临床病例分析：一例脑胶质瘤术后患者的药学监护

1、LOGO 一例脑胶质瘤术后患者的 药学监护 LOGO 病例简介病例简介 基本信息：男 40岁 已婚 主诉：头晕、耳鸣半年加重半个月入院 现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、双侧 耳鸣症状，近半月加重。伴有眩晕及恶心，无呕 吐。于当地医院行头部MRI检查，提示“左侧桥左侧桥 小脑角区占位病变小脑角区占位病变”，今为求手术治疗来我院。 患者病来无发热，无面部麻木，饮水经常性呛咳饮水经常性呛咳， 无声音嘶哑，无肢体抽搐。目前无发热，精神尚 可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明 显变化，大小便正常。 LOGO 病例简介病例简介 既往史：2个月前因右手外伤致右手中指末节指节缺损。 否认肝炎、结核

2、、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病 史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、 食物过敏史，预防接种随当地进行。 辅助检查：头部MRI（外院）：左侧桥小脑角池区及左侧 鞍区、邻近中颅窝见不规则片状长T1长T2异常信号影， 其内信号较均匀，界限清楚，邻近灰质及脑干受压移位， 左侧脑室变窄。FLAIR序列病灶呈稍低信号，增强扫描病 灶未见强化。中线结构居中。 诊断：1.左侧桥小脑角区胆脂瘤；2.右手中指末节缺损 LOGO 监护要点监护要点 抗感染 血象变化 药物不良反应 LOGO 病情变化病情变化 7月24日 入院第7天 患者于今日行幕上下联合入路左侧岩斜区 肿瘤切除术。整个手术顺利，麻

3、醉满意， 历时约7小时，术中出血约700ml。 LOGO 初始用药方案初始用药方案 用药目的用药目的药品名称药品名称用法用量用法用量给药途径给药途径 围术期预防围术期预防头孢曲松钠粉针 2g 1/日静脉输液 化痰化痰细辛脑注射液 24mg 3/日雾化吸入 止血止血蛇毒血凝酶注射液 2u 1/日静脉输液 防水肿防水肿地塞米松磷酸钠注射液 10mg 1/日静脉输液 脱水降颅压脱水降颅压甘油果糖氯化钠注射液 250ml 1/8h静脉输液 抑酸抑酸泮托拉唑钠粉针 80mg 1/日静脉输液 预防癫痫预防癫痫丙戊酸钠粉针 0.8g 1/日静脉输液 抑制脑血管痉挛抑制脑血管痉挛尼莫地平注射液 10mg 2/

4、日泵内注入 营养脑神经营养脑神经奥拉西坦注射液 4g 1/日静脉输液 防止脑水肿，减轻炎症粘连， 增加蛋白质合成并具有抗炎抗 内毒素作用。 LOGO 抗感染抗感染病情变化病情变化 7月25日 术后第2天 患者术后出现发热，体温最高38.3，无呕吐或肢体抽搐。查体： 体温38.3度，脉搏91次/分，呼吸18次/分、血压120/74mmHg，朦胧， GCS:3+1+5=9分，瞳孔大小不等迟钝，左侧直径2.5mm，右侧直径 1.5mm。眼球正常，双肺湿啰音呼吸音粗。肌张力正常。 今晨血常规示：外周血白细胞 23.2 109/L（危机值）；单核细胞 计数 0.9 109/L；中性粒细胞计数 21.6

5、109/L；中性粒细胞百分 比 93.0%。 药物调整：头孢曲松粉针调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 3/日 利奈唑胺注射液 300ml 2/日 LOGO 抗感染抗感染病情变化病情变化 7月27日 术后第4天 今患者无发热，无肢体抽搐或呕吐。查体：脉搏：118次/分；呼吸： 20次/分；体温：37；血压：124/78mmHg.昏迷，GCS： 1+1+5=7分。双侧瞳孔正圆等大，直径为2.5mm，对光反射迟钝。 检验回报：白细胞 19.7 109/L；血红蛋白 90g/L；血小板 234 109/L；今复查头部CT，患者水肿较重，加大抗炎消肿力度。 药物调整： 地塞米松磷酸钠 10mg 1/日调整

6、为甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg 2/日 LOGO 抗感染抗感染病情变化病情变化 7月29日 术后第6天 患者无发热，无肢体抽搐。查体：体温37.2，血压 148/85mmHg.昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，右 侧1.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，心 率快，肺部听诊呼吸音粗，腹软，未触及包块，双侧病 理征未引出。今日化验：白细胞 11.7 109/L；中性粒 细胞百分比 90.6%；中性粒细胞计数 10.6 109/L。 药物调整：停利奈唑胺注射液 LOGO 血象变化血象变化病情变化病情变化 8月3日 术后第11天 患者血象出现再次升高，白细胞16.2 109/L ，中性粒细

7、胞百分比88.5%，中性 粒细胞计数14.4 109/L ，血小板614（危 机值）。体温正常，尿常规基本正常。 LOGO 血象变化血象变化病情变化病情变化 8月7日 术后第15天 患者血象持续升高，并回报危急值。血常 规：白细胞31.3 109/L ，中性粒细胞百分 比97.8%，中性粒细胞计数 30.6 109/L ， 血小板618。体温正常。尿常规：细菌 917.2 LOGO 原因分析原因分析 患者之前感染控制有效，血象已好转，近 乎正常，突然再次升高，再次感染？肺部？ 尿路？颅内？体温一直正常。 建议：查建议：查C-反应蛋白、降钙素原等感染指标，明确是否有感染反应蛋白、降钙素原等感染指

8、标，明确是否有感染 。 药物对血象的影响 LOGO 8月月3日日8月月7日之间所用药日之间所用药 物物 药物名称剂量可疑度 80mg 2/日+ 甘油果糖氯化钠250ml 1/8h 甘露醇注射液250ml 1/8h 丙戊酸钠粉针800mg 1/日 氨溴索注射液30mg 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 2/日 美托洛尔片25mg 1/日 巴氯芬片5mg 3/日 泮托拉唑肠溶片40mg 2/日 尼莫地平注射液20mg 1/日 依达拉奉注射液30mg 2/日 多见：血小板减少 罕见：全血细胞减少、贫血、白 细胞减少 中性粒细胞减少 血小板减少 血小板减少 血小板减少 血小板减少 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针

9、LOGO 糖皮质激素对血液系统的影响糖皮质激素对血液系统的影响 1、红细胞和血红蛋白含量 2、血小板和 纤维蛋白原 3、中性粒细胞数量 ，但降低其游走，吞 噬、消化及糖酵解功能，因此减弱对炎症 区的侵润与吞噬活动。 建议：停药建议：停药 LOGO 血象变化血象变化病情变化病情变化 8月10日 术后第18天 患者今日白细胞13.0 109/L ，中性粒细胞 百分比81.3%，中性粒细胞计数10.6 109/L 。停用甲强龙后，血象明显下降。 进一步确定患者的血象升高是由糖皮质激 素引起。 LOGO LOGO 药品不良反应药品不良反应病情变化病情变化 8月14日 术后22天 患者出现尿频的现象。 分析原因： 1、患者之前长期留置导尿管，拔除后膀胱 括约肌功能减退。 2、巴氯芬片患者术后出现右腿肌强直 状态，给予巴氯芬片 5mg 3/日 鼻饲 巴氯芬是-GABA的衍生物，为作用于脊髓的骨 骼肌松弛剂、镇静剂。 不良反应：偶见或罕见排尿困难、尿频、遗