病程记录模板

1、首次病程记录（模板）2013-01-0212:30:25患儿于博错，男，1岁7个月，以咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。病例特点：1. （略）2. （略）3. （略）4辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检 查已开出，待回报。）拟诊讨论：中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，滕理疏松，且肺常 不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以 寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故H前以热为主。热 邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此

2、，故见咽赤。 舌质红，舌苔口厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本 病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。西医诊断依据：1. （略）2. （略）3. （略）4. 辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。中医鉴别诊断：1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数 无发热症状，常反复发作，多有过敬史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长, 本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。2 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重， 进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，其则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起

3、 流行。本病可排除。西医鉴别诊断：1 本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致 肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然岀 现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。2. 本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发纟甘、气促，但肺部 体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片 可鉴别。本例患儿可排除。初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划：1. 儿科常规护理，I级护理。2. 陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。3. 完善相关检査（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。4西医治疗： - 止咳化痰

4、：注射用盐酸漠己新葡萄糖注射液3mg静滴 每日 一次； 抗感染：注射液用头抱亏 静滴 每12h-次； 抗病毒：利巴韦林注射液 静滴 每日一次。5. 中医治疗: 清热解毒：喜炎平注射液2ml静滴 每日一次； 化痰止咳：鱼腥草止咳糖浆8ml 口服 每日三次； 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s, 每天35次，37天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效； 拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下：桑叶8g连翘8g薄荷6g （后下）金银花12g黃苓6g前胡8g蜜紫苑8g瓜篓皮8g款冬花8g紫苏叶8g炒白术10g焦山楂

5、10gX5剂水煎服煎药方法：头煎加水300ml,煎20分钟，取汁200ml,二煎加水200ml,煎 半小时，取汁100ml,两煎混合分2次饭后温服。医师签名：要求：住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅 助检查及治疗。XX主治医师查房记录2013-01-0310:30:25今日XX主治医师查房，病史汇报：患儿于博错，男，1岁7个月，以“咳 嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后岀现咳 嗽，每次12声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液血支日3次、 小儿止咳糖浆2勺日3次” 口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患 儿咳嗽症状加重，每次34

6、声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊 于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差， 咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红,舌苔AM,指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。xx主治医师查房后指示: 患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，滕理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪 侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。H前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余, 阴常不足，感邪后很快化热，故H前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳 嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮 紫均为风热之象。四诊合参，属中医咳嗽范

7、畴，本病病位在肺，证属风热犯肺， 其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别：本病可与 哮病相鉴别：哮病以咳嗽.呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反 复发作，多有过敬史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二 次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。本病可与顿咳相鉴别：顿咳 以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，其 则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。LI前诊断：中医 诊断：咳嗽-风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎治疗上，予儿科常规护理，I 级护理，防跌伤、防坠床，清淡饮食，完善相关检查（血、尿、便常

8、规，胸片） 以明确诊断。予盐酸澳己新、鱼腥草止咳糖浆化痰止咳，予头抱嚎胯抗感染，予 利巴韦林抗病毒，予喜炎平清热解毒，辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰, 每次按压30s,每天35次，37天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、育肓）加强止咳化痰功效。今日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰,处方以桑菊饮加减,桑叶8g黃苓6g 款冬花8g具体方示如下: 连翘8g 前胡8g 紫苏叶8g薄荷6g （后下）蜜紫苑8g炒白术10g金银花12g瓜篓皮8g焦山扌査10gX5剂水煎服煎药方法：头煎加水300ml,煎20分钟，取汁200ml,二煎加水200ml,煎 半小时，取汁100ml,两煎混合

9、分2次饭后温服。XXX （副）主任医师查房记录2013-01-0410:30:25今日XXX （副）主任医师査房，病史汇报：患儿于博错，男，岁7个月， 以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后 出现咳嗽，每次2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支日 3次、小儿止咳糖浆2勺日3次” 口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受 凉后患儿咳嗽症状加重，每次34声，并岀现流清涕。为求进一步系统诊治，今 日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精 神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常， 舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XXX （副）主任 医师查房后指示：U前诊断明确。中医诊断：咳嗽-风热犯肺 西医诊断：急性 支气管炎 本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞 而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突 然岀现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿 活动性肺结核表现为发绡、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌 素试验阳性，血清