(全套)铁路工程施工用表

1、目录目录1附录 A 工程监理用表4表 A.0.1XX 工程施工组织设计报请审核表4表 A.0.2测量实施方案报审表5表 A.0.3试验实施方案报审表6表 A.0.4 分包单位资质报审表7表 A.0.5 主要进场人员报审表8表 A.0.6 进场施工机械、设备报验表9表 A.0.7 进场材料 /构配件 /设备报验表10表 A.0.8 工程报验申请表30表 A.0.9 工程开工 /复工申请表11表 A.0.10施工现场质量管理检查记录12表 A.0.11施工复测 /测量放样报验表13表 A.0.12工程质量事故报告单14表 A.0.13旁站监理记录表15表 A.0.14监理工程师通知单16表 A.0

2、.15监理工程师通知回复单17表 A.0.16工程暂停令18表 A.0.17工程复工令19表 A.0.18工程延期报审表20表 A.0.19索赔申请表21表 A.0.20索赔审批表21表 A.0.21 变更设计提议单22表 A.0.22监理日志（记）式样23表 A.0.23工作联系单25表 A.0.24图纸会审记录26表 A.0.25工程项目划分报审表27表 A.0.26 收（发）文登记表29表 A.0.27 监理月报（年月）30表 A.0.27 附表 1 完成工程量月统计表33表 A.0.27 附表 2 监理抽检情况月汇总表34表 A.0.27 附表 3 工程变更月报表35表 A.0.28

3、监理巡视记录36附录 B 设计技术交底及交接桩用表37表 B.0.1 设计技术交底记录37表 B.0.2 交接桩记录38附录 C 施工记录用表39表 C.0.1 打入桩施工记录39表 C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录40表 C.0.3 基坑开挖施工记录41表 C.0.4 预应力混凝土简支梁终张拉记录42表 C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录43表 C.0.6 预应力混凝土梁孔道压浆记录44表 C.0.7 预应力混凝土梁孔封锚（端）记录45表 C.0.8 粉体喷射搅拌桩施工记录46表 C.0.9 浆体喷射搅拌桩施工记录47表 C.0.10 高压旋喷桩施工记录48表 C.0.11 水泥粉煤灰碎

4、石桩（CFG 桩）施工记录49表 C.0.12 强夯施工记录50表 C.0.13 隧道开挖断面及地质状况检查记录51表 C.0.14 隧道喷锚支护施工记录52表 C.0.15 线路锁定记录52表 C.0.16 施工日志式样54附录 D 施工质量验收记录用表57表 D.0.1检验批质量记录57表 D.0.2分项工程质量验收记录58表 D.0.3分部工程质量验收记录59表 D.0.4 单位工程质量控制资料核查记录60表 D.0.5 单位工程实体质量和主要功能核查记录61表 D.0.6 单位工程观感质量检查记录62表 D.0.7 单位工程质量验收记录63试验用表64x 年 x 月水泥试验成果汇总表6

5、4x 年 x 月粉煤灰试验成果汇总表65x 年 x 月磨细矿渣粉试验成果汇总表65x 年 x 月硅灰试验成果汇总表66x 年 x 月细骨料试验成果汇总表67x 年 x 月粗骨料试验成果汇总表67x 年 x 月石料母材试验成果汇总表68x 年 x 月高效（聚羧酸系高性能）减水剂试验成果汇总表69x 年 x 月速凝剂试验成果汇总表69x 年 x 月引气剂试验成果汇总表70x 年 x 月拌和用水试验成果汇总表71x 年 x 月钢筋（原材）试验成果汇总表71x 年 x 月钢筋（钢板型材）试验成果汇总表72x 年 x 月钢筋（锚杆）试验成果汇总表73x 年 x 月钢绞线试验成果汇总表73x 年 x 月钢

6、筋连接（直螺纹套筒、焊接）试验成果汇总表74x 年 x 月砼配合比试验成果汇总表75x 年 x 月砂浆配合比试验成果汇总表75x 年 x 月（支座、管道压浆）灌浆料配合比试验成果汇总表76x 年 x 月级配碎石配合比试验成果汇总表77x 年 x 月标养砼试件试验成果汇总表77x 年 x 月同条件砼试件试验成果汇总表78x 年 x 月标养砂浆试件试验成果汇总表79x 年 x 月抗渗试件试验成果汇总表79x 年 x 月静力弹性模量试件试验成果汇总表80x 年 x 月砼电通量试件试验成果汇总表81x 年 x 月土工试验成果汇总表81x 年 x 月地基触探试验成果汇总表82x 年 x 月路基检测试验成

7、果汇总表83x 年 x 月防水板试验成果汇总表83x 年 x 月防水土工布试验成果汇总表84x 年 x 月透水盲管试验成果汇总表85x 年 x 月止水带试验成果汇总表85x 年 x 月锚杆拉拔试验成果汇总表86x 年 x 月 TSP 地质超前预报试验成果汇总表87x 年 x 月地质雷达试验成果汇总表87外委试验成果汇总表（材料）88不合格成果汇总表（材料）89进场材料流向成果汇总表89附录 A 工程监理用表表 A.0.1 XX工程施工组织设计报请审核表工程名称：施工标段：编号：致：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：施

8、工组织设计/(方案 )承包单位(章)：负责人：日期：专业监理工程师审查意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日总监理工程师审查意见：审核单位：技术负责人：审核时间：年月日工程管理部门审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日项目管理机构审核意见：审核单位：审核人：审核时间：年月日表 A.0.2测量实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致： ( 项目监理机构) ：我单位根据承包合同的有关规定已编制完成工程测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：测量实施方案施工单位 ( 章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项

9、目监理机构( 章 ) ：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时） ：建设单位 ( 章) ：负责人：日期：年月日表 A.0.3试验实施方案报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致： ( 项目监理机构) ：我单位根据施工合同的有关规定已编制完成工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附：试验实施方案施工单位 ( 章)：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构( 章 ) ：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时） ：建设单位 ( 章) ：负责人：日期：年月日表 A.0.4分包单位资质报审表工程项目名称

10、：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：经考察，我方认为选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 1.分包单位资质材料；2. 分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量（单位）拟分包工程合同额（万元）分包工程占总包工程（）合计施工单位 (章) ：项目负责人：日期：年月日专业监理工程师意见：专业监理工程师：日期：年月日总监理工程师意见：项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需 要 时 ）：建设单位 (章) ：负责人：日期：年月日表 A.0.5主要进

11、场人员报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：下列人员已经进场，并满足合同约定或工程施工要求，请予以审查。附：人员资格证明复印件。施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日序性职务 /职称专业姓名出生年月学历专业备注号别年限审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表 A.0.6进场施工机械、设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：下列施工机械、设备按合同约定已经进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。施工单位 (章 )：项目负责人：日期：年月日机械设规格及型号数量技术使用工点备注序号进场日期备名称状态审验结论：专业监理工程师：日

12、期：年月日表 A.0.7进场材料 / 构配件 / 设备报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：下列原材料 / 构件 / 设备经自检符合技术规范要求，请验证并准予在指定的部位使用。附件： 1.出厂质量保证书（产品合格证）；2. 出厂检验报告；3. 自检试验报告。施工单位（章）：项目负责人：技术负责人：日期：年月日名称规格及型号本批数量供货单位到达时间合格证来源或产地使用工点及部位自取样地点及日期验检验人及检验日期情况检验结果使用日期监理审查意见审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表 A.0.8工程开工 / 复工申请表工程项目名称：施工合同段：编号：工程名称（单位、分部）里

13、程/ 部位申请开工 / 复工日期计划工期致( 项目监理机构 ) ：我方承担的工程，已完成各项准备工作，具备了开工/ 复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/ 复工指令。附件： 1.开工 / 复工报告2. 证明文件施工单位 (章)：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构(章) ：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见（需要时） ：建设单位 (章) ：负责人：日期：年月日表 A.0.9施工现场质量管理检查记录工程项目名称：施工合同段：编号：单位工程名称开工日期建设单位项目负责人审计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项目内容1 开工报告2 现场质

14、量管理制度3 质量责任制4 工程施工质量检验制度5 施工技术标准6 施工图现场核对情况7 地质勘察情况8 交接桩、施工复测及测量控制网资料9 施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批10 主要专业工种操作上岗证书11 各类人员质量责任登记情况12 施工检测设备及计量器具设置13 工程材料、设备管理制度检查结论：总监理工程师：日期：年月日表 A.0.10施工复测 / 测量放样报验表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：根据合同要求，我单位已完成的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以校验。附件：复测 /测量放样资料。工程地点内容备注施工单位（章）：测量人：审核人：技术负责人

15、：日期：年月日审查结论：专业监理工程师：日期：年月日表 A.0.11工程质量事故报告单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：年月日时，在发生工程质量事故，报告如下：1. 事故经过及原因简要说明（详见附件） ：2. 事故性质：3. 预计造成损失：4. 应急措施：5. 初步处理意见：待进行现场调查后，另作详细报告。施工单位（章） ：项目负责人：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表A.0.12旁站监理记录表工程项目名称：施工合同段：编号：日期气候工程地点旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：旁站监理人员：日期：年月日表 A

16、.0.13监理工程师通知单工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位） ：事由：通知内容：监理工程师：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表 A.0.14监理工程师通知回复单工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。内容：施工单位（章） ：负责人：日期：年月日复查意见：监理工程师：日期：年月日表 A.0.15工程暂停令工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：由于的原因，现通知你方必须于年月日时起对（工程项目名称及里程）工程暂停施工。停工内容：停工原因：整改要求：项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年

17、月日时收件人：日期：年月日时表 A.0.16工程复工令工程项目名称：施工合同段：编号：致（施工单位）：鉴于工程暂停通知所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于年月日时起可对工程恢复施工。项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年月日时收件人：日期：年月日时表 A.0.17工程延期报审表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（项目监理机构） ：根据合同条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。附件：1. 工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2证明材料施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年月日建设单位审

18、批意见：建设单位（章） ：负责人：日期：年月日表 A.0.18索赔申请表工程项目名称：施工合同段：编号：致（项目监理机构） ：根据合同第条文的规定，由于原因，我方提出索赔金额（大写），请予以审查批准。索赔的详细理由：索赔金额计算：附：证明材料索赔单位（章） ：负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年月日表 A.0.19索赔审批表工程项目名称：施工合同段：编号：致：（施工单位）：根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请（编号） ，索赔（大写），经我方审核：不同意索赔。同意索赔，金额为（大写）。同意 /不同意索赔的理由：项目监理机构（章） ：总监理工

19、程师：日期：年月日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日期：年月日表 A.0.20 变更设计提议单工程项目名称：施工合同段：编号：致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：提议单位（章）：负责人：日期：年月日设计单位意见：设计单位（章）：负责人：日期：年月日施工单位意见：施工单位（章）：项目负责人：日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构（章） ：总监理工程师：日期：年月日建设单位意见：建设单位（章）：负责人：日期：年月日表 A.0.21监理日志（记）式样（工程项目名称）监理日志（记）标段名称：工程名称：施工里程：施工单位：监理单位：开工日期：年月日竣工日期：年月日（第

20、册共册）监理日志 （记）第页共页记录备注记录人表 A.0.22工作联系单工程项目名称：施工合同段：编号：致：事由：内容：回复意见：发文单位：发出人：收文单位：接收人：单位：（章）负责人：日期：注：本表一式份，相关单位各1 份。表 A.0.23图纸会审记录监理单位：编号：单位工程名称图号参加会审人员会审情况：总监理工程师意见：总监理工程师：日期：年月日表 A.0.24工程项目划分报审表标段名称：施工单位 ：致：（监理单位）根据工程设计图纸和规定，经研究，建议该标段工程项目划分为个单位工程，个分部工程，个分项工程，请审定。附件：工程项目划分及编码一览表。施工单位：（全称及盖章）项目负责人： （签名

21、）日期：年月日项目监理机构意见：项目监理机构： （全称及盖章）总监理工程师： （签名）日期：年月日说明：本表一式 4 份，由施工单位填写。监理机构、建设单位各1 份，施工单位 2 份。表A.0.25收（发）文登记表标段名称：单位名称：序号日期收（发）文编号归档编号来文单位文件标题份数办理情况收件人备注表 A.0.26工程报验申请表工程项目名称：施工合同段：编号：致 (项目监理机构 )：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目 1：项目 2：项目 3：.?附件：自检资料。质量检查工程师（签字）日期监理工程师意见：专业监理工程师日期表 A.0.27 监理月报

22、（年月）第期合同名称： 合同编号：致：（建设单位）现呈报我方编写的年月监理月报，请贵方审阅。随本监理月报一同上报以下附表：1. 完成工程量月统计表。2. 监理抽检情况月汇总表。3. 工程变更月报表。4. 其他。监理机构：（全称及盖章）总监理工程师： （签名）日期：年月日今已收到（监理机构全称）所报年月的监理月报及附件共份。建设单位：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：监理月报一式份，由监理机构填写，每月各 1份。5 日前报发包人。发包人签收后，监理机构、发包人监理月报（监理 月报号）年第期年月日至年月日工程名称：建设单位：监理机构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日表

23、A.0.27附表1完成工程量月统计表合同名称：合同编号：分部工项目本月完成至本月已累计完序号单位工程量程名称内容工程量成工程量表A.0.27附表2监理抽检情况月汇总表合同名称：合同编号：单元工程单元工程抽检抽检内容序号抽检结果抽检人名称编码日期及方法表 A.0.27 附表 3 工程变更月报表合同名称：合同编号：变更工程名称变更文件文号、序号工程变更主要内容备注（编号）图号1234567891011121314表 A.0.28 监理巡视记录合同名称：合同编号：巡视范围巡视情况及发现问题整改情况巡视人：（签名）日期：年月日说明：本表按月装订成册。附录 B 设计技术交底及交接桩用表表B.0.1设计技

24、术交底记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交底日期年月日共页第页交底内容及要点:参加交底单位负责人签字建设单位：设计单位：建设单位（章）施工单位：监理单位：其他单位：表 B.0.2 交接桩记录编号：工程项目名称施工合同段施工单位交接桩日期年月日交接桩里程范围附件： 1.2.问题及解决：建设单位（章） ：设计单位（章） ：负责人（签字） ：负责人（签字） ：施工单位（章） ：监理单位（章） ：负责人（签字） ：负责人（签字） ：附录 C 施工记录用表表 C.0.1打入桩施工记录编号：工程（标段）施工单位单位工程名称里程及桩机类型桩的规格工点部位桩入土每米锤击次数（击）最后阶段桩号打桩节数送桩

25、落锤平均日期高度贯入度12345678910锤击数（ m）（ cm/10 击）作业人：桩顶设计高程桩设计桩长倾斜度最后桩桩位接桩设计值实际值顶高程偏差时间（ %）（ %）（m）（ mm）记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：年月日注：桩毎节长跟节数根据实际情况自行调节。表 C.0.2钻孔桩钻孔及清孔记录编号：工程（标段）名称施工单位钻机类型及编号单位工程钻孔起讫时间钻头类型及直径部位桩号设计桩顶高程（ m）转盘顶高程（ m）设计桩径（ m）设计孔深（ m）设计孔底高程（ m）护筒顶高程（ m）时间钻压转速钻杆长度（ m）钻进（ m）孔底地质泥浆作业记录月日工作内容高程（ t ）（ r/min

26、 ）情况比重人人起止小计编号本次累计本次累计（ m）换钻头记录：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：第次换钻头：原钻头高度m，新钻头高度m。记录人：日期：清孔记录记录人：日期：开始清孔时间清孔结束时间清孔方式注入泥浆比重清孔结束泥浆比重清孔后孔径作业人：清孔前孔底高程清空后孔底高程清孔后沉渣厚度专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日表 C.0.3 基坑开挖施工记录编号：工程（标段）名称施工单位单位工程基坑名称及里程1坑底设计高程，实际开挖坑底高程。2坑底土壤为，承载力为MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑

27、底以下尚有m，再下为层。3地下水位高程，坑中水在年月日开始排水时高程为，排水措施为。4基坑中共桩根。桩顶截断处高程：最高，最低。5围堰顶部高程。6其他情况记录：作业人：施工单位自检意见：专职质量检查员：年月日施工技术负责人：年月日监理单位意见：监理工程师：年月日工程（标段）名称浇注日期锚具、夹具厂家左端校验记录（大里程端）右端（小里程端）张钢初始应力控制应力（ MPa）（MPa）拉束顺编应力值 /应力值 /序号油表值油表值12345678910滑丝断丝情况端别表 C.0.4预应力混凝土简支梁终张拉记录编号：施工单位单位工程张拉日期张拉时混凝土强度锚具、夹具型号试验情况千斤顶编号：校验日期：油表

28、编号：校验日期：千斤顶编号：校验日期：油表编号：校验日期：量测刚出伸长（mm）初始应力控制应力预/ 初张预/初张拉至终张活塞伸出量夹片外露活塞伸出量夹片外露拉伸长值拉的伸长左A 右C左 E右 G左 B右 D左 F右 H值开油泵人梁号张拉时混凝土弹性模量环境温度（）刚束计算钢绞线偏差（ %）回缩总伸伸长（ mm）长值值左右预制梁体弹性上拱（ mm）测量人张拉操作人左端右端记录人：专职质量检查员：施工技术负责人：监理工程师：年月日工程（标段）名称桥名张拉日期锚具、夹具厂家校验记录张钢锚下控拉束制张拉顺 编 力序 号 （KN）滑丝断丝情况左端（大里程端）右端（小里程端）项目油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值油表读数伸长值表 C.0.5 预应力混凝土连续梁张拉记录编号：施工单位单位工程梁型部位张拉时混凝土强张拉时混凝土弹度性模量锚具、夹具型号试验情况千斤顶编号：校验日期：千斤顶编号：校验日期：张拉阶段