围手术期血栓预防与管理

1、主要内容 第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素 第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法 第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术 期血栓管理 第一部分 普通外科VTE发生率及危险因素 VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症 (pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)， PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE PE VTE 普通外科手术患者 DVT发生率为10% 40% VTE

2、 是外科手术常见并发症 Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453. 普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据 中国一项单中心随机双盲对照研究 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施 的患者有968名 6.1 0.8 0.6 0 2 4 6 8 10 DVT致死性PE非致死性PE 发生率(%) 普外科患者术后未预防VTE的发生情况 PE：1.4% VTE的发生率还与患者、手术等因素相关 VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关 脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术

3、相对较低 肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与肿瘤类型、辅助放化疗、 静脉置管等因素相关 1.1.医学会外科学分会. .中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中华医学会外科学分会. . 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327. 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素 普通外科患者VTE危险因素 危险因素 病人个体相关因素手术操作相关因素 高龄、VTE病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖 、

4、脓毒血症、炎症性肠病、 肾病综合征、遗传性或获得 性易栓症、中心静脉置管、 瘫痪、制动、促红细胞生成 药物、口服避孕药等 手术时间 手术类型 麻醉方式 1.1.医学会外科学分会. .中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. , 2016, 36(5): 469-474. 2.2.中华医学会外科学分会. . 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327., 2016, 54(5): 321-327. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 高龄是VTE发生的独立危险因素 600 500

5、 400 300 200 100 0 年龄，岁 0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980 发生率/ 100,000人 男性患者 女性患者 VTE发生率随年龄的增长而增加 有VTE病史的患者VTE发生率更高 24% 50% 0% 20% 40% 60% 无VTE病史VTE病史 VTE发生率(%) 日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析： 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防) M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):5

6、81-586. 95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1 肿瘤患者VTE风险大幅增加 至少2倍 至少3倍 至少7倍 VTE风险 DVT风险致死性PE风险 与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加 肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周 1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95. 肿瘤细胞引发高凝状态 肿瘤细胞 直接激活 凝血系统产生 凝血酶 间接通过刺激

7、 单核细胞合成 各种促凝物质 高凝状态 胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 1.5 0.4 1.3 3.9 6.1 1.1 0 2 4 6 8 CVC相关的DVT下肢DVTPE静脉炎CVC故障或血栓性闭塞动脉粥样硬化 并发症发生率(%) 中心静脉置管后患者存在VTE风险 CVC后易发VTE，随着CVC在临床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险 一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC) 后的并发症 研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出 Cortelezzi A，et al. Br J Haemato

8、l. 2005 ,129(6):811-7. 中心静脉置管导致VTE的原因 NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312 导管置入导致 DVT的原因 静脉淤血 血管损伤 导管置入所 致的感染 手术时间延长增加VTE发生风险 美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系 数据来自2005年2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共 1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布* 表示，根据Z分布分5个级别 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

9、1.6 0 1000 2000 3000 4000 5000 0-20%21-40%41-60%61-80%81-100% VTE发生比例(%) VTE发生例数 手术时间 VTE发生例数 VTE发生比例 Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117. 注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间； 81-100%：手术时间相对最长 该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系 麻醉方式：普通外科手术全身麻醉 麻醉时间延长增加VTE发生风险 0.00% 0.50% 1.00% 1.

10、50% 2.00% 2.50% 1.25 1.250.75 0.750.25 0.250.25 0.250.75 0.751.25 1.251.75 1.752.25 2.2525kg/m2腹腔镜手术（45分钟） V因子 Leiden突变多出创伤（1个月） 计划小手术大手术（45分钟）凝血酶原G20210A突变急性脊髓损伤（1个月） 脓毒血症（1个月）限制性卧床（72小时） 狼疮抗凝物阳性 妊娠或产后（1个月）石膏固定（1个月）抗心磷脂抗体升高 口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路高半胱氨酸血症 有不明原因的死胎、反复流 产（3次）、因毒血或胎儿 生长停滞造成早产 肝素引起的血小板减少 症(H

11、IT)(避免使用普通 肝素or LMWH) 严重肺病，包括肺炎（1 个月） 其他先天性或获得性易 栓症 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（1个月） 炎性肠病病史 需卧床休息的内科患者 大手术史（1个月） 其他风险因素 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 普通外科手术患者VTE风险分层 1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-32

12、7. 普通外科手术无预防措施时，预计VTE基线风险 非常低危Caprini 01.5）但病人须及早手术 ，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常 研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高 Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639. 血栓栓塞发生率血栓栓塞发生率(%)(%) 4/984 3/135 95%CI:0.2%1.0% 95%CI:0.8%6.3% 一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞 和出血事件。在所有试验者中，短期中断

13、华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%） ，其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者 血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%） * * *最长10d 桥接抗凝给药方案华法林 术前5天停用华法林 术后根据不同出血风险选择2472h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对 于出血风险高的大手术，普通肝素或 低分子肝素在术后4872h恢复 术前手术 术后 一般在停用华法林后第2天启 用普通肝素或低分子肝素治疗 术前46

14、h停用普通肝素， 术前2024h停用低分子肝素 术后病人血流动力学稳定，应在 1224h恢复华法林治疗（常用剂量 一般在手术当晚或第2天） 当INR达到2或以上时，停用肝素类药 物 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 分类药物 TXA2抑制剂阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂 噻吩吡啶类噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷 非噻吩吡啶类替格瑞洛 GPIIb/IIIa受体 拮抗剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班、拉米非班 其他西洛他唑 目前临床常用抗血小板药物 中华医

15、学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183194.2013;41(3)183194. 对长期接受抗血小板治疗患者，围术期 应进行心脑血管风险评估 中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183194. 抗血小板药 被广泛用于 心脑血管病 心脑血管病二级预防 心脑血管病一级预防 高血压 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖、吸烟等 冠心病 卒中急性期 冠状动脉血运重 建术 其他 这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑 血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死)的发生 依据手术或介入类型评估手术中 心

16、脑血管事件风险 低风险： 1% 中等风险： 15% 高风险： 5% 体表手术 甲状腺/乳腺手术 无症状颈动脉狭窄手术 腹腔手术 症状性颈动脉狭窄手术 外周动脉成形术 腔内血管瘤修补术 头颈部手术 主动脉及大血管手术 开放式下肢血运重建术或 截肢术或取栓术 十二指肠/胰腺手术 肝切除术，胆道手术 消化道穿孔修补术 肝移植 术后30天内发生不良心脏事件的风险 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. 应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同 单药双联 出血风

17、险低的小手术，可以不停用抗血 小板药物 服用阿司匹林单药病人： 心血管事件低危者，术前710d停 用，术后24h恢复 心血管事件中至高危者，可不停 药，但需注意出血风险 术中血流动力学很难控制者，术 前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用P2Y12阻滞剂单药的病人： 如不伴严重心血管缺血风险，可 考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d 后再手术，或停用普拉格雷7d后 再手术 推迟外科手术至金属裸支架植入后至 少6周，药物洗脱支架植入后至少6个 月： 围手术期可继续服用阿司匹林 术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷 ，或术前7d停用普拉格雷，术后 24h恢复使用 裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架 植入术后6个月

18、内需要外科手术时： 推荐在手术前继续双联抗血小板 治疗 若发生严重出血，可输注单采血 小板或其他止血药物 尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。 对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议 仔细询问病史和查体， 以了解病人血小板和凝 血功能 术前应常规检查凝血 功能，一般INR1.5 ，大部分手术均可安 全进行而无需特殊处 理 对于术前口服华法林等 药物的病人，若需急诊 手术，而INR明显延长， 可以给予输注新鲜冰冻 血浆(58mL/kg)或凝血酶 原复合物 术前口服氯吡格雷等药物的 病人，若需急诊手术或发生 大量出血，可以给予输注单 采血小板或其他止血药物 对于双联抗血

19、小板治疗病人 ，可测定血小板动态功能和 静态功能，但检测结果仅供 临床参考，不作为手术依据 1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8. 高龄是VTE发生的独立危险因素 600 500 400 300 200 100 0 年龄，岁 0-910-1920-2930-39 40-49 50-59 60-6970-7980 发生率/ 100,000人

20、男性患者 女性患者 VTE发生率随年龄的增长而增加 有VTE病史的患者VTE发生率更高 24% 50% 0% 20% 40% 60% 无VTE病史VTE病史 VTE发生率(%) 日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析： 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物 预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防) M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586. 95%Cl:1.398.7 95%Cl:17.831.1 肿瘤细胞引发高凝状态 肿瘤细胞 直接激活 凝血系统产生 凝血酶 间接通过刺激 单核细胞合成

21、 各种促凝物质 高凝状态 胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430 止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞 手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因 随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产 生的炎性因子就越多 麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04 全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因 全身麻醉 全麻使下肢血流显著减少 ，有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减少 ，血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子 的激活作用较硬膜外麻醉 强 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉使阻滞平面以下的 血管扩张，下肢动脉血流和静 脉排空率增加，预防血栓形成 硬膜外麻醉对血液流变性质产 生积极效应，可明显降低黏滞 性，使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对 因子的激活作用明显低于全 麻，降低了血液的高凝状态 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2 弹力袜 1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、 近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严 重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿 部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口； 5）心力衰竭；6）安装心脏起搏