儿童发热出疹性疾病诊断与治疗

1、 儿童发热出疹性疾病 的诊断与治疗 概述 发热出疹性疾病 （Rash and Fever Illness，RFIs） 是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病 病因 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒 感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 其他感染：念珠菌皮炎、先天梅毒等 非感染性: 风湿性疾病：川崎病、幼年特发性关节炎 红斑狼疮、皮肌炎、风湿热等 过敏性疾病：药物疹、湿疹、丘疹性寻麻疹等 其他：朗格罕组织细胞增生症、维生素A缺乏症等 皮疹对RFIs(发热出疹性疾病)诊 断有重要价值 根据皮疹形态、部位、出现时间(前驱期）及与 发热的关系可对疾病作出诊断 但相同的皮疹可

2、出现在不同的疾病，而一种疾病 可出现不同的皮疹 常见皮疹类型 斑疹：(macule)真皮内血管扩张 红斑(plaque) 直径3-4cm 丘疹（papule）表皮或真皮浅层增厚或细胞浸润 斑丘疹 水疱疹 脓疱疹 炎性丘疹 丘疱疹 荨麻疹（urticaria）以风团为特征的血管反应性皮肤 病 当然还有很多皮疹，如：结节、溃疡等 紫癜 红细胞血管外渗至皮内或皮下，不属于皮疹， 但需与皮疹鉴别 斑丘疹 丘疱疹 儿童常见发热出疹性疾病 麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热 水痘 肠道病毒感染(手足口病) 川崎病 麻 疹(measles) 麻疹是一种以发热、呼吸道卡他 症状和出疹为主要临床表现，传 染性强且能通

3、过人工免疫预防的 急性病毒性传染病 发病特征 发病以散发为主，散发和局部暴发并存 全年均有病例发生，36月为高峰 发病年龄仍以15岁以下儿童为主，但小于8月 龄和15岁以上病例的比例在逐年上升，但每个 地区情况不同 临床表现 潜伏期 10-12 （6-18）天 前驱期 2- 4(1-8) 天 高热 咳嗽，鼻炎，结膜炎 柯氏斑（Koplik氏斑，口腔粘膜斑） 初起时在第一臼齿对面的两侧颊粘膜上，该 处粘膜充血，有0.11.0mm大小的白色小 点，周围有毛细血管扩张所引起的红晕，有 时彼此融合，使斑点增大，弥散整个颊粘膜 似鹅口疮。 多数病人在出疹后12d内即完全消失 口腔粘膜斑 3.出疹期: 皮

4、疹 前驱期2-4 天开始出现。 出疹顺序：首先在耳后发际、前额、面、颈、 躯干、四肢，最后达手掌足底，25d达高峰。 初为细小淡红色斑丘疹，散在分布，随即增多， 呈鲜红色，以后融合成暗红色，疹间皮肤正常。 皮疹出齐达高峰时，全身毒血症症状加重，体 温升高可至40(故麻疹为热疹)。 持续 5-6 天。 4.恢复期: 出疹3-5天达高峰后皮疹随之消退 消退次序与出疹次序相同，一般在 退热后23d内全部退去，遗留浅褐 色斑痕，再经12周开始完全消失。 退疹时原皮疹部位有糠麸状细小脱 屑。 麻疹皮疹 实验室检查 血常规：白细胞总数减少，淋巴细胞和中性粒细胞都 减少。 多核巨细胞检查 血清学检查：特异性

5、IgMIgM抗体 病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸 检测 诊断标准 临床症状 流行病学史 实验室诊断 治疗 隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸 道隔离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者 延长隔离期至出疹后10天。 一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天； 保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺 激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易 消化和营养丰富的食物。补充维生素A 2040万单位， 每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于 疾病的恢复。 对症处理： 退热；镇静；止咳 抗生素： 并发症治疗 肺炎：及时进行病原学检查，根据药敏结果选择12 种适

6、当的抗生素静脉给药。 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，23次/d，12 度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。 缺氧者及时供氧，3度喉梗阻者及时进行气管插管或气 管切开。 心肌炎：使用大剂量维生素C150200mg/kg，5%葡 萄糖水稀释为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖 二磷酸钠100250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰 竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次，46小时可重复 1次，第1天可重复23次，同时使用利尿剂，重症者可 用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。 麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、 止痉，降低颅高压等。 麻疹并重症肺炎 麻疹并重症肺

7、炎为主要死亡原因。 儿童麻疹并重症肺炎死亡的相关危险因素有： 营养不良、近期反复呼吸道感染、原有恶性疾 病长期使用免疫抑制药物 麻疹并重症肺炎 麻疹并重症肺炎患儿的病原体主要为革兰氏阴 性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌，占检出菌株的 2581%。 病原菌对亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他 唑巴坦及万古霉素、阿米卡星、庆大霉素和喹 诺酮类均有很高或较高敏感率，而对其他青霉 素类抗生素甚至对第一代、第二代、第三代头 孢菌素类均有较高的耐药率。 麻疹并重症肺炎 麻疹并重症肺炎病原体以多重耐药菌和特殊病 原体多，强调重症肺炎初始治疗应用抗菌药物 降阶梯治疗策略 。 即在最初病原体未明的情况下，根据病原流行

8、病学资料，当地实际的病原学分布和敏感性结 果，结合患者的临床情况，尽早开始使用强力 广谱抗菌药物经验治疗，即“有针对性全面覆 盖推测病原菌的方针”或称为“猛击策略” （hitting hard）；一旦获得可靠的细菌培养 和药敏结果，及时更换有针对性窄谱抗菌药物。 目的是以防病情迅速恶化，逆转感染的进程， 减少细菌耐药，改善患者的预后。 风疹(rubella) 由风疹病毒引起的急性传染病，以发热、斑丘 疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大为特征，一 般并发症少，预后好。 孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿感 染，造成发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。 临床表现 潜伏期 一般为23周 前驱期 1-2天

9、发热，轻至中度 咳嗽，鼻炎，结膜炎，相对麻疹要轻 咽部附近见玫瑰色或出血性疹，耳后、枕后、颈部淋巴结肿大 3.出疹期 皮疹前驱期1-2天开始出现。 出疹顺序：从面、颈、躯干波及四肢，手掌足底大都无疹，1d达 高峰。 初为细小淡红色斑丘疹，分布均匀，有时与猩红热皮疹难区分， 疹间有正常皮肤。 4.恢复期 皮疹一般在14d内退去，无脱屑或有细小脱屑。 风疹图片 风疹与麻疹的鉴别 1、前驱期短，发热及上呼吸道症状轻； 2、无麻疹粘膜斑，皮疹出现快，消退亦快； 3、出疹前即有耳后、枕后、颈部淋巴结明显肿 大，并一直持续到病愈； 4、退疹后无色素沉着或细糠麸样脱屑 5、并发症少，预后好。 6、学龄前或学

10、龄儿为主，6个月以下很少发病。 幼儿急诊 幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为 特点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（HHA） 6、7型。以HHA-6为主。 典型临床表现：1）发热15天，体温可达39C 或更高；2）热退后出疹，为红色斑丘疹，以 面部和躯干多，持续34天；3）一般情况较好。 并发症少，预后好。 HHA-6 幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特 点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（HHA）6、7 型。以HHA-6为主。 典型临床表现：1）发热15天，体温可达39C或 更高；2）热退后出疹，为红色斑丘疹，以面部 和躯干多，持续34天；3）一般情况较好。 并发症少，预后好。 幼儿急

11、诊与麻疹鉴别 1.出疹期热退 2.呼吸道、卡他症状轻 3.皮疹出现快,消退亦快；且退疹后无色素沉着 或细糠麸样脱屑 4.一般情况好,并发症少，预后好。 猩红热 A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色 皮疹、疹后脱屑 病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症 链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩 红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹） 临床表现 潜伏期：2-3天（1-7天） 特征性表现：三主症 发热中毒症状 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑 临床表现 皮疹： 出疹时间：发热第2天开始发疹 出疹顺序：耳后、颈、上胸部 24小时内蔓及全 身 典型

12、皮疹：弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针 尖大小的丘疹 粟粒疹：带有白色脓头，不易破溃 线状疹（Pastia线）：皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦 出血 出血性皮疹：严重病例 口周苍白圈：颜面部充血，无皮疹，口周充血不明 显 临床表现 皮疹： 48小时达高峰 退疹顺序：依出疹顺序消退 退疹时间：2-3天内退尽，重者可持续1周 疹退后皮肤脱屑：皮疹越多越密脱屑越明显， 片状脱皮 草莓舌：发疹同时舌乳头肿胀，初期被百苔， 杨梅舌： 2-3天后舌苔脱落，称杨梅舌 自然病程约1周 实验室检查 血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在 80%以上 尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型 细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌

13、物培养有 型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断 治疗 病原治疗：早期治疗可缩短病程，减少并发症。 首选药物：青霉素 疗程：10天。用药24小时后可退热 青霉素过敏者可选用红霉素、阿奇霉素、第一、 二代头孢菌素，疗程10天。 并发症治疗：对变态反应性并发症也要抗生素 病原治疗 水痘 病原体为水痘带状疱疹病毒（varicella- zoster virus,VZV），即人类疱疹病毒3型。 水痘90%或以上为显性感染。 流行病学史 （一）传染源 水痘患者为主要传染源，自水 痘出疹前12天至结痂后7天时，均有传染性。 易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水痘， 但少见。 （二）传播途径 主要通过飞沫和

14、直接接触传 播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接 传播。 流行病学史 （三）易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发 病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体， 发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后 获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 （四）流行特征 全年均可发生，冬春季多见。 本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发 病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流 行。 临床表现 、典型水痘 潜伏期：2周 前驱期：1天，表现发热、全身不适， 食欲不振等。 临床表现 、典型水痘 形态：红色斑丘疹椭圆型水滴样小水泡，周围红 晕 水疱内容物变浑浊，水疱易破溃结痂。 皮疹陆续分批出现：病后35天内，瘙痒

15、感较明显。 皮疹脱痂后：一般不留瘢痕。 黏膜皮疹：口腔、结膜、生殖器等处，浅溃疡。 水痘皮疹的特征： （）部位：躯干部面部四肢，呈向心性分布。 （）皮疹演变过程：快慢不一，故同一时间内可见 上述形态皮疹同时存在。 临床表现 、重症水痘 发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病； 免疫功能受损病儿。 表现：高热，出疹1 1周后体温404140410 0c c， 全身中毒症状 皮疹融合，形成大疱型疱疹， 或出血性皮疹，呈离心性分布 常伴有血小板减少而发生爆发性 紫癜 临床表现 3 3、先天性水痘: : 母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。 （）、若在妊娠的头4 4个月，则可能发生先 天性水痘综

16、合征。 表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢 体萎缩、视神经萎缩、白内障、智 力低下等。 （）、在产前4 4天以内，新生儿常于出生后4545天 发病，易形成播散性水痘，病死率 25%30%25%30%。 （）、新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 治疗和处理 本病无特效治疗，主要是对症处理至预防皮肤 继发感染，保持清洁避免瘙痒。患者不能上学。 大量喝水，休息。 局部或全身使用止痒镇静剂；疱疹破溃或继发 感染时局部可涂1%1%甲紫溶液，未破溃者可用炉 甘石洗剂涂抹。 不要压挤水痘，否則结痂后会留下小点，持续 2 23 3年。水痘可完全痊癒，不会留下疤痕。 治疗和处理 按規定剂量服用止痛药物，禁

17、用阿斯匹林的退 热药! !因有增加并发症瑞氏综合征的危险； 避免接触孕妇和身体太弱的人。 合并细菌感染时使用抗生素；可口服清热解毒 的中药如板兰根冲剂；禁用激素，如水痘前已 长期使用激素的患儿，应尽快减为生理剂量或 停止使用，待水痘愈合后再恢复原剂量；病情 严重者可以使用抗病毒药物无环鸟苷治疗。 患儿发热时应卧床休息，多喝水，吃容易消化 的食物，勤换内衣，保持皮肤清洁，但不宜洗 浴，由于皮肤瘙痒，为防止小儿抓破疱疹引起 继细菌感染和瘢痕，应剪短指甲，可以戴手套 或用纱布包住手指。 水痘一般呈自限性，1010天左右自愈，成人、免 疫缺陷小儿和新生儿患水痘症状严重，常形成 播散性和持续性水痘。 手

18、足口病 手足口病是由肠道病毒【以柯萨奇A组16型(CoxA16)， 肠道病毒71型(EV71)多见】引起的急性传染病，多发 生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主 要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹， 少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水 肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要 为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染 者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触 等途径传播。 病原学 手足口病的病原 小RNA病毒科 肠道病毒的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9 、10 型， B组2、5、13 型； 肠道病毒

19、的埃可病毒（ECHO virus） 肠道病毒71型（EV71） 其中以EV71及CoxAl6型最为常见。 肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。 传染源和传播途径 手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发 病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该 病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染 和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐 性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快， 在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制 难度大。 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐 性感染后均可获得特异性免疫力，持 续时间尚不明确。病毒的各型间无交 叉免疫。各年龄组均可感染发病，但 以3 3岁年龄组发病率最高。 临床表

20、现 1、普通病例 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱 疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹， 疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较 少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等 症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹 性咽峡炎。预后良好。 （主要侵犯手、足、口、臀 四个部位，呈离心 性分布） 2、重症病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑 脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡 或留有后遗症。 （1）、神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕 吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍； 无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、 腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、 脑

21、疝。 （2）、呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变， 口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部 可闻及湿啰音或痰鸣音。 （3）、循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉， 指(趾)发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减 弱甚至消失；血压升高或下降。 实验室检查 1 1、血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 2 2、血生化检查 部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB升高，重症病例可有肌钙 蛋白(cTnI)(cTnI)、血糖升高。CRPCRP一般不升高。 3 3、脑脊液检查 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞 增

22、多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 4、病原学检查 肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳 性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹 液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本， 并尽快送检。 5、血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其 它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 诊断标准 1、临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 （1）、普通病例： 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发 热。 （2）、重症病例： 出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现， 实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血 糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸

23、部X线、超声心动 图检查可有异常。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结 合病原学或血清学检查做出诊断。 2、确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 （1）、肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测 阳性。 （2）、分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16 或其它可引起手足口病的肠道病毒。 （3）、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它 可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发 展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅 助检查，有针对性地做好救治工作。 (一)、持续高热不退。 (二)、精

24、神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 (三)、呼吸、心率增快。 (四)、出冷汗、末梢循环不良。 (五)、高血压或低血压。 (六)、外周血白细胞计数明显增高。 (七)、高血糖。 川崎病 是以急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为 特点的血管炎综合征。 又称皮肤- -粘膜- -淋巴结综合征， 多见于儿童，好发于4 4岁以内的婴幼儿，以男 孩居多， 发病季节以4 49 9月为多。 病因和病理 (一)病因未明。感染、免疫反应、 环境理化因素 (二)病理：累及动、静脉，毛细血 管。血管周围炎、血管内膜炎、 全层血管炎 临床表现 (一)主要症状和体征 1、发热：稽流热或弛张热，周。 2、皮肤粘膜： ）皮疹：猩红热样疹、麻疹样、 寻麻疹 向心性，多形性。 ）肢端皮肤硬性水肿，疼痛， 关节强直，皮肤脱霄 ）结膜充血，口腔杨梅舌， 唇粘膜干燥、皲裂、出血、结痂。 3、淋巴结肿大：多见于急性期，位于颈单侧或双侧， 直径在1.51.5厘米以上、活动、有压痛、不化脓。 半个月内消退。 (二)心血管症状和体征 1、冠状动脉炎动脉瘤栓塞致死亡 2、冠状动脉受累体征：收缩期杂音、 心律不齐、心脏扩大多在起病 周，甚至数月至数年。 3、恢复期留有冠状动脉病变。 (三)其他伴随症