后巩膜加固术汇编

1、度近视眼球扩张出现的后巩膜葡萄肿且描述了其解剖位置及形态特点。1856 年 Von Arlt后巩膜加固术 高度近视又称病理性近视 (pathologic myopia), 进行性近视 (progressive myopia ), 恶性近视 (malignant myopia) 轴性近视 (axial myopia) 其病变表现为 (1)眼轴进 行性 延长 以前后径延长为主。 (2) 巩膜变薄 以后极部和颞侧明显 薄弱处形成葡萄肿 巩膜硬度系数降低。 (3)近视屈光度进行性增加。 (4) 玻璃体液化、脱离、混浊。 (5)视神经斜 行插入 形成视乳头弧形斑。 (6) 脉络膜血管减少 血管层变薄 眼

2、底镜下眼底呈不规则的 白色裸露。 (7)视网膜功能减退终因黄斑部变性、黄斑新生血管形成及发生视网膜脱 离导致视力不可逆性、 进行性损害 是最主要的致盲原因之一。 众多国家和地区的调查结果表明在盲与低视力疾病中 高度近视及其并发症所致的盲目在第 4-7 位。因此 阻止高度近视 的进行性发展较降低其近视数度更有必要 它已属于防盲范畴。 随着白内障复明手术和角膜 移植术的广泛开展 高度近视及其并发症的预防和治疗越来越受到眼科界的重视。 对于高度近视的治疗 除常规配镜矫正外 另一方面 眼科医生也一直在探索各种手术治 疗方法。近几年兴起的放射状角膜切开术(RK) 、准分子激光角膜成形术 (PRK) 及准

3、分子激光原位角膜磨镶术 (LASIK) 虽然可解决屈光问题 但不能阻止巩膜葡萄肿及玻璃体视网膜 病 变的进展。巩膜加固术 (Scleral reinforcement operation) 又称巩膜成形术 (scleroplasty) 、巩 膜增强术 (scleral fortification operation or scleral reforcement operation or scleral enhancing operation) 巩 膜 支 撑 术 (scleral supportoperation) 或 后 巩 膜 加 固 术 (posterior scleral reinfo

4、rcement operation) 后巩膜成形术、后巩膜增强术、后巩膜支撑术。与屈光手术相比 具有独特的作用 正如 Rubin 指出的“巩膜加固术可能是所有近视屈光手术中唯一治因而非 治果的手术。 ”它不仅可以治疗近视 而且更重要的是可 以阻止近视发展 防止近视眼底病 变进展 这种方法不仅有坚实的科学基础 而且有明确的治疗目的 是防治近视眼的一种200 年前 Scarpa 就认识了高积极措施 . 第一节 历 史 人们对高度近视的认识应追溯到Von Ammon,阐明了高度近视的眼轴增长与后极部巩膜葡萄肿的形成有关。直到十九世纪Von Grafe,Von Jaegor 的研究才把巩膜葡萄肿与高度

5、近视的病理联系在一起为后巩膜加固术治疗高度近视奠定了理论基础。 1930 年 苏联学者 Shevelev 首先提出应用加 固眼球后极部巩膜薄弱区的方法 控制眼轴进行性延长 预防高度近视的眼底恶化和视力减退 并第一次用阔筋膜在尸眼上做巩膜加固手术。 1954 年 苏联学者 Malbran 才首次将 该手术应用于临床 报告了后巩膜加固术治疗近视 21例 其中 7 例还做了巩膜切除术 加 固材料主要为自体或异体阔筋膜 植入眼球后极部 经过视神经旁 两端分别缝合在上 . 下 直肌腱旁 此手术方法为单条带后巩膜加固术 其目的为加固眼球壁 阻止眼轴进行性延 长。之后 许多国家和地区相继开展此手术。 195

6、7 年 Curtin 应用人的阔筋膜制成 X 形植入 眼球后以加固巩膜强度 减慢或阻止高度近视眼的进展并认为可能改善了脉络膜血循环。1958年 Borley 报道应用异体巩膜行单条带后巩膜加固术9例 为缩短眼轴 同时做了巩膜板层切除术 并透热周边部视网膜变性和裂孔区。 但后来发现此手术虽然有效地缩短了眼轴同时也增加了视网膜脱离的危险性 因此巩膜板层切除在以后的报道中很少出现。 1964 年 Borley 对儿童 27 眼 成人 36 眼高度近视 用异体巩膜按 Curtin 方法做加固术 术后 95%患者屈光度减低 3.0D 以上 68%的人视力提高。 因此作者认为该手术可以防止近视眼患 者在黄

7、斑部出现 Fuchs 斑 样变化和视网膜脱离。 1970 年 Nesterov 改良 Curtin 的方法 采 用 Y形阔筋膜条带加固后巩膜 67例 84眼 术前屈光度在 -10D-39D 术后随访 1-7 年 术眼近视增加 0.5-3.0D 者 占 17% 而未手术眼近视增加 1.5-6.0D 占 83% 术后 65 例视力 提高。 1970 年 苏联学 Zarkova,1971 年英国学者 Whitwell 报告用帽状后巩膜加固术 可 以更有效的预防和控制由视乳头鼻侧开始逐渐累及黄斑部的葡萄肿的发生和发展。 以上手术 中 为清楚地暴露后极部 常将眼肌切断 其中多为外直肌 而且将加固条带放在

8、上斜 肌下 这两种手术操作增加了术后眼前段缺血和眼肌平衡失调的危险性。 因此这些手术 虽然经长期随访 证实对防治高度近视的发展有效但由于手术操作较复杂 并发症较多在临床上未能被广泛接受和认可。 1972年 Snyder-Thompson 介绍了一种新的巩膜加固术式。 具体方法是将不分叉的单条带同种异体巩膜置于下斜肌与视神经之间以加固后 极部巩膜。 两端分别固定在上直肌颞侧 下直肌的鼻侧。 此方法不切断眼外肌 不切开肌筋 膜 并把加固条带放在上斜肌上 借助匙形视神经铲 图 9-1 暴露眼球后极部 对周 边的网膜变性区和裂孔 以冷凝代替透热治疗 经长期随访观察证实 这种术式简单 安 全 有效。 随

9、着该手术在前苏联的广泛应用美国、 日本、 欧洲及我国一眼科医生也应用此手术。目前此手术方式 手术效果已被大多数学者接受且根据不同的需要得到改进和简化。 1981 年 Nurmamedov用硬脑膜做成单条带在黄斑部反折呈双层 缝合固定在后极部巩 膜。1982年 dNkoba提出将巩膜条带做成扇形各植入四条直肌间。 另一方 法是 将 1/2 眼球周长 宽 10-12mm 的扇形植片从颞侧切口植入扇柄缝合于 外直肌止端后方巩膜 以加固颞侧巩膜。 1976 年 Pivovarov 报道了一种操做简单的手术方式 其方法是将 2.0cm 0.5cm 的 巩膜片置 于赤道以后直至后极部 达到巩膜加固的目的。

10、经长期随访 该术式效果不亚于 条带式加固 术。之后许多学者对该手术的具体方法做了改进 如将加固材料直接置于后极 部 不做缝合 固定等。由于此手术方式操作非常简单 并发症很少 很受人们欢迎 成为 前苏联的门诊常 规手术。 图 9-1 匙形视神经铲 八十年代以来 俄罗斯在非手术巩膜加固术治疗高度近视方面做出了一些新探索 即采用 非生物材料代替人体组织作为加固巩膜的植入物 称为亚手术方法。 选用的材料主要为多种 聚合物 通过观察已取得了初步成功 现继续寻找最佳方式 包括加固物的选择 操作方 法的选择等 以求更趋简化与完善。 1981 年 Avetisov 提出亚手术加固巩膜的方法 是在 球后筋膜囊下

11、注射聚合物的混合物 在巩 膜表面形成弹性壳 通过结缔组织增生达到加固 巩膜的目的。 Remizov 于 1981 年将同种异体巩膜或同种异体软骨悬液注入球后 治疗近视 36 例 70 眼 , 经半年 -2 年半的 随访 证明 95%的患者避免了近视的发展。 1984 年 Svinrin 等将同种异体软骨悬液添加地塞米 松、卡那霉素 治疗后视力平均提高 0.15-0.2 并证明 软骨被新型致密组织替代。 1985年 ABeTNcoB报道将类似组织悬液的聚合物注射于筋膜囊下对巩膜起到机械修补作用。 术高度近视眼视功能损害的实因此巩膜加固术也是从阻止眼在巩膜表面形成泡沫状弹性凝胶。 这种凝胶刺激胶原

12、形成 后经 2 年的随访 表明近视均稳定。 第二节 基本原理质是由于眼轴的不断延长引起脉络膜视网膜的后极部病变轴进一步变长的角度来达到防治近视眼的目的。后巩膜加固术的机理动物实验研究一般选用家兔作实验动物。也有选用幼猫的。因幼猫的眼球处于快速增长期可用来观察了解 巩膜加固术对阻止眼轴增长作用的效果。据观察猫眼出生时眼轴长度约为10mm 3 个月龄时长至大约 15-16mm,而病理性近视一年只增长 0.3mm。因此移植在猫眼上 的加固带 将比在人眼上承受更大的张力 这样经过几个月的观察 就相当于了解在人眼上经 过 许 多 年 的 结 果 从 而 能 用 较 短 时 间 观 察 人 眼 上 的 长

13、 期 效 果 。 通过动物实验观察 将后巩膜加固术后组织病理学变化分为 4 期 (1) 炎症反应 期( 术后 1-2 周) (2) 肉芽肿形成 血管新生期 (术后 2-4 周) (3) 胶原纤维形成期 (术后 1-3 月) (4) 结 缔组织增生期 (3 月) 。术后早期开始出现的组织病理学改变表现为炎症反应及其胶原纤维 的溶解破坏。但几乎与此同时 植入的巩膜也开始了修复过程。由于高度近视眼 的组织病理 学改变与局部血供减少、营养障碍有关 因此巩膜加固术后局部微循环变化情 况倍受人们关 注。术后 1 周 供受体巩膜表面以及两者之间接合部开始出现新生血管 并 随着时间的延长 长入植入的巩膜深层。

14、 1-3 个月时 新生血管在眼球后段的生长达到高 峰。其后 随着伤 口愈合 炎症反应完全消退 部分血管将发生闭塞 剩下的新生血管将 继续持久地发挥其重 要的作用。巩膜加固术后新生血管的增多 改善了近视眼患者后极部 的营养状况 从而也改 善了患者的视功能。研究发现巩膜加固术后的视力提高与术后血供增加密切相关。经过长时 间的修复重建 ( 大约 1-2 年) 植入的同种异体巩膜最终将逐渐与 受体巩膜融合 并成为受体 巩膜的一部分。尽管这时供体的纤维方向与受体的纤维方向并 不一致 但由于原来供体巩膜 的一些纤维穿过受体巩膜以及新生血管的形成 已使两者很 难分离。供体巩膜与受体融合的 部位 巩膜厚度明显

15、增加 并使巩膜的硬度增加 改变了 巩膜的力学特性 达到了机械性加 固巩膜的目的。在植入材料重建与愈合过程中 由于胶 原纤维牵拉还可使受眼巩膜轻度缩短 。巩膜后极部增厚 密度增高 说明植入的材料并未 被完全降解 或者说即使发生降解 也已被同类组织所代替 对曾行后巩膜加固术的患者 在临床上行其它手术时 可证实植入的生物材料不仅不会由于酶消化而被吸收 而且还可 与受眼自 身的巩 膜融为 一体 成为自身活 体 巩膜 的一部 分 使 原巩膜 增厚 。 总之 后巩膜加固术治疗高度近视的机理(1) 机械加固巩膜 在患者原巩膜和异体巩膜之间 形成结实粘连 阻止眼球进行性扩张(2) 巩膜新生血管网再生成 改善了

16、巩膜及脉络膜视 网膜营养供应 (3) 对巩膜的局部刺激作用。 巩膜加固术的效果在于停止或明显地减慢 高度 近视的进展 轻微降低近视屈光度提高视力。而且在术后一年时间内表现明显。 二亚手术治疗的机理 采用非生物材料代替人体组织作为增强巩膜的移入物 称为亚手术或 非手术巩膜增强法 这是近年来俄罗斯等国的一种新探索 . 1 、聚合物注射法加固巩膜 实验所见 注射物质为特殊的聚合物的混合物 具备以下三方 面性能。(1) 机械加固眼球 巩膜形成弹性壳 (2) 刺激局部结缔组织增生、从而加强该部位巩 膜的硬度和韧性 (3) 无 毒性 对眼球周围组织和眼眶无刺激作用。 形态学检查发现 注射后 2 周 注射局

17、部聚合物 沉积 巨噬细胞堆积 形成异物肉芽肿 注射后一个月 单核、多 核巨噬细胞堆积。 2-3 个月可见上皮或纤维细胞 在肉芽肿内或周围不稠密的血管网上可见到胶原纤维细束。五个月后 肉芽肿血管数量增加 在巩膜表面形成细弱结缔组织。十个月后在巩膜和肉芽肿之间形成比 5 个月更多瘢痕。结缔组织纤维化。十五个月后 结缔组织 纤维在肉芽肿的表 面及肉芽肿和巩膜之间都变得浓厚。整个过程中 有时可见嗜酸细胞及淋 巴细胞 表明注 入聚合物有弱抗原性 引起弱免疫反应。 2 、胶原海 绵成形术 实验及组织学检查发现 术后一周中等炎性反应 植入海绵局部吸收 、并开始 出现增生图像 通过巨噬细胞作用胶原海绵吸收活跃

18、 纤维开始形成。一个月后出 现瘢痕 肉芽肿。 肉芽肿替代胶原移植片。 二个月后。 在巩膜表面与幼弱结缔组织间形成密切 联系。 术后 4-6 个月 瘢痕组织局部退化 其厚度与相对应的巩膜相等 ( 出现血管形成性的上巩膜 瘢痕) 。整个修补包括二个阶段 (1)植片溶解吸收被自己组织所代替。 (2) 形成稳定的 瘢痕。 由于海绵将血液中的有形成份凝血酶吸附在自己结构中 借助于膨胀很好固定在筋膜 腔 无并发症 促进瘢痕组织形成因此认为胶原海绵制品是加固巩膜的极好临床材料第三节 术前检查与准备 一 术前检查 ( 一 ) 病史 术前应详细记录近视出现的时期 有无家族史 致病的病理因素视力的负荷 有无其他眼

19、病及全身性疾病 戴镜史 屈光度及矫正视力 近视的进展情况 视疲劳情况 是否有过黄斑出血 有无做过近视矫正手 术。 ( 二 ) 视功能 1 、视力 包括裸眼远视力、近视力及矫正视力。 2 、视野检查 一 般高度近视患者传统的视野检查不易发现异常 当出现较明显的视神经或黄斑部病变尤其 是伴有青光眼者 才伴有视野异常。 应用全自动静态视野检查可以在高度近视眼底出现改变 之前发现异常 因此有建议对尚无眼底改变却已出现黄斑中心相对暗点者应尽早手术 且 可作为术后追踪随访的指标之一。 3 、暗适应 高度近视患者往往伴有暗视力下降 术前 行暗适应检查有助于了解患者视功能损害情况 并将其作为手术效果的随访指标

20、之一。 ( 三 ) 屈光状态 根据病人的年龄 13 岁以下用 1%阿托品散瞳 13 岁以上用双星明散瞳行检影验光 最后用主觉插片验光加以复光。 ( 四 ) 裂隙灯眼底镜三面镜检查 术前应详细检 查眼球前节及后节 以排除其他眼病。 散瞳详细检查眼底 特别要注意黄斑部以及周边部视 网膜情况 有无变性区 有无干性裂孔及葡萄肿。 由于黄斑部的后巩膜葡萄肿多最早侵犯颞下象限 因此颞下象限应是检查的重点部位。 在光线由周边向后极移动过程中突然出现斜坡或后陷时 往往提示有后巩膜葡萄肿出现。 ( 五 ) 眼压及巩膜硬度的检查 常规测量眼压及 巩膜硬度计算。怀疑有青光眼者 应先做排除青光眼的各项检查。 ( 六

21、) 超声检查 应用 A 型超声常规测量眼轴长度 以了解患者的屈光状态和对手术效果的判断。 有后巩膜葡 萄肿形成时 葡萄肿部位的眼球壁常突然后陷 给 A 超检查带来困难 因此有条件者常规 行眼球 B 型超声检查 以确定眼球的形状及葡萄肿的情况 有无视网膜脱离。 另一种常用的 方法是 A/B 超联合技术 先用 B 超探测出后巩膜葡萄肿的位置 然后再用 A 超测量长度。 ( 七 ) 其他检查眼底血管荧光造影能准确地显示后极部视网膜色素上皮的损害程度以及视网膜 脉络膜的病变情况 可以早期发现视网膜下新生血管及清晰的显示眼底的“漆裂” 因此有条件者可作为术前检查和术后随访的指标之一。 但由于检查中须静脉

22、给药 一些病 人会出现恶心 呕吐及类过敏反应等副作用 因此多数病人不愿反复检查。 视觉电生理 检查:视网膜电图 (ERG)及振荡电位 (Ops) 反映视网膜外层的功能状态和视网膜血液循环状态,是术前检查和术后随访的指标之一。 但由于检查需按装电极 检查较为复杂 不易被病人接 受。 眼球的 CT扫描和 MRI 技术 可显示巩膜条带的位置以及巩膜条带与宿主巩膜融合的 程度。但因其价格昂贵 检查复杂 多数病人不能接受或不愿重复检查。 由于近视是一 种慢性进行性疾病 因此 需要多年的随访才能确定近视是否发展 所有上述提及的检查 方法 不论是用作手术适应症的选择 还是作为手术效果的评价方法 都存在着一些

23、问题 和不足。相比之下 超声检查是评价手术效果较为客观的方法 而且也可以被病人所接受 。 二 手术适应证和禁忌证 随着手术技术的不断提高和并发症的不断降低 巩膜加固术的适应证也已放宽 目前认为 只要是进行性近视或高度近视 不管近视屈光度多少 年龄大小 均可手术。 据文献报到 该手术年龄最大者 83 岁 最小者仅 3 岁。1、适应证(1) 青少年进展迅速的进行性近视 6.00D 每年进展 1.00D 并伴有眼球前后轴延长。 2) 成年 人高于 8.00D 的病理性近视 随着近视的不断发展 眼轴不断变长 产生各种病理改变 视功能降低者。 3) 有明确遗传倾向的病理性近视。有病理性近视的家族史 一但

24、 出现近 (4) 玻璃体或视网膜营养不良进行性进展。如玻璃体进行性混浊 反复的黄斑出 血等。 5) 后巩膜葡萄肿、 视神经颞侧波及黄斑的进行性巩膜葡萄肿是后巩膜加固 最基本的适应症。 6) 高度近视眼伴有黄斑病变 视功能严重受影响者。 2 、 禁忌证 (1) 眼球或其周围有急慢性炎症及肿瘤 (2) 视网膜有广泛的网膜格子变性 多个干性裂孔等。 如需手术 应在术前行病变区的激光治疗或术中同时行病变区的冷凝术 必要时术中加用巩膜环扎术。 (3) 非轴性近视眼。 由于近视的原因与眼轴无关 因此 不宜手术 如屈光性近视。 (4) 高度近视眼底病变呈脑回样斑块型。 5) 未控制的鼻 窦炎 , 扁桃体炎

25、, 眼突症以及全身代谢性疾病消耗性疾病。 3 、注射加固法的适应症与 禁忌症 与后巩膜加固术的适应症与禁忌症基本相同 有二点说 明 (1) 大于 -4.00D 以上 的近视 进展梯度在 -0.5 -1.00D 的青少年进行性近视多用注射法 该法操作简单 在 局麻下进行。 易被儿童接受。 可应用于 10 岁以上儿童。 (2)-10.00D 以上近视 眼轴 28mm, 不宜采用注射法 注射法不能控制这部分高度近视 注射不易达到后极部 有发生巩膜穿 孔伤的危险。 三 术前准备 术前必需做好病人的心理工作 解释工作 使病人在手术中合作。 术前三天开始结膜囊内滴抗生素眼水一日三次。 术前冲洗泪道 手术前

26、一天剪睫毛。术前三十分钟肌注鲁米那钠。 第四节加固材料与制备 一 加固材料 Curtin 认为 加固材料必须具备以下 3 个基本属性 (1) 生物相容性 与眼球结 合牢固 与眼球及眼眶组织具有生物相容性 不引起免疫排斥反应 过度反应 瘢痕形成或 被吸 收。(2) 柔韧性 有足够的柔韧性以保证与巩膜弧形贴附以及便于手术 (3) 抗张力性 术后必须有足够的抗张强度以保证其作用。抗张强度取决于材料的固有强度 与巩膜结合的 紧 密程度及材料被宿主吸收的程度三个因素。 根据材料来源分 4 类 1 、自体材料 自 体阔筋膜 及跟腱是较理想的材料。生物相容性及柔韧性好 且有一定的抗强度。术后在其 周围形成结

27、 缔组织套与巩膜连接紧密 不发生移位 术后 3-6 个月内未见到萎缩或吸收现 象 。 2 、同种异体材料 较常用异体巩膜、阔筋膜、跟腱和硬脑膜。有良好的生物相容 性及抗 张强度。移植后也形成牢固的结缔组织套与 巩膜连接牢固 有血管化及轻度浸润移植片与巩膜间还可观察到营养的血管和神经未见 到 过度反应或瘢痕形成 不发生移位现象 但可见到不同程度的吸收现象 。 3 、异种材料 有学者应用猪巩膜移植于 家兔眼上发现取得了与同种异体材料相似的结果。通过 光镜及扫描电镜观察 证明异种巩 膜可无明显免疫排斥现象。 认为异种 ( 猪) 巩膜可代替异体巩膜作为加固材料。 但与同种材料 相比,术后反应较重 ,

28、因此应用较少。 4、合成材料 因为自体或异体材料经过长期观察后均 可出现不同程度的吸收现象 因此有人应用不发生生物降解 生物相容性好的合成材料作 加 固带 如硅胶、泡沫凝胶、止血海棉、尼龙等 术后有致密的结缔组织包绕、增生 均 为 正 常 巩 膜 厚 度 的 2 倍 。 与其他生物材料相比 巩膜具有抗拉力强、容易处置、操作方便、 术后不易皱褶、 缝合牢固 可靠等特点 但由于受文化宗教及诸多因素的影响 巩膜的应用受到了限制 因此自体阔 筋膜的临床应用也很普遍。硅胶片加固 来源容易 消毒、操做简单 无危险 是较 理想 的加固材料。理想的加固材料应具备 (1) 无毒。 (2) 组织相容性好。 (3)

29、 有一定的弹性和韧 性。(4) 易于得到或合成。 (5) 易于消毒和保存。 (6) 术中应用方便。 (7) 价格低廉等特点。目 前还没有一种十分理想的加固材料。 二 巩膜加固片的形状 巩膜加固材料的基本形状有 三种 X 形、Y形和单条带形。然而在临床应用中根据实际需要 又衍生出多种形状的植片。在单条带后巩膜加固时 若位于黄斑部的巩膜葡萄肿较大 常需加宽位于后极部的植片 即加宽巩膜植片 以利均匀加固后极部并便于固定在葡萄肿部位 对伴有。黄斑裂孔或黄 斑囊样变性者 不少学者更喜欢用黄斑加压型巩膜植片 即在巩膜植片黄斑处的内面 用 5-0 丝线或 9-0 尼龙线缝合 2-3 层巩膜。若巩膜葡萄肿较重

30、 范围广泛 多采用 X、Y 形或 帽状植片 对严重巩膜葡萄肿 有人用扇形巩膜瓣 次全巩膜瓣甚至全巩膜瓣。 三 巩膜 植片的制备和保存 ( 一) 来源 因外伤摘除的新鲜眼球或眼库的冷冻眼球( 保存时间不超过2 周 ) 无其他危险因素的 如病毒性脑炎、肝炎、狂犬病、白血病、恶性肿瘤、爱滋病、 死因不明 。高度近视的眼球 巩膜往往已很薄 因此也不适用作加固材料。 ( 二 ) 保存 同种异体生物材料主要有以下两种保存方法 1 、无菌冷冻保存法 所有操作步骤均 应在无菌条件下进行 眼球剪开前充分用抗生素眼水冲洗 制备的巩膜浸入由生理盐水和 抗生素 ( 硫酸多粘菌素 -硫酸新霉素 - 杆菌肽 )配制的保存

31、液中 比例为 2:1 也有将处理 好的无菌材料浸入呋喃西林和新霉素的无菌溶液中 加盖密封 冷冻保存 为避免冷冻引 起容器破裂 保存液的容积不能超过所盛容积的 2/3 也可室温保存。 其中冷冻保存有效期 为 一 年 半 而 室 温 保 存 有 效 期 为 半 年 。 手 术 前 融 化 后 即 可 剪 片 使 用 。 2、酒精保存法沿角膜缘剪除角膜、附着的筋膜、肌肉、残留的视神经 然后反转眼球去除所有的眼内容 用纱布将脉络膜及巩膜内层的色素膜彻底擦除 必要时用刀片将内 层色素组织刮除 然后置入蒸溜水中 浸泡 1 天 5-6 小时换水 1次 待水清后再置入 75% 酒精中浸泡 3-5 天 最后置入

32、 95%酒精中加盖密封长期保存。此过程均需放入冰箱中冷藏。 术前 24 小时将巩膜取出 放入 300ml 生理盐水中复水 为预防感染 生理盐水中加入庆大 霉素 16 万 u。此两种方法各有特点 前者保存的生物材料 柔韧性较好 但有可能被细菌或霉菌污染 后者保存的生物材料安全性较高但较硬。两 种方法均需复水。 ( 三 ) 巩膜片的制备 根据手术需要 巩膜植片 可剪成各种形状。 1 、单条带巩膜植片 常用的单条带巩膜片制作方法有 2 种。图 9-2(1) 为平分式制片法 制作是从残存角膜开始沿着与角 膜垂直的方向通过视神经直至对侧残存的角膜 将眼球自经线方向平分两半 然后每半各 制作 1 弧度最大

33、的巩膜片。 该植片的特点是其弧度与宿主眼球弧度接近 贴附性好。 但对高 度扩张的眼球 这种植片偏短 为保证条带的长度 术中易于操作 残存的角膜不要去除。 待手术结束条带修剪时 再将其剪除。图 9-2(2) 为螺旋式制片 去除残存的角膜组织 沿 着与角膜缘近于平行的方向将巩膜螺旋式剪开形成 7mm宽的条带。 用这种方法 可制成各种所需的植片 但贴附性不如平分式植片好。 图 9-2 单条带巩膜植片的制备 (1) 一 般的单条带巩膜植片 图 9-3(1) 巩膜植片为 80-75mm长条形 宽 6-8mm 适用于中等程度的 高度近视眼 眼轴 29mm或近视发展较快 有中度或轻度后极部病理性改变 或有近

34、视性 黄斑出血 后极部轻度葡萄肿 或 B 超示后极部巩膜较薄者。 (2) 加宽型后巩膜条带 图 9-3(2) 巩膜植片为 80-75mm长条形 宽 6-8mm 中央部加宽 适用于眼底病变重且范围 广 如大片地图状脉络膜萎缩 多条漆裂纹 较大后葡萄肿或眼轴 35mm 者。 (3) 黄斑 加压型后巩膜条带术 图 9-3(3) 巩膜植片为 80-75mm长条形 宽 6-8mm 中央部用 5-0 丝 线或 9-0 尼龙线缝合 或粘合 2-3 层巩膜 手术方法与后巩膜加固术相同 但使加厚处顶压 在黄斑部 适应证除与单条带后巩膜加固法相同外 尚可用于伴有黄斑干性裂孔 黄斑囊 样变性 黄斑部后葡萄肿及在葡萄

35、肿区域内有视网膜脱离者。 2 、 Y 型巩膜植片图9-3(4) 每端宽度均为 6-8mm 总长度为 80mm中央用 6mm直径对钻钻孔以包绕视神经和总 腱环 孔太小会压迫视神经。 适用于视神经周围葡萄肿 颞侧巩膜葡萄肿 也可用于眼底病 变范围较广泛者。 3 、 X 形巩膜植片 图 9-3(5) 每端宽度为 6-8mm 总长度为 75-80mm 适用于颞侧更大范围的巩膜葡萄肿及眼底病变范围广范者。4、帽状巩膜植片 图 9-3(6) 该术式能有效的增加巩膜的加固作用 但同时也增加了血管 损伤的危险性 在 Whitwell 的报道中 2 例出现颞上涡静脉阻塞结果导致眼内出血和失明。5、片式巩膜植片

36、此巩膜植片修剪较简单 可根据术者习惯将其修剪成椭圆形、 长方形或 前面尖后面圆的降落伞形 修剪的大小一般为长 20-25mm 宽 5-7mm。 图 9-3 巩膜植片的 形状 四 其它植片 硬脑膜的处理方法与异体巩膜基本相同 只是要注意硬脑膜从尸体 中取出后 要先用生理盐水或蒸馏水彻底将附着的组织及污物血迹洗干净 再做进一步处 理。 阔筋膜多取自病者自体大腿 主要用于带式加固。局麻下在术眼同侧或对侧大腿的 外 侧 取 材 大 小 为 70mm 8mm 。 肋软骨可取自异体也可以取自自体 主要用于片状加固 大小和形状与同种异体巩膜相似。 目前半透明的羊膜已做为眼前节再造的常用材料 在眼科应用较广。

37、 羊膜也可以做为加固眼 球后极部的材料 而且对于眼球前部巩膜也有伸展者也可以用羊膜材料。 羊膜较易获得 可 经无菌处理后保存。但较易被组织吸收。 第五节 手术方法和技巧 一 单条带式巩膜加固 术 1、麻醉 常规球后、 深部筋膜囊局部麻醉 在保证麻醉效果前提下 注药量尽量减少。 全麻手术能避免球后或球周麻醉引起的眼球组织水肿 便于手术操作 因此有人主张全麻 下手术较好。 2 、开脸 应用开脸效果好的开脸器 充分暴露视野 必要时外眦切开。3 、切开结膜及筋膜 角膜缘或肌止端切口 切开颞侧约 180 6点、12 点放射状切 开。肌止端切口优点是手术野暴露充分 角膜缘处残留的结膜瓣有助于保持正常的角膜

38、缘结 构 便于将来白内障手术 但术后瘢痕较明显。 角膜缘切口的优点是术后瘢痕不明显 但手 术视野暴露稍逊于前者。 鉴于青少年患者筋膜组织较多 缝合不当易产生瘢痕 选用角膜缘分离结膜囊与巩 下直肌、 外直肌 使眼球转向鼻上 下斜肌止端处切口较好。 4 、暴露与分离肌肉 将颞上和颞下筋膜与眼球钝性分离 膜之间要彻底 下斜肌肌止端前角与外直肌附近分离要彻底。 暴露上直肌、 并在每条肌肉止端稍后穿过 3-0 牵引线 牵拉下直肌和外直肌牵引线 方 在颞下方轻柔的分离筋膜组织 用斜视钩找出下斜肌 分离 尤其是要分离干净。操作时要注意 (1) 下斜肌肌止端 被外直肌所遮挡 下斜肌肌腹埋藏于筋膜 内 能否顺利

39、找到下斜肌是本手术的关键之一 因此应仔细辨认 必要时可行外直肌肌止 端剪断 术后再缝于原位。 (2) 钩取下斜肌时 一定要钩全 不要造成肌肉从束间撕裂 尤 其是下斜肌止端有分叉者 术中要注意不要遗漏 并将其全部置于下斜肌牵引线内。 (3) 正 常黄斑位置在下斜肌止端后 3mm 上 1mm 后极部是睫状动脉进入眼内的部位 而且高度近 视后巩膜葡萄肿 使巩膜变得很薄 因此手术中严禁动作粗暴 以避免损伤血管或巩膜破 裂。 5 、置加固材料 用弯有齿镊经下斜肌 轻轻将条带从斜肌下面拉出 展平 分别 由外直肌 、下直肌下方肌腱下穿过 将条带置于后极部 将条带辅平 3-0 尼龙线分别将 条带的止端 固定于

40、上直肌的颞侧 下直肌的鼻侧 与肌止处平行 折除牵引线。 注意 (1) 加固带的正确位置应该通过黄斑部卡在视神经与下斜肌之间 是手术成功的又一关键。图 9-4 。条带位置是否正确 可参考以下几点 条带从赤道部送向后极部时 条带得方向从与 巩膜平行转向与角膜缘垂直 条带到位后 将眼球向鼻侧做最大限度的牵引时 或通过视 神经铲 视野内未见到条带的中央部分 条带到位后 下斜肌止端肌腱处平坦 无隆起 用双手轻轻提起条带两端时 有一种沉重感 或两端固定缝合后 条带不会从颞侧赤道部 滑出。 (2) 操作中不要损伤涡静脉和视神经 操作中一旦遇到涡静脉 可将条带从其旁边绕 过。钩取下斜肌止端时 应在直视下完成

41、不可用斜视钩盲目操作 以免损伤视神经。 (3) 条带松紧应适度 以恰能与巩膜相贴为宜 不可过松而起不到加固作用 过紧也不可 以 免产生不应出现的并发症。 6 、手术完毕 结膜切口用 5-0 丝线缝合 结膜下注射 庆大霉素 2 万 u 地塞米松 2.5mg 包眼。 (二) Y 型后巩膜加固术 Y 型后巩膜加固术在 加固术早期应用较多 由于其操作比较复杂 术后并发症较多 目前已很少应用 在此只 做简要介绍。见图 9-5。 1 、术中距角膜缘 5mm处作 360 环形切口 并向两侧扩大 也可 在颞侧角膜缘后 7mm处作平行角膜缘的结膜筋膜切口其长度约 10mm 然后 分别在鼻上鼻下象限角膜缘后 6m

42、m处各作一平行角膜缘的结膜筋膜切口。2 、分离并切断外直肌。3、由鼻上方结膜切口 沿眼球插入 Curtin 氏钩 经眼球后极部由颞侧结膜切口出钩 将 Y 形条带的一短臂穿入 Curtin 氏钩内 退出 条带由鼻上切口带出 同样方法 将 Y 形条带 的另一短臂穿入。 4 、牵拉条带两短臂 将条带的中央送至眼球后部 直至条带的中央部 有接触视神经的感觉为止 使其贴附在后巩膜表面 不宜用力牵拉 以免过紧卡住视神经。 5、 将条带展平 鼻侧两端分别固定于距角膜缘 8-10mm的鼻上象限和鼻下象限颞侧条带缝合在外直肌下距角膜缘 8-10mm。(三) X 型后巩膜加固术 X 型后巩膜加固术的目的在 于加固

43、颞侧较大范围的后极部巩膜 经过不断的改进和完善 术中已不再用巩膜板层切除 和外直肌离断 鼻上条带也没有必要穿过上斜肌。见图 9-6 。 1 、 在鼻上鼻下象限距角 膜缘 6-7mm 作平行角膜缘切口 在颞侧结膜切口呈弧形。 2 、分离结膜下和筋膜组织 充分暴露上直肌、 下直肌、外直肌 并做三条肌肉的牵引线。 3 、在预计固定条带的巩 膜处作板层巩膜切除。 4 、将 Curtin 氏钩分别将鼻上及鼻下条带穿入 再将颞下条带穿 过下斜肌 调整展平条带 与巩膜贴附 将四端距角膜缘 5-6mm 处分别缝在四个象限的巩 膜面上 或是做巩膜板层切除 将条带末端插入缝合。 图 9-6 X 型后巩膜加固术 (

44、 四 ) 片式巩膜加固术 1 、麻醉 球后 筋膜深层、 结膜下都可以 但对操作熟练者 因此手 术操作简单 时间短 对深层组织搔动非常小等特点 应尽量选择表面麻醉。 2 、开睑 同上。 3 、切开结膜、筋膜 在颞下、颞上、鼻上、鼻下 4 个象限或其中 1-3 个象限 距角膜缘 4-6mm做 长 4-7mm平行于角膜缘的切口深达巩膜表面。年龄较小者 由于筋膜组织较多 切口宜靠 近角膜缘。 4 、做隧道 在显微镜下自上述结膜筋膜切口将虹膜 铲或特制的推送器插入巩膜与筋膜之间 平缓向移 直至后极部。 5 、植入加固材料将长 20-25mm,宽 5-7mm的加固材料置于结膜、 筋膜切口处 用推 送器或虹

45、膜铲轻压其头 部 顺着巩膜弧度将其送至后极部 退出器械。现已不强调将加固材 料加以缝合固定。6、手术结束 5-0 丝线将每个结膜切口缝合 1-2 针 包术眼。 注意 (1) 整个操作过程 动作要柔和 不可粗暴 特别是在无法直视的情况下。 一旦遇到阻力 应换个方向继续前进 以免损伤斜肌或涡静脉。 (2) 用推送器做隧道时只需向前移动 不要左右摆动 而用虹膜 铲时 因其较窄 可将器械在 5mm的范围内轻微分离以便加固材料通过又避免损伤过多的组织及由于分离过大而使材料移位、脱出。 (3) 推送加固材料时 器械要压在头部、而不 是在中央和尾部 否则会使加固材料前后卷曲。 (4) 隧道宽度小于加固材料宽

46、度时 加固材 料两边易卷曲 植入后极部后应用推送器械将其两边铺平。 (5) 植入材料铺平后 器械应先 向筋膜方向用力 离开推送的加固材料 然后再退出 以防将加固材料带出。( 五) 巩膜亚手术法 球后注射加固材料治疗近视眼是近十余年新发展起来的一类巩膜加固手段 不需切开缝合 又称亚手术。以聚合物注射效果最好。 1 、病人平卧 常规消毒铺洞 巾 0.5%的卡因表面麻醉 撑开眼睑 注视内下方 表面麻醉。 2 、将肌注针头弯曲成 与眼球弧度一致的球后注射针头。 3 、用无齿镊子挟起颞上方局麻部位的球结膜 将球 后针头刺入被挟起的结膜皱褶基底部 此时针尖宜朝向颞侧 沿巩膜面慢慢向球后推动针 头 然后将针

47、尖转向眼球后极部。 4 、将装有 0.15ml 备用的聚合物和加 1 滴 3%氧化剂 的针管套在针头上 将聚合物慢慢注入到 外上象限的筋膜囊下。注完后拔出注射器。5、1-2 分钟后 发生泡沫聚合反应。 5-7 分钟后 聚合物体积增大 2-2.5 倍。 10-15 分钟后病者自觉注射局部疼痛。 2-3 天后结膜状态恢复正常。 图 9-7 聚合物注射法加固巩 膜 第六节 术后病发症和处理一、 术后处理 由于术中眼球牵引 术后眼睑结膜及眼球 周围组织反应性水肿 术后早期 多数病人会出现头痛 眼痛 恶心 甚至呕吐等症状。 术 后早期用较大剂量的激素以减轻上述反应术后 3 天内每日给予地塞米松 10mg

48、+抗菌素静脉滴注 然后减为 5mg静脉滴注 3 天 改为地塞米松口服 递减。 术后每日或隔日换药 局 部点抗生素及激素眼水。 术后 7 天拆除结膜缝线 根据结膜水肿情况确定包眼时间。 术后 定期复查。双眼手术者 手术间隔时间在 1 周至 2-3 个月皆可。 二、并发症及其处理 ( 一) 术中并发症及其处理 1 、损伤涡静脉 手术中以涡静脉损伤发生率较高 上下直肌 与涡静脉出口并不接触 但上下斜肌可压迫外侧的支涡静脉 尤其是下斜肌。 在下斜肌止点 距涡静脉较近的病人 如果术中视野暴露不充分 看不清涡静脉 在钩取和分离下斜肌时 就易损伤涡静脉 睑裂小者更易损伤。 当发现涡静脉损伤时 可让其自然止血

49、 并检查眼底 观察有无眼内出血。 有人主张立即用电凝涡静脉止血 但也有人不主张用电凝止血 以防 眼内大出血。 2 、巩膜穿破 因高度近视眼眼球扩大 巩膜组织较薄 且常存在巩膜葡萄 肿 上下直肌肌止端巩膜也薄 因此缝合固定时 缝线可意外穿破巩膜。 因此手术操作时 应谨慎操作 手术视野暴露清楚 万一破裂 应及时缝合 局部冷凝 如裂口较大 须行 外加压手术 术后密切观察眼底有无视网膜脱离发生。 3 、玻璃体出血 由于加固材料裹 扎太紧 引起睫状后静脉血运受阻或在缝合时 缝针穿透眼球壁 刺破脉络膜或视网膜血 管。如果少量玻璃体出血 药物治疗可自行吸收 如药物治疗 3-6 月不吸收且严重影响视功 能或引

50、起并发症者 行玻璃体切除术。 ( 二) 术后并发症 1 、眼睑结膜反应 术后早期 几乎所有病人都出现明显的结膜充血 水肿 眼睑肿胀。 睑裂小者 球结膜甚至突出于眼睑 平面 术后全身及局部应用抗生素及激素 绝大多数都能很快吸收 不须特殊处理。 2 、 脉络膜水肿 常发生在术后早期 最常发生在颞下象限 其形成可能与涡静脉受压引起脉 络膜充血有关 较轻水肿多很快吸收 水肿明显者 需 4-6 周才能吸收 术后早期大量激 素应用对促进其吸收有帮助。 3 、复视或眼球运动障碍 原因 损伤直肌或斜肌肌鞘而发 生肌肉的出血或血肿。 条带穿过眼外肌时牵拉 压迫或从肌束间穿过。 肌纤维与巩膜分离不 完全 条带通过

51、时扭曲或术后粘连。 因此手术操作轻巧 解剖清楚是关键。 处理 部分患者 可在术后 2-3 周自行消失 无须特殊处理 必要时予以营养神经肌肉的药物和理疗 术后 尽早行眼肌功能锻炼 有助于预防该病的发生。 如果术后 2-3 周仍不消失 可打开结膜切口松解粘连压迫牵引 也可继续观察达 3-6 月。 4 、视网膜脱离 多为高度近视眼底自然 发展的结果 术中对眼外肌的过度牵拉 对肌肉附着处的玻璃体视网膜粘连造成一个突 然的牵拉力 是裂孔多位于上下斜肌附着点附近的主要原因。 因此术前应仔细散瞳检查眼底 对有可能引起视网膜脱离的病变行预防性处理。术中操作应轻巧 避免过度快速牵拉肌 肉。如果出现简单的视网膜脱

52、离 采用常规的视网膜复位术 复杂性视网膜脱离 借助玻璃 体切除术 术中应尽量保护原有的加固材料。 5 、视神经萎缩 是后巩膜加固术中最为严 重的并发症。 主要是早年时期行 X形 Y形及帽形后巩膜加固术中出现 单条带巩膜加固术 中还可见加固带压迫引起视神经萎缩 其发生原因是由于 X形 Y形条带加固操作复杂 对 视神经机械性压迫或材料裹扎太紧 影响眼内血供。 因此 一旦发生视神经萎缩 应立即松 解和拆除视神经附近的加固材料 配合营养神经药物治疗 视神经萎缩一旦出现 预后很 差。 6 、细菌感染 可能由于加固材料污染 术中消毒不严格 器械污染和术眼或其周围 有感染灶或全身抵抗力下降。 一旦出现立即全

53、身应用足量的广谱抗生素。 若病变可能控制 应尽早将伤口打开 拆除加固材料送细菌培养 +药敏 选用敏感的抗生素 必要时伤口开放 引流。 7 、加固材料脱出 由于加固材料固定的过松或过紧 加固片滑出。 片状加固则是 由于术中分离范围过大 加固材料未能置于后极部有关。 一旦发现 打开结膜 将加固材料 重新放置。 8 、睑球粘连 一般是由于外眦切开伤口及结膜伤口处理不当 一般不需特殊 处理 若影响眼球运动 可在半年后手术。 9 、加固片排出 可能是由于较弱的排斥反应。 结膜内突出黄色物 经细菌培养无细菌生长 应用大量的抗菌素和激素无效 一旦出现 将加固片取出。 后巩膜加固术中玻璃体出血 视神经萎缩等严

54、重的并发 症 主要发生在该手术开展早期采用 X 型 Y 型加固术以及其他操作复杂的加固术式操作不能在直视下完成 随着单条带式加固术的广泛应用及其它术式的改进 手术操作简化主要步骤在直视下完成 各种术后并发症已显著减少 巩膜加固术已成为治疗近视、 阻止 其发展的一种十分安全有效的手术。 第七节 术后效果及评价 一、视功能 虽 然此手术的目的并非是使视力提高 但术后 95%以上患者视力稳定 部分患者术后裸眼或 矫正视力均有不同程度的提高 有的甚至是呈戏剧性提高。 巩膜加固术后第一天 多数患者 自述眼前有明亮感 视物较术前清楚 通过检查可以证实部分患者裸眼或矫正视力确有不 同程度的提高。多数报道术后

55、 2 周内 80%以上术眼视力提高。其原因 (1) 术中向后极部送加 固带时 对局部的按摩作用及 术后的炎症反应 改善了后极部的微循环有关。 (2) 与术后加 固材料将后极部巩膜顶起 眼 轴轻度缩短 屈光度轻度降低有关。此后视力开始下降 一 般认为术后 1 年或 5 年以上 有 90 %以上的术眼视力稳定。术后晚期视力提高或稳定的原 因为视网 膜、 脉络膜血循环改善有关。 动物实验观察发现 加固术后加固片有新生 血管生 入巩膜深层 1-3 月时新生血管在球后段的生长达到高峰 其后 随着伤口的愈合 炎症 完全消退 部分血管将闭塞 剩下的新生血管将继续持久地发挥作用。血液动力学检 查 发现术后眼供

56、血增加 14% 动脉毛细血管增加了 25%。多普勒检测眼动脉血流量、视网膜电 图、 振荡电位及眼底血管荧光造影的结果都表明加固术能促进视网膜脉络膜血液循环 增 强其细 胞的新陈代谢 是视力晚期提高或稳定的原因。 全阈值自动静态视野检查是近 十几年来视野检查的一大飞跃 使原来视野检查由单纯的形态 化提高到量化来分析。自动 视野仪可以精确地测量视野中各个部位的视网膜光敏感度 并以 光敏感度的变化量描述视 野的损害程度。 有文献报道 , 术后光敏感度较术前有非常显著性提高以术 后 1-2 周以内提高最明显。以后稍有改变 但术后 1 年基本上保持在术后 1-2 周的水平上 说 明后巩膜加 固术对视网膜

57、光敏感度有提高作用。光敏感度提高的原因 近期可能由于手术对 巩膜的局 部刺激 使视网膜视细胞兴奋所致。晚期 (1 年以后 ) 可能是由于加固片和巩膜愈合产生新生血管 脉络膜血液供应得到了改善。 术后视力的提高可能与视网膜光敏感度的提高 有关。 术后视网膜光敏感度的变化量以黄斑区视细胞的光敏感度改变最大 且黄斑中心相对 暗点较术前有明显的改善 且可保持较长的时间 有改善作用 尽管这些改善用眼底镜无法检查到 表现为广泛的 不同程度、不同形态并存的视 不同程度并存的特点 与眼底镜下眼底改变不完 不同程度的改变。最为突出的是黄斑中心相对暗点 及生理盲点扩大。有些暗点 虽术后仍然存在 有不同程度的改善 且在较长时间内比较稳定。说明后巩膜加固术对高度近视眼黄斑变性确。 术前高度近视眼中心 30 视野形态上 野缺损 从而使中心视野损害呈现多形态全对应。术后视野的改善也为多形态的 的改善 其次为弓形暗点 弥漫性损害 但其 大小或视网膜光敏感度的损害程度却 二、屈光