络线上微循环血流量的影响 J 微循环杂志1998， 8(1)：41. 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTD

23、VT）：）： 指血液在深静脉内不正常 地凝结，属静脉回流障碍 性疾病。好发部位下肢深 静脉。 DVT的形成与静脉淤滞、高凝状态、的形成与静脉淤滞、高凝状态、 血管内膜损伤血管内膜损伤(Virchows三联征三联征)密切密切 相关相关【 【1】。 。 * *小腿部肌肉尤其是腓肠肌和比目鱼肌存小腿部肌肉尤其是腓肠肌和比目鱼肌存 在许多静脉窦。在许多静脉窦。 * *正常肢体腓肠肌泵一次排出正常肢体腓肠肌泵一次排出6090ml6090ml血液，血液， 血液回流超过心脏活动排出量的血液回流超过心脏活动排出量的5050以上。以上。 * *下肢骨骼肌的节律性活动将使约下肢骨骼肌的节律性活动将使约200ml200ml的的 血液重新分配，从而减少下肢血液的蓄积。血液重新分配，从而减少下肢血液的蓄积。 * *下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液下肢运动时肌肉收缩，挤压深静脉内血液 向心回流向心回流【 【1111】。 。 * *静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用静脉内的血液几乎只能依靠肌肉泵的作用 才能向心回流才能向心回流【 【1010】。 。 2 2、小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主、小腿静脉血流能对抗重力而向心回流，主 要取决于小腿肌泵的收缩功能要取决于小腿肌泵的收缩功能【 【1313】。 。 KearonKearon【 【1212】研究发现，肢体的长期制动使