外伤性颅内血肿致脑中心疝的诊断与治疗

1、病史介绍 2011.10.17 患者，男性，44岁，甘肃人，因“头昏、头痛三天 伴呕吐数次”入院，患者于三天前醉酒后出现头昏、 头痛，当时无昏迷，有恶心、呕吐数次，为胃内容 物，无四肢抽搐、二便失禁等情况，外伤史不详， 未予处理，今日觉头昏、头痛加剧，即来本院急诊 就诊，行头颅CT检查提示双侧额叶脑挫裂伤，左 颞部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，为求进一步诊 治，急诊收入脑外科住院治疗。病程中，患者神志 尚清楚，能回忆当时情况，食欲差，二便正常。 入院检查 入院查体： T 36.5 P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清， 精神软，GCS13分，双瞳孔等大等园，直径约3

2、mm，光反 应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液，未见异常分泌物。颈软， 无抵抗，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正常，活动 可，病理征未引出。 入院诊断 重型闭合性颅脑损伤 1，双侧额叶脑挫裂伤 2，左颞部硬膜下血肿 3，蛛网膜下腔出血（外伤性） 2011.10.17 CT 病情进展 2 2011.10.18 患者逐渐出现意识模糊，GCS10分。复查头颅CT示颅内血 肿占位效应明显，有脑中心疝表现，据患者症状、体征及 头颅CT检查结果，有明确手术指征，告知患者家属现患者 病情危重，需急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，其表 示理解，同意手术。急诊在全麻下行开颅血肿清除+去骨 瓣减压术。 2011.10

3、.18 CT 2011.10.18 CT 补充诊断：脑中心疝 中心疝：幕上占位病变压迫脑中线结构，颅脑损伤中因额 叶或顶叶脑挫裂伤伴（或不伴）脑内血肿、弥漫性脑肿胀、 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下血肿等占 位病变以及继发性脑水肿压迫脑中线结构，包括丘脑、基 底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等并使之向下移位， 造成以上组织损害，在临床上表现为一系列生命体征的变 化及间脑、中脑、桥脑，最后出现延髓损害的症状。 分为：间脑期、中脑桥脑上部期、桥脑延髓上部期、 延髓期。 间脑期是治疗效果好坏的分水岭。 手术指征 1、临床症状逐渐加重，如头痛进行性加重、呕吐频繁、烦躁、精神异常、肢体 活动

4、减少等。有进行性意识障碍和神经功能损害，如由清醒转为嗜睡或昏迷、 双瞳孔缩小、肢体肌张力增高等。 2.成人硬膜外血肿30ml，有脑受压症状者。 3.脑挫裂伤灶50ml或脑挫裂伤灶合并脑内血肿50ml。 4.脑挫裂伤灶伴（或不伴）脑内25mmHg （需颅内压监护仪）,脑灌注压65mmHg,需外科手术治疗。 6、意识水平较入院前下降2分。 手术方式： 双额叶病变采用冠状切口或双侧翼点入路、以单 侧额叶病变为主的，采用重点入路、轻侧额叶入 路。 双侧对称性额颞顶叶挫裂伤伴（或不伴）硬膜下 血肿及弥漫性脑肿胀者采用双额颞顶或双额入路， 额正中留骨桥备日后颅骨修补。清除血肿和失活 脑挫裂伤组织，彻底止血

5、，硬膜做减张缝合，视 术中情况保留或去骨瓣减压。 也有学者主张不留骨桥，大脑镰切开等术式。 术后处理 2 2011.10.19 术后转ICU监护治疗 入科查体：T：35.5 P：112 次/分 R：18 次/分 Bp：133/95 mmHg SP02 100% 浅昏迷状态，GCS：7分，自主呼吸平稳，经口气管插管在位 (吸氧中)，头部敷料干燥，骨窗压力不高，硬膜外负压引流管一根通畅 在位，引流出少量血性液体。双侧瞳孔不等大，右侧：左侧=2.5： 3.5mm，对光反射迟钝，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及， 肠鸣音可，无

6、移动性浊音，刺激四肢有活动，左侧肌力稍差，肌张力偏 高，病理征未引出。 入科后予中心监护、吸氧、亚低温治疗、抗感染、止血、预防应激性 溃疡、补液支持等治疗，予镇静、接呼吸机辅助通气 （IPPV模式，f16 次/分，FiO2:40%，PEEP：5cmH2O），人机协调。行气管切开、人工 冬眠合剂镇静、维持电解质平稳、抗癫痫等治疗。 气管切开指征：考虑患者为重型颅脑损伤术后患者，昏迷， 虽有自主呼吸，但咳嗽反射弱，为保持呼吸道通畅，保证 脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠 亚低温治疗（肌松），尽早行气管切开代替插管。 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值：3335亚 低温能显著降低颅

7、脑伤患者死亡率，降低脑组织氧耗，减 少脑组织乳酸堆积，减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可 让患者平稳度过烦躁期。（半导体降温毯+肌松冬眠合剂+ 呼吸机辅助呼吸） 予抗炎、脱水降颅压、止血、输血、纠正水电解 质酸碱失衡、脑保护、营养支持，10.30日患者脱 机，自主呼吸好。 于2011.11.1转脑外科继续治疗。 2011-10-30 CT 患者出现摸索现象，食纳夜眠不佳，大小便失禁。查体： 神志尚清，对答不切题，对事物不能认知，头部切口愈合 良好，骨窗压力高，双侧瞳孔等大等圆，右侧：左侧=3.5： 3.5mm，对光反射灵敏，颈软，四肢有自主活动，肌张力 正常，病理征未引出。 分析：患者出现上述部

8、分症状考虑为额叶损伤引起。经 保守（限制补液，脱水）治疗近半月，意识状况无明显改 善，出现步态障碍、痴呆、尿失禁等症状。复查CT示脑室 扩大，双额部水肿明显，骨窗张力高。行腰穿放CSF后症 状有改善。诊断为交通性脑积水。 2011-11-04 CT 2011-11-15 CT 2011-11-26 CT 2011-12-05 CT 脑积水 创伤性脑积水分类：血管源性、细胞毒性、渗压性、间质 性。本例为间质性，多发生于脑损伤慢性期或恢复期。 间质性脑积水的临床及影像表现：全脑室系统均扩大，以 三脑室球形扩大、颞角扩大为著，侧脑室前角周围白质水 肿（戴帽征）。脑压力高表现在减压窗外膨。 V-P术指

9、征： 1、颅脑损伤后脑积水合并颅内高压者； 2、神经功能缺失不能用创伤所致的局部脑损伤来解释者； 3、有特征性正常压力脑积水（NPH）的临床表现者。 4、CSF动力试验（腰穿放CSF及测压）对是否手术有积极意 义。 V-P术并发症： 1、分流过度 2、硬膜下积液和血肿 3、分流不足 4、分流装置功能障碍 2 2011.12.6 行V-P术：（美国强生可调压抗虹吸分流管）初压 100mmH2O,手术顺利，术后骨窗压塌陷，经临床观察和 动态CT，调节压力至120mmH2O。患者一度癫痫发作，考 虑为行脑室穿刺时脑皮质受损所致，予加用德巴金抗癫痫 治疗后好转。 2011-12-08 CT 2011-

10、12-12 CT 2011-12-12 腹部平片 出院情况 术后半月神志清楚，GCS14分，生命体征平稳，能自理小 便，认知有障碍，四肢肌力肌张力正常，独立行走，出院 康复治疗。 2个月后随访，认知障碍明显改善，能认识村里人，会和 人打招呼，大小便完全自理，记忆力差，健忘。遗留颅骨 缺损未修补，减压窗压力正常。 谢谢观赏 WPS Office Make Presentation much more fun WPS官方微博 kingsoftwps 入院检查 入院查体： T 36.5 P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清， 精神软，GCS13分，双瞳孔等大等园，直径约

11、3mm，光反 应灵敏。耳鼻腔未见渗血、渗液，未见异常分泌物。颈软， 无抵抗，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正常，活动 可，病理征未引出。 气管切开指征：考虑患者为重型颅脑损伤术后患者，昏迷， 虽有自主呼吸，但咳嗽反射弱，为保持呼吸道通畅，保证 脑组织供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后续的冬眠 亚低温治疗（肌松），尽早行气管切开代替插管。 冬眠亚低温对重症颅脑损伤的治疗价值：3335亚 低温能显著降低颅脑伤患者死亡率，降低脑组织氧耗，减 少脑组织乳酸堆积，减轻脑水肿、保护血脑屏障。同时可 让患者平稳度过烦躁期。（半导体降温毯+肌松冬眠合剂+ 呼吸机辅助呼吸） 予抗炎、脱水降颅压、止血、输血、纠正水电解 质酸碱失衡、脑保护、营养支持，10.30日患者脱 机，自主呼吸好。 于2011.11.1转脑外科继续治疗。 脑积水 创伤性脑积水分类：血管源性、细胞毒性、渗压性、间质 性