外周神经阻滞并发症

1、外周神经阻滞并发症 北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院 孙晓雄 外周神经阻滞并发症主要有三个方面 :1. 神经阻滞导致的并发症 :气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊 麻、局部血肿等。2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。一、神经阻滞（一）颈丛和臂丛阻滞1. 气胸 易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞 , 系穿剌针方向不正确 , 进针过深所致 , 气胸发生慢 ,有时数小时才出现胸闷 , 胸痛 ,呼吸困难症状。X 线检查可见肺压缩 , 若在 25% 以内可严密观察 ;若超过 25%, 需行胸腔穿剌抽气 ,必要时需作闭式引流。2. 喉返神经麻痹

2、针刺过深阻滞迷走神经所致 , 表现 : 声音嘶哑或失音 ,重者呼吸困难。3. 出血及血肿 颈丛阻滞可穿破颈部血管 ,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管 ,腋部血管 ,而引起出血或血 肿。穿剌中应强调回抽 ,一旦有血、气、液 ,须立即拔针 ,局部压迫 , 改变方向后再穿剌。避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。 意外穿破动脉时，应局部压迫 5min 。采用连续法时，应使用短斜面针。 抗血小板治疗时，若无自发出血，不是 NB 的禁忌症。4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻 主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。 穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。 多半与进针过深 , 进针方向与横突平行有关。 一旦发生 ,循环

3、呼吸将抑制 ,需立即复苏处理。5 对呼吸功能的影响 膈神经阻滞 膈神经主要来自颈 2-3 神经,同时接受颈 4-5 的神经 .经前斜角肌前面下降。 颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时 ,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经 , 出现胸 闷和呼吸困难 。有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹 的发生率达 100% ，并伴有 25% 的肺功能下降。锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为 40%60% 。,需吸氧。大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短6. “窃血 ”（ steal ）现象 :断指再植术后采用臂丛阻滞镇痛,若神经阻滞在手术之后才开始应用，可能发生

4、再（移）植指（趾）血管发生 “窃血 ”现象。即注药后再植指血流自正常水平降至几乎为零，而同时再植肢体正常指血 流显著增加。这一现象的发生可能为： 局部血压下降；被植肢体血管收缩物质的释放，导致再植指血管收缩。 因而，为避免这一现象的发生，神经阻滞应在再植前即应用。7. 持续肌间沟臂丛阻滞致下叶肺不张52 岁男性患者，既往有偶发原因不明的胸痛。 全麻与肌沟臂丛阻滞复合麻醉，术后以0.2 Rop 维持镇痛。术后第 1d 发生胸痛和呼吸困难。Sardesai AM, etal. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(1): 65-8（二 ） 腰丛阻滞1. 硬膜外阻滞Dalen 等

5、发现小儿使用改良的 Chayen 入路（ L4-L5 ）腰丛阻滞，硬膜外阻滞的发生率 高（ 22/25 例）。 Farny 等报道，采用 Winnie 法 45 例中有 4 例出现双侧阻滞北京积水潭医院在一组 105 例后路腰丛阻滞中，出现 4 例硬膜外阻滞。该组穿刺点 距正中线4-4.5 cm ，刺激电流阈值均 0.2 mA。出现对侧阻滞的时间为5-10min 。对侧阻滞的可能机制2. 730.6cm ，若针刺过穿刺针进入椎旁间隙。腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是 于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞。Bernard 认为脊神经外膜与硬膜是连续的，局麻药可沿脊神经直接进入硬膜外间隙， 尤其

6、大容量注射时，而非在椎旁间隙弥散。2. 全脊麻可能原因 : 操作时 , 穿刺针过于靠近中线 ,局麻药误入蛛网膜下腔Gentili 报道一例后路腰丛阻滞导致全脊麻。Winnie 氏法腰 4 间隙行神经阻滞，回吸无血和脑脊液，注入2%利多卡因和 0.5% 布比卡 因合剂 3 ml 。 1 min 后注入合剂 27ml 。 随之发生全脊麻，低血压，患者意识消失，行 气管插管、控制呼吸 3h 30min 。患者无不良后果。 因而，腰丛阻滞必须谨慎施行， 推荐缓慢、分次注药。3. 肾血肿L3 水平实施后路腰丛阻滞引起了肾被膜下血肿。作者认为，后路腰丛阻滞必须在L45 水平穿刺，以避免肾损伤。Aida S

7、, （1996）二、药物中毒 药物中毒的原因 : 系局麻药误入血管内。 用药量过大 ,多见于双侧注射。颈部血运丰富 , 局麻药被迅速吸收 ,也可能是局麻药毒性反应的原因。 外周神经阻滞用药量大，药物中毒的机率高（一 ）中枢神经毒性一旦局麻药误入血管或使用大剂量吸收入血，均可致血药浓度骤然升高，引起 系列中枢中毒症状。最严重的中枢中毒症状是：惊厥、昏迷、呼吸停止。一般出现中毒症状，血内药物浓度多在 46ug/ml 。但布比卡因 2ug/ml 即可能出现中 毒症状。局麻药引起的惊厥为全身强直阵挛性惊厥，可导致呼吸困难或停止。预防严格操作 注药时需小心和多次回吸。 避免用力加压和快速注射局麻药。 行

8、双侧阻滞时应当慎重，如手术需要，建议适当降低药物浓度。 注意常规用量。大剂量和长效局麻药对老人和体弱病人应慎用。处理给氧止痉 :咪唑安定 ,硫喷妥钠 维持循环稳定（二）心脏毒性反应1. 心脏毒性不如中枢神经系统发生率高2. 局麻药误注血管或用量过大，可致严重心脏毒性3. 心脏毒性的表现,室颤1 ）心律失常：严重室性心动过缓，高度房室传导阻滞、心动过速2）心肌收缩力抑制、血压下降、循环虚脱4. 不同局麻药心脏毒性不同布比卡因 左旋布比卡因 罗哌卡因31.75. 局麻药中枢神经系统毒性先于心脏毒性 但布比卡因则相反；血管内误入逾量布比卡因可引起室性心律失常与室颤。心毒与神毒之比（CC/CNS ）布

9、比卡因为3.7，利多卡因为7.1 。6.影响局麻药心脏毒性的其它因素小儿妊娠低温缺氧、CO2蓄积、酸中毒1）2）3）4）7. 心脏毒性的可能机制1）对心脏的直接抑制作用2 ）抑制心肌的Na+通道3 ）对心肌能量代谢的抑制4 ）抑制心肌细胞的 CAMP合成5）使冠脉收缩，血流 J三、穿刺针、局麻药和操作所致的神经损伤（一）.穿刺针和导管可直接导致神经损伤，尤其是采用异感法”。危险因素包括：神经缺血 （与血管收缩剂的应用和长期低血压有关）、穿刺针或导管对神经的直接损伤、神经鞘内注射、神经 周围血肿压迫等。有研究表明，各种神经阻滞技术包括异感法”、经动脉穿刺法和神经刺激器法，术后第1天常见有轻度感觉

10、缺失，肌间沟法为9%，腋路法为19%。2周时已明显好转，4周已完全恢复。Fan eli（1999） 前展性地研究了 3996例各种神经阻滞（坐骨-股神经阻滞、腋路和肌间沟神经阻滞），采用神经剌激器和多点注射技术。术后1月之内，69例（1.7%）发生神经病学改变，除 1例外均在4-12周内完全恢复。这一 报告结果与异感法”相似。神经刺激器的应用未能防止神经鞘内注射。 重神经损伤 （Benumof,2000） 。（二 ） 局麻药的毒性作用1 例采用此法且腋路阻滞平顺 , 但仍发生严/或大剂量大多数局麻药的临床药物浓度和剂量不导致神经损害。长时间、高浓度和 可能引起神经损害。实验和临床均证明局麻药有潜在的神经毒性，各种局麻药的毒性各异。神经毒性基于 局麻药的 pKa 、脂溶性、蛋白结合和药物强度。利多卡因与地卡因的神经毒性大于布比卡因、罗哌卡因。加入 5ug/ml 肾上腺素增加利多卡因和布比卡因的神经毒性。 双重打击 “ double crush ” ： 是指针刺的损害加之局麻药的毒性可能加重神经 的损伤后果。神经鞘内注射引起神经损伤，可加重高浓度局麻药和血管收缩剂的神经毒 性作用。（三）神经缺血外周神经有双重供血 ,神经鞘内注射即使只有 50-100ul, 也可以产生神经内压 . 当超过 毛细血管内压达