外科学教学课件：周围血管疾病

1、 血管外科搞什么？ 血管外科搞什么？ 高调的杀手高调的杀手 Restrictive bare stent in the distal stent graft To prevent Stent graft-induced distal redissection J Vasc Surg. 2013 Feb;57(2 Suppl):44S-52SJ Vasc Surg. 2013 Feb;57(2 Suppl):44S-52S 中山医血管外科泰斗 中华医学会外科分会血管外科学组组长；中华医学会外科分会血管外科学组组长； 广东省医学会血管外科学分会主任委员； 广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任 委员

2、； 中华普通外科文献杂志主编， 中国实用外科杂志副主编，岭南现 代临床外科副主编，中华医学杂志 、中华普通外科杂志常务编委、中 华实验外科杂志、中国血管外科杂志 编委，中华外科杂志特约编委, 现 代医院编辑委员会委员等。还兼任国际 外科学会委员，亚洲血管外科学会委员， 国际内分泌外科学会委员，国际脉管学会 委员，美国外科医生学会委员，亚洲内分 泌外科学会委员，国家自然科学基金评审 委员，全国高等院校博士学科点专业科研 基金评审委员，中央保健局会诊专家，广 东省、广州市保健办会诊专家。 Occluder Use of a vascular occluder to Use of a vascula

3、r occluder to treat a re-entry tear close to the treat a re-entry tear close to the visceral arteries, later case visceral arteries, later case reports were published to occlude reports were published to occlude the primary tear close to the left the primary tear close to the left carotid artery usi

4、ng occluder.carotid artery using occluder. J Endovasc Ther. 2008 Oct;15(5):566-9 2021-5-29 Endovascular repair of a type B aortic dissection with a ventricular septal defect occluder. 2010 Jun;51(6):1507-9 Occluder 9 Endovascular surgery: Occluder & Chimney Dr. Wang Shenming 中山医血管外科泰斗 中华医学会外科分会血管外科学

5、组组长；中华医学会外科分会血管外科学组组长； 广东省医学会血管外科学分会主任委员； 广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任 委员； 中华普通外科文献杂志主编， 中国实用外科杂志副主编，岭南现 代临床外科副主编，中华医学杂志 、中华普通外科杂志常务编委、中 华实验外科杂志、中国血管外科杂志 编委，中华外科杂志特约编委, 现 代医院编辑委员会委员等。还兼任国际 外科学会委员，亚洲血管外科学会委员， 国际内分泌外科学会委员，国际脉管学会 委员，美国外科医生学会委员，亚洲内分 泌外科学会委员，国家自然科学基金评审 委员，全国高等院校博士学科点专业科研 基金评审委员，中央保健局会诊专家，广 东省、广州市保

6、健办会诊专家。 周围血周围血 管疾病管疾病 周围血管损伤、动脉疾病、静脉周围血管损伤、动脉疾病、静脉 疾病、动静脉瘘疾病、动静脉瘘 静脉静脉 疾病疾病 动脉动脉 疾病疾病 腹主动脉瘤、动脉硬化性闭塞症腹主动脉瘤、动脉硬化性闭塞症、 血栓闭塞性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞动脉栓塞、 多发性大动脉炎、雷诺综合征多发性大动脉炎、雷诺综合征 原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张、原发性下、原发性下 肢深静脉瓣膜功能不全、肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉深静脉 血栓形成血栓形成 概要 动脉系统（痛）动脉系统（痛） 绝大多数由于缺血而引起绝大多数由于缺血而引起 静脉系统（肿）静脉系统（肿） 绝大多数由于

7、郁血而引起绝大多数由于郁血而引起 （回流障碍和倒流问题）（回流障碍和倒流问题） 动静脉之间异常动静脉之间异常 交通支（动静脉交通支（动静脉 瘘）瘘）震颤震颤 (Abdominal aortic aneurysm, AAA) Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora 解剖 右肾动脉 左肾动脉 髂总动脉 肝固有动脉 肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 腹腔干 AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。 高危因素： 年龄65岁 1.性别：男性

8、女性(4:1) 2.家族史： 20%的病人其一代亲属存在 腹主动脉瘤表现 3.吸烟 ：每年大于十包 4.外周动脉瘤： 1.股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 5.高血压 6.有无糖尿病 7.白种人AAA的发生率较高 有症状的AAA AAA可以是没有破裂的也可能是 已经破裂的 罕见的，严重的，持续的背部或 腹部疼痛 涉及睾丸痛（通常被误诊为疝气 或绞痛 触诊时发现轻微的动脉瘤 症状=即将破裂 紧急外科会诊 临床表现临床表现 临床表现和诊断 血管腔内治疗血管腔内治疗 开放手术治疗开放手术治疗 治疗治疗 病例一 男，79岁， 791104，HBP,DM 腹部CT发现腹主 动脉瘤1周 手术过程 手术结果

9、手术效果及评价 微创 降低死亡率 避免在外科手术 中出现的严重问 题 术后无需在ICU 监护 康复快 改善身体机能 高危因素：高危因素：“三高三高”（高血压、高血糖、高（高血压、高血糖、高 血脂）、吸烟、肥胖等血脂）、吸烟、肥胖等 发病机理：内膜损伤及平滑肌细胞增殖；动发病机理：内膜损伤及平滑肌细胞增殖；动 脉壁脂质代谢紊乱；血流冲击在动脉分叉脉壁脂质代谢紊乱；血流冲击在动脉分叉 部位造成的剪切力部位造成的剪切力 全身性疾病，多发生在大、中动脉，下肢更全身性疾病，多发生在大、中动脉，下肢更 常见。发病年龄常见。发病年龄多在45岁以上，男性多见，男性多见 期：患肢无明显症状或很轻（麻木、发凉），

10、皮温降期：患肢无明显症状或很轻（麻木、发凉），皮温降 低、较苍白，足背动脉搏动减弱，低、较苍白，足背动脉搏动减弱，ABI0.9，患肢已，患肢已 有局限性动脉狭窄病变有局限性动脉狭窄病变 期：患肢活动后间歇性跛行，期：患肢活动后间歇性跛行，(分分a，200m； b，200m)，足背动脉搏动消失，靠侧支代偿，足背动脉搏动消失，靠侧支代偿 期：缺血性静息痛，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，侧期：缺血性静息痛，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，侧 支循环已不能代偿血供支循环已不能代偿血供 期：缺血性溃疡，干性或湿性坏疽，期：缺血性溃疡，干性或湿性坏疽，ABI0.4 Fontaine法分期法分期 超声多普勒超声多普勒

11、 计算踝计算踝/肱指数（肱指数（ABI即踝部动脉压与同侧肱即踝部动脉压与同侧肱 动脉压比值）：正常动脉压比值）：正常0.91.3；0.9提示动脉缺提示动脉缺 血；血； 0.4提示严重缺血提示严重缺血 DSA（数字减影血管造影）、（数字减影血管造影）、CTA（计算机（计算机X 线断层扫描血管成像）或线断层扫描血管成像）或MRA（核磁共振血（核磁共振血 管成像）：能显示动脉狭窄或闭塞的部位、管成像）：能显示动脉狭窄或闭塞的部位、 范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以 确定诊断，指导治疗确定诊断，指导治疗 特殊检查特殊检查 鉴别诊断鉴别诊断 动脉疾病动脉疾病

12、1.血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年；不常伴有冠心：多见于青壮年；不常伴有冠心 病、高血压、高血脂或糖尿病；主要为肢体中小动病、高血压、高血脂或糖尿病；主要为肢体中小动 脉的节段性闭塞；常有游走性浅静脉炎病史脉的节段性闭塞；常有游走性浅静脉炎病史 2. 多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常见多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常见 红细胞沉降率增高；动脉造影见主动脉及其分支开红细胞沉降率增高；动脉造影见主动脉及其分支开 口处狭窄或阻塞口处狭窄或阻塞 3. 糖尿病足糖尿病足 非血管性疾病非血管性疾病 1. 腰椎管狭窄腰椎管狭窄 2. 椎间盘脱出椎间盘脱出 1. 目的：降低血脂

13、、稳定动脉斑块、改善目的：降低血脂、稳定动脉斑块、改善 高凝状态、扩张血管、促进侧支循环高凝状态、扩张血管、促进侧支循环 2. 方法：控制体重、禁烟、适量锻炼，用方法：控制体重、禁烟、适量锻炼，用 抗血小板聚集及扩血管药物，高压氧仓抗血小板聚集及扩血管药物，高压氧仓 治疗改善组织缺氧状况治疗改善组织缺氧状况 治疗：非手术治疗治疗：非手术治疗 1. 经皮腔内血管成形术：球囊扩张经皮腔内血管成形术：球囊扩张+支架植入支架植入 2. 内膜剥脱术：适用于短段的髂内膜剥脱术：适用于短段的髂-股动脉闭塞者股动脉闭塞者 3. 旁路转流术（血管搭桥术）：自体静脉或人造血管旁路转流术（血管搭桥术）：自体静脉或人

14、造血管 4. 同侧同侧2、3、4腰交感神经节和交感链切除术，早期腰交感神经节和交感链切除术，早期 5. 大网膜移植术：动脉广泛性闭塞大网膜移植术：动脉广泛性闭塞 治疗：手术治疗治疗：手术治疗 目的：通过手术或血管腔内治疗重建动脉通路目的：通过手术或血管腔内治疗重建动脉通路 病例一 病情简介 男性，74岁，高血压、 DM、高血脂 右下肢静息痛合并足背 溃疡及足趾坏疽5月余 加重1天 吸烟史，梅毒强阳性梅毒强阳性 PE:右下肢股动脉未能 扪及搏动弱，双腘、胫 后及足背动脉未能扪及 搏动，肢体情况见右图 CTA 右侧股浅、腘动脉全 程闭塞 右侧腘动脉远端流出 良好 股深动脉未见明确异 常。 横断面

15、右腘动脉瘤（6cm*2cm）并血栓形成（红箭头） （一）仰卧位 股总喷血可，但Fogarty管进入 股浅动脉约8cm左右，反复尝 试不能前进，阻力十分明显。 （二）俯卧位腘动脉瘤及股 浅动脉硬化斑块 Fogarty管由近端进入约22cm 后，阻力仍十分明显，考虑 该处重度狭窄。 转换0.035泥湫导丝，导入5Fr 双腔球囊导管，反复扩张， 方才见近端喷血 （二）俯卧位自体血管移植 及血栓 腘动脉流出道血栓（5cm) 腘动脉流入道血栓（22cm)， 上中1/3段可见斑块，不排除 内膜损伤（红箭头） 12 1 2 (三）一期完成效果评估 二期评估 1.自体血管通畅 2.胫腓干小动脉瘤 3.股浅中段

16、动脉夹层（红箭头） 二期方案 二期造影及支架植入 下肢血管造影下肢血管造影支架植入后再造影支架植入后再造影 术后随访 术前术后一周术后两周 动脉腔被进入血管内的栓子（血块、空气、动脉腔被进入血管内的栓子（血块、空气、 脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻 塞，引起急性缺血的临床表现塞，引起急性缺血的临床表现 概念概念 起病急聚，症状明显，进展迅速，预后严起病急聚，症状明显，进展迅速，预后严 重，需积极处理重，需积极处理 特点特点 心源性：最常见心源性：最常见 ，心房纤颤，心房、心，心房纤颤，心房、心 室壁、人工心脏瓣膜上的血栓脱落室壁、人工心脏瓣膜上的血

17、栓脱落 血管源性血管源性 ：动脉瘤或人工血管腔内的血：动脉瘤或人工血管腔内的血 栓脱落，动脉粥样斑块脱落栓脱落，动脉粥样斑块脱落 医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物，医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物， 内膜撕裂继发血栓形成并脱落内膜撕裂继发血栓形成并脱落 动脉栓塞栓子的来源动脉栓塞栓子的来源 5“P”：疼痛疼痛(Pain)、感觉异常、感觉异常(Paresthesia)、麻痹、麻痹 (Paralysis)、无脉、无脉(Pulselessness)、苍白、苍白(Pallor) 1. 疼痛：最早出现，剧烈疼痛：最早出现，剧烈 2. 皮肤色泽和温度改变：对栓塞部位的定位有意义皮肤色泽和温度改变：对栓

18、塞部位的定位有意义 3. 远侧动脉搏动减弱或消失：而近侧动脉搏动反而增强远侧动脉搏动减弱或消失：而近侧动脉搏动反而增强 4. 感觉和运动障碍：周围神经缺血所致感觉和运动障碍：周围神经缺血所致 5. 动脉栓塞的全身影响：血流动力学和代谢变化动脉栓塞的全身影响：血流动力学和代谢变化 临床表现临床表现 1. 皮肤测温试验：提示变温带位置皮肤测温试验：提示变温带位置 2. 超声多普勒：准确定位超声多普勒：准确定位 3. 动脉造影和动脉造影和CTA：定位，远侧动脉是：定位，远侧动脉是 否通畅、侧支循环情况及有否继发性否通畅、侧支循环情况及有否继发性 血栓形成血栓形成 检查检查 适用于适用于 小动脉栓塞：

19、胫腓干或肱动脉远端的动脉小动脉栓塞：胫腓干或肱动脉远端的动脉 全身情况严重，不能耐受手术全身情况严重，不能耐受手术 肢体已出现明显的坏死征象肢体已出现明显的坏死征象 有良好的侧支循环建立可维持肢体存活有良好的侧支循环建立可维持肢体存活 常用药物：纤溶（尿激酶）、抗凝（肝素化）及常用药物：纤溶（尿激酶）、抗凝（肝素化）及 扩血管药物扩血管药物 非手术治疗非手术治疗 诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞者，诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞者， 应经早实施取栓术应经早实施取栓术 切开动脉直接取栓切开动脉直接取栓 利用利用Fogarty球囊导管取栓球囊导管取栓 术后继续治疗内科的相关疾病术后继续治疗内科的相关

20、疾病 手术疗法手术疗法 急性动脉栓塞一例 治疗 再造影 分类分类 下肢静脉逆流性疾病下肢静脉逆流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病 下肢静下肢静 脉组成脉组成 浅静脉浅静脉 、深静脉、深静脉 、交通静脉、交通静脉 和小腿肌肉静脉和小腿肌肉静脉 大隐静脉大隐静脉 五个属支五个属支 阴部外、腹壁浅、旋髂浅、阴部外、腹壁浅、旋髂浅、 股外侧和股内侧静脉股外侧和股内侧静脉 病因分类：病因分类： 原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全 继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血 栓形成后或静脉受压）栓形成后或静脉受压） 先天性瓣膜结构及关

21、闭功能异常先天性瓣膜结构及关闭功能异常 CVI是一组由静脉逆流引起的病征是一组由静脉逆流引起的病征 病变范围分类：病变范围分类： 单纯累及浅静脉单纯累及浅静脉 同时累及浅静脉、交通静脉同时累及浅静脉、交通静脉 浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及 血流动力学分类：血流动力学分类： 静脉逆流静脉逆流 静脉阻塞引起回流障碍静脉阻塞引起回流障碍 二者兼有二者兼有 原发性大隐静脉曲张 下肢静脉曲张是非常常见的 疾病。 据统计，世界范围内，女性 发生静脉曲张的例占1-60%， 而男性则占到2-56%不等， 静脉溃疡的发生率约占总 0.3%（2008年数据）。 中山一院，每年静

22、脉曲张手 术大约在300-400台不等。 诱因 下肢静脉曲张的发生，与女性、久坐、 久站、久蹲、肥胖等因素有关 3 个成人，1个胖子 下肢静脉曲张，影响美容，容易继发血栓性静脉炎（剧痛）、静脉溃疡及出血 继发症 疾病进展 谁还在做传统开放手术？ 面对强大的市场要求，各式各 样的微创手术应运而生！ 1.曲张静脉刨吸系统（Trivex) 2.B超或DSA引导下的介入治疗 激光与消融 3.泡沫硬化剂技术 一、曲张静脉刨吸系统（Trivex) 评价： 1.疗效稳定 2.实质创伤大 3.恢复期长 4.术后并发症较多 5.伤口约为1cm不等 6.费用较高 二、B超或DSA引导下的介入治疗 激光与消融 评价

23、： 1.操作复杂，且需要B超引导或DSA引导 2.术后并发症较多，特有的肾功能损伤并发症 3.伤口约为穿刺伤口 4.成本高，费用较昂贵 5.复发率高 三、硬化剂注射技术 准备：准备： 三通管、注射器 硬化剂 制备：制备： 1%聚桂醇聚桂醇（10mg:10ml） 2ml+8ml空气空气 现配现用现配现用 硬化剂注射方法 原理：原理：静脉管壁攻陷，肉芽组织继之纤维化在塌陷的静脉腔内生长， 最终形成纤维索条 一般注射方法 原理：原理：静脉管壁攻陷，肉芽组织继之纤维化 在塌陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条。 仅用于治疗腘部 毛细血管曲张 中山一院、广医 二院使用的方法 评价： 1.穿刺易失败 2.复

24、发率高 可补充节段式泡沫硬化剂注射法 （一）治疗单纯静脉曲张 评价： 1.保证硬化剂于血 腔腔内 2.发现腔内未有硬 化或充盈，可补充 注射 3.针距不大于4cm， 可保证病变血管充 分硬化，避免分期 注射 小腿曲张浅静脉单纯硬化剂 治疗效果 治疗前 治疗1月后 箭头：抽剥切口 硬化剂 硬化剂 可补充节段式泡沫硬化剂注射法 与其他技术杂交 （二）综合方法治疗静脉溃疡 黄楷 中国血管外科杂志（电子版 ） 病例1. Trivex+SEPS+硬化剂 术前术前术后术后1月月 病例1. Trivex+SEPS+硬化剂 术后术后3月月术前术前 病例2. Trivex+SEPS+硬化剂 术前术前术后术后3月

25、月 病例一 女，56岁，体重78kg, 广泛全宫术后第二天 子宫内膜癌 否认既往病史 术后下床活动约15min后出现胸闷，呼吸困 难，既而晕厥 PE:昏迷，血氧（78%面罩吸氧无改善）及 血压进行性下降(65/30)，心率升高最高达 162bpm,呼吸急促 病例二 女，53岁，体重75kg, 横结肠癌术后 术后第二天下床活动一上午，下午出现呼 吸心跳聚停 抢救时发现左下肢肿胀 概述 深静脉血栓深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)： 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于 下肢。下肢。

26、 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)： 其中其中50%-60%的的DVT患者可发生患者可发生PE，是致死的常见原因，是致死的常见原因 10患者死于患者死于PE症状出现后症状出现后1小时内。小时内。 肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非 外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venou

27、s thromboembolism,VTE) 可认为是一个疾病的两个不同阶段。可认为是一个疾病的两个不同阶段。DVT的患者有的患者有50-60%并发并发PE ， 而而PE的栓子中的栓子中80%-90%来源于来源于DVT ，尤其是下肢，尤其是下肢DVT。 主要内容 （二）DVT转化为PE的评估或判断 （三）PE的快速诊断 （四）PE的抢救 （五）PE的预防 （一）静脉血栓栓塞易患因素（一）静脉血栓栓塞易患因素 强易患因素（强易患因素（OR10） 下肢骨折；下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院；心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换

28、术； 严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死； 既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床休息大于卧床休息大于3天；天； 糖尿病；高血压；糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血；输血； 中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感

29、染； 炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向 肺梗栓子从何来？肺梗栓子从何来？ 危险三角 静脉血栓形成的病因学说静脉血栓形成的病因学说 前述任何可能导致下列条件前述任何可能导致下列条件 的各种因素都可能导致的各种因素都可能导致DVT: 血液高凝状态 血流缓慢 静脉壁损伤 一种或多种情况叠加，患 DVT的风险就越高! 易患因素？易患因素？ 小结 流行病学上看，手术科室是VTE的高发地区 围手术期评估患者发生VTE的风险，是预防 VTE的关键 （二）临床判断 具有一种或多种高危因素（未

30、进行准确或 专业的临床评估） 未有规范抗凝 未有腔静脉滤器植入 （三）PE PE的临床表现 取决于栓塞的肺段数 PE诊断要点 1、较长时间卧床，突发的呼吸困难、胸痛、咯血 ，低氧血症，晕厥，低血压，休克 2、EKG提示急性右心负荷改变（S，Q，T型，心 前导联T波倒置）完全或不完全右束支传导阻滞 。 3、动脉血气提示低氧血症PaO2下降 4、D-二聚体增高强阳性(500mgl)。对PTE诊断敏感性 达92100，特异性较 5、提示血栓表现 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉 高压、右室高负荷和肺源性心脏病，超声检查偶可因发现 肺动脉近端的血栓而确定诊断 PE的临床发现 （四）PE的抢