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文档简介

1、病史介绍 2011.10.17 患者,男性,44岁,甘肃人,因“头昏、头痛三天 伴呕吐数次”入院,患者于三天前醉酒后出现头昏、 头痛,当时无昏迷,有恶心、呕吐数次,为胃内容 物,无四肢抽搐、二便失禁等情况,外伤史不详, 未予处理,今日觉头昏、头痛加剧,即来本院急诊 就诊,行头颅CT检查提示双侧额叶脑挫裂伤,左 颞部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,为求进一步诊 治,急诊收入脑外科住院治疗。病程中,患者神志 尚清楚,能回忆当时情况,食欲差,二便正常。 入院检查 入院查体: T 36.5 P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清, 精神软,GCS13分,双瞳孔等大等园,直径约3

2、mm,光反 应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液,未见异常分泌物。颈软, 无抵抗,心肺腹未见异常,四肢肌力、肌张力正常,活动 可,病理征未引出。 入院诊断 重型闭合性颅脑损伤 1,双侧额叶脑挫裂伤 2,左颞部硬膜下血肿 3,蛛网膜下腔出血(外伤性) 2011.10.17 CT 病情进展 2 2011.10.18 患者逐渐出现意识模糊,GCS10分。复查头颅CT示颅内血 肿占位效应明显,有脑中心疝表现,据患者症状、体征及 头颅CT检查结果,有明确手术指征,告知患者家属现患者 病情危重,需急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术,其表 示理解,同意手术。急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨 瓣减压术。 2011.10

3、.18 CT 2011.10.18 CT 补充诊断:脑中心疝 中心疝:幕上占位病变压迫脑中线结构,颅脑损伤中因额 叶或顶叶脑挫裂伤伴(或不伴)脑内血肿、弥漫性脑肿胀、 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴(或不伴)硬膜下血肿等占 位病变以及继发性脑水肿压迫脑中线结构,包括丘脑、基 底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等并使之向下移位, 造成以上组织损害,在临床上表现为一系列生命体征的变 化及间脑、中脑、桥脑,最后出现延髓损害的症状。 分为:间脑期、中脑桥脑上部期、桥脑延髓上部期、 延髓期。 间脑期是治疗效果好坏的分水岭。 手术指征 1、临床症状逐渐加重,如头痛进行性加重、呕吐频繁、烦躁、精神异常、肢体 活动

4、减少等。有进行性意识障碍和神经功能损害,如由清醒转为嗜睡或昏迷、 双瞳孔缩小、肢体肌张力增高等。 2.成人硬膜外血肿30ml,有脑受压症状者。 3.脑挫裂伤灶50ml或脑挫裂伤灶合并脑内血肿50ml。 4.脑挫裂伤灶伴(或不伴)脑内25mmHg (需颅内压监护仪),脑灌注压65mmHg,需外科手术治疗。 6、意识水平较入院前下降2分。 手术方式: 双额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路、以单 侧额叶病变为主的,采用重点入路、轻侧额叶入 路。 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴(或不伴)硬膜下 血肿及弥漫性脑肿胀者采用双额颞顶或双额入路, 额正中留骨桥备日后颅骨修补。清除血肿和失活 脑挫裂伤组织,彻底止血

5、,硬膜做减张缝合,视 术中情况保留或去骨瓣减压。 也有学者主张不留骨桥,大脑镰切开等术式。 术后处理 2 2011.10.19 术后转ICU监护治疗 入科查体:T:35.5 P:112 次/分 R:18 次/分 Bp:133/95 mmHg SP02 100% 浅昏迷状态,GCS:7分,自主呼吸平稳,经口气管插管在位 (吸氧中),头部敷料干燥,骨窗压力不高,硬膜外负压引流管一根通畅 在位,引流出少量血性液体。双侧瞳孔不等大,右侧:左侧=2.5: 3.5mm,对光反射迟钝,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及 干湿性啰音,心率112次/分,律齐,无杂音,腹平坦,肝脾肋下未触及, 肠鸣音可,无

6、移动性浊音,刺激四肢有活动,左侧肌力稍差,肌张力偏 高,病理征未引出。 入科后予中心监护、吸氧、亚低温治疗、抗感染、止血、预防应激性 溃疡、补液支持等治疗,予镇静、接呼吸机辅助通气 (IPPV模式,f16 次/分,FiO2:40%,PEEP:5cmH2O),人机协调。行气管切开、人工 冬眠合剂镇静、维持电解质平稳、抗癫痫等治疗。 气管切开指征:考虑患者为重型颅脑损伤术后患者,昏迷, 虽有自主呼吸,但咳嗽反射弱,为保持呼吸道通畅,保证 脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠 亚低温治疗(肌松),尽早行气管切开代替插管。 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值:3335亚 低温能显著降低颅

7、脑伤患者死亡率,降低脑组织氧耗,减 少脑组织乳酸堆积,减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可 让患者平稳度过烦躁期。(半导体降温毯+肌松冬眠合剂+ 呼吸机辅助呼吸) 予抗炎、脱水降颅压、止血、输血、纠正水电解 质酸碱失衡、脑保护、营养支持,10.30日患者脱 机,自主呼吸好。 于2011.11.1转脑外科继续治疗。 2011-10-30 CT 患者出现摸索现象,食纳夜眠不佳,大小便失禁。查体: 神志尚清,对答不切题,对事物不能认知,头部切口愈合 良好,骨窗压力高,双侧瞳孔等大等圆,右侧:左侧=3.5: 3.5mm,对光反射灵敏,颈软,四肢有自主活动,肌张力 正常,病理征未引出。 分析:患者出现上述部

8、分症状考虑为额叶损伤引起。经 保守(限制补液,脱水)治疗近半月,意识状况无明显改 善,出现步态障碍、痴呆、尿失禁等症状。复查CT示脑室 扩大,双额部水肿明显,骨窗张力高。行腰穿放CSF后症 状有改善。诊断为交通性脑积水。 2011-11-04 CT 2011-11-15 CT 2011-11-26 CT 2011-12-05 CT 脑积水 创伤性脑积水分类:血管源性、细胞毒性、渗压性、间质 性。本例为间质性,多发生于脑损伤慢性期或恢复期。 间质性脑积水的临床及影像表现:全脑室系统均扩大,以 三脑室球形扩大、颞角扩大为著,侧脑室前角周围白质水 肿(戴帽征)。脑压力高表现在减压窗外膨。 V-P术指

9、征: 1、颅脑损伤后脑积水合并颅内高压者; 2、神经功能缺失不能用创伤所致的局部脑损伤来解释者; 3、有特征性正常压力脑积水(NPH)的临床表现者。 4、CSF动力试验(腰穿放CSF及测压)对是否手术有积极意 义。 V-P术并发症: 1、分流过度 2、硬膜下积液和血肿 3、分流不足 4、分流装置功能障碍 2 2011.12.6 行V-P术:(美国强生可调压抗虹吸分流管)初压 100mmH2O,手术顺利,术后骨窗压塌陷,经临床观察和 动态CT,调节压力至120mmH2O。患者一度癫痫发作,考 虑为行脑室穿刺时脑皮质受损所致,予加用德巴金抗癫痫 治疗后好转。 2011-12-08 CT 2011-

10、12-12 CT 2011-12-12 腹部平片 出院情况 术后半月神志清楚,GCS14分,生命体征平稳,能自理小 便,认知有障碍,四肢肌力肌张力正常,独立行走,出院 康复治疗。 2个月后随访,认知障碍明显改善,能认识村里人,会和 人打招呼,大小便完全自理,记忆力差,健忘。遗留颅骨 缺损未修补,减压窗压力正常。 谢谢观赏 WPS Office Make Presentation much more fun WPS官方微博 kingsoftwps 入院检查 入院查体: T 36.5 P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清, 精神软,GCS13分,双瞳孔等大等园,直径约

11、3mm,光反 应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液,未见异常分泌物。颈软, 无抵抗,心肺腹未见异常,四肢肌力、肌张力正常,活动 可,病理征未引出。 气管切开指征:考虑患者为重型颅脑损伤术后患者,昏迷, 虽有自主呼吸,但咳嗽反射弱,为保持呼吸道通畅,保证 脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠 亚低温治疗(肌松),尽早行气管切开代替插管。 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值:3335亚 低温能显著降低颅脑伤患者死亡率,降低脑组织氧耗,减 少脑组织乳酸堆积,减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可 让患者平稳度过烦躁期。(半导体降温毯+肌松冬眠合剂+ 呼吸机辅助呼吸) 予抗炎、脱水降颅压、止血、输血、纠正水电解 质酸碱失衡、脑保护、营养支持,10.30日患者脱 机,自主呼吸好。 于2011.11.1转脑外科继续治疗。 脑积水 创伤性脑积水分类:血管源性、细胞毒性、渗压性、间质 性

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