《冠心病患者的全面血脂管理》

1、郑琼莉 武汉市中西医结合医院 武汉市第一医院 血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状 如何进行全面血脂管理 血脂管理的未来与展望 血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状 如何进行全面血脂管理 血脂管理的未来与展望 冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。 冠心病危险因素包括两大类：冠心病危险因素包括两大类： 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性 别、年龄别、年龄 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿 病、肥胖病、肥胖 相关性强：相对危险度相关性强：相对危险度2 2或比值比或比值比3 3

2、有剂量有剂量- -效应关系效应关系 时相顺序确切时相顺序确切 生物学依据充分生物学依据充分 不同的研究中，结论一致不同的研究中，结论一致 真正源于人体试验真正源于人体试验 目前只证实胆固醇升高符合上述目前只证实胆固醇升高符合上述6 6点。点。 一致性的、因一致性的、因- -果相关性强、有量果相关性强、有量- -效关系、效关系、 时相性明确的临床流行病学资料依据。时相性明确的临床流行病学资料依据。 7个国家男性TC水平和总死亡率的关系 0 5 10 15 20 25 30 35 血清血清 TC TC mmolmmol/L (mg/L (mg/dLdL) ) 冠心病死亡率冠心病死亡率 (%) 北欧

3、北欧 南欧，地中海地区南欧，地中海地区 美国美国 塞尔维亚塞尔维亚 南欧，内陆地区南欧，内陆地区 日本日本 2.60 (100) 3.25 (125) 3.90 (150) 4.50 (175) 5.15 (200) 5.80 (225) 6.45 (250) 7.10 (275) 7.75 (300) 8.40 (325) 9.05 (350) Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136. PI=安慰剂; Rx=治疗组 Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group.

4、 Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997. 随访平均随访平均 LDL-C浓度浓度 (mg/dL) 0 5 10 15 20 25 30 90110130150170190210 冠心病事件率 （） CARE-Rx LIPID-Rx 4S-Rx CARE-PI LIPID-PI 4S-PI 二级

5、预防二级预防 一级预防一级预防 WOSCOPS-PI WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-PI 美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大 归因于降低胆固醇 其中，24% CHD死亡下降归因百分比 (%) -20% 0% 20% 40% 糖尿病：-10% BMI：-8% 胆固醇：24% 戒烟：12% 血压：20% 体力活动：5% CHD 死亡 减少 341,745 1980年 2000年 ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 1 0 血脂异常与冠心病在一定程度上存 在因果关系。大量临床流行病

6、学资 料表明高胆固醇血症可导致冠心病； 因此，血脂管理在冠心病治疗中占 有重要地位！ 血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状 如何进行全面血脂管理 血脂管理的未来与展望 抗血小板药 60 40 10 0 %30 20 50 18.6% 他汀 40 10 0 30 20 50 45 35 25 15 5 1.7% 中国 北美/欧洲 南美 中东 南亚 马来西亚 非洲 中国 北美/欧洲 南美 中东 南亚 马来西亚 非洲 PUREPURE研究：前瞻性城乡流行病学研究研究：前瞻性城乡流行病学研究 Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris 12 12 诊断后年数诊断后年数 P

7、trend = 0.0003 百分比百分比 抗血小板药抗血小板药 35 30 25 20 15 10 0-22-44-66-88-1010-12 百分比百分比 百分比百分比 35 30 25 20 15 10 0-22-44-66-88-1010-12 他汀他汀 Ptrend 70mg/dl Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia 国家国家研究中心研究中心国家国家研究中心研究中心 澳大利亚14意大利7 奥地利4荷兰14 比利时8南非6 加拿大22西班牙14 法国13瑞士5 德国7英国17 爱尔兰2美国181 国家国家研

8、究中心研究中心 丹麦28 芬兰17 冰岛2 荷兰23 挪威58 瑞典66 thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 降低(%) P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021 总死亡率 冠脉 死亡率 非致死性 心梗 不稳定 心绞痛 PTCA/ CABG 充血性 心力衰竭 脑卒中 -43 -59 -52 -51 -50 -47 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -47 常规治疗组 阿托伐他汀组 100 98 96 94 92 90 0123456 时间(

9、年) ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低 冠心病患者非致死性心梗47% 非致死性患者比例(%) P=0.0002 降低47% * *Mean 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779. HPS-2 THRIVE研究 中国患者74%应用辛伐他汀40mg （按照AHA定义的中等强度他汀），即可使 LDL-C降低到 1.51 mmol/L(58mg/dl)的水平 而欧洲正好相反， 仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以达到1.74 mmol/L 的水平，基因多态性带

10、来不同基线水平 HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. 对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l 的情况 下（如2013 HPS- 2 THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？ HPS-2 THRIVE研究研究 中国患者中国患者74%应用中等强度降脂（辛伐应用中等强度降脂（辛伐 他汀他汀 40mg），即可使），即可使LDL-C降低到降低到 1.51 mmol/L（58mg/dl）的水平！）的水平！ HPS2-THRIVE Collaborative Gro

11、up. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. HPS-2 THRIVE研究： 中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲 HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91. 患者情况千差万别，因此使用固定剂量的 他汀可能并不适用于所有患者。 Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45. 合 适 剂 量 BMJ. 2003;326(7404):1423. 合 理 的 疗 程 他汀获益同时应兼顾安全性 他汀获益同时应兼顾安全性 他汀用于冠心病患者总体安

12、全性良好 CMAJ 2008;178(5):576-84 强化他汀治疗荟萃分析：入选强化他汀治疗荟萃分析：入选2007年年7月前发表的月前发表的7项随机对照研究，这些研究均使用项随机对照研究，这些研究均使用 不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效名患者。比较不同强度他汀治疗的疗效 和安全性和安全性 事件风险（事件风险（OR）（）（95%CI） （0.90-2.06) （0.29-3.24) （1.55-2.67) （0.11-32.13) （0.76-0.83) （0.98-1.63) （1.06-1.42) （0

13、.85-0.99) （2.30-7.44) （0.98-1.83) 他汀总体肝脏安全性良好 转氨酶升高水平转氨酶升高水平发生率发生率 1-3xULN20% (临床试验结果临床试验结果) 3xULN 5xULN（PPP）0.5% ALT9xULN（PPP）0.2% 他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起严重肝酶升高的发生率低 他汀治疗发生 严重肌肉不良事件病例罕见 肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率 肌痛肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3% 肌炎肌炎 (肌肉症状+CK升高)0.005% 横纹肌溶解横纹肌溶解 (肌肉症状+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色 尿和肌红蛋

14、白尿) 0.0016% James M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C u目前他汀类调脂药为各大指南一致推荐用于治疗冠心病的有效 药物； u根据患者危险分层及个人情况选择合理的药物，使用合适剂量， 尽量长期使用； u经大量临床试验研究表明，他汀类药物安全性较高。 血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状 如何进行全面血脂管理 血脂管理的未来与展望 Circulation. 2006;114(21):2217-2225. http:/www.healthyheart- danger_evaluate.aspx 2014年中国血脂异常防治专家建议 他汀降胆固醇治疗的目标值他汀降胆固醇治疗的目标值 中医古代文献无中医古代文献无“血脂血脂”之说，但很早就有关于之说，但很早就有关于 “膏脂膏脂”“”“脂脂”“”“膏膏”的论述。的论述。 灵枢灵枢 卫气失常篇卫气失常篇云：云：“人有脂、有膏、有肉。人有脂、有膏、有肉。” 具有降脂作用的中药在具有降脂作用的中药在135135种以上，分属种以上，分属7070余科，余科， 其降脂的有效成分约其降脂的有效成分约4040余种。如：姜黄、银杏叶、余种。如：姜黄、银杏叶、 荷叶、薤白等。荷叶、薤白等。 我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良 好的降脂效果