血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福课件

1、血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福1 血小板采供血模式探讨血小板采供血模式探讨 山东省血液中心 2012.8 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福2 主要内容 一一 血小板输血血小板输血 二二 血小板输注无效血小板输注无效 三三 血站应对血小板输注无效的措施血站应对血小板输注无效的措施 四四 血小板供者库血小板供者库 五五 血小板采供血模式血小板采供血模式 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福3 临床资料临床资料/研究报告研究报告 美国美国 波士顿波士顿 American Red Cross Northeast Division 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福4 病例1

2、 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福5 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福6 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福7 病例2 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福8 病例3 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福9 PTR患者HLA HPA调查 邓晶邓晶 2011 27 PTR HLA+HPA 阳性阳性 19（70%） 抗抗HPA-3b 、5b、3b+5b 刘忠刘忠 2011 32 PTR 已知已知HPA型标准普鉴定型标准普鉴定 抗抗HPA-5b 1例例 （患者（患者5aa) 抗抗HPA-1a 1例例 （患者（患者1bb） 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福10 N

3、AIT 孙国栋孙国栋 2011 患儿与父亲患儿与父亲 HPA 相同相同 HPA-15ab 父母父母 仅仅HPA-15不同不同 母亲母亲 HPA-15aa 磷酸氯喹血清磷酸氯喹血清+筛查血小板筛查血小板 抗抗HPA-15b 抗抗 HPA 日本日本 75% 5b 22% 4b 白种人白种人 78% 1a 19% 15b 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福11 CD36 吴国光吴国光 抗抗CD36 引起引起NAIT 叶欣叶欣 白血病患儿白血病患儿 PTR SD36缺失缺失 王嘉励王嘉励 249 血小板血小板 7例例CD36抗原血小板上抗原血小板上 表达缺失，表达缺失， 2.81% CD36缺失

4、率缺失率 高加索人高加索人 0-0.03% 美国非裔美国非裔 2.4% 加勒比非裔加勒比非裔 4.8% 撒哈拉非裔撒哈拉非裔 8% 日本日本 3-11% 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福12 HLA抗体 魏天莉魏天莉 2010 123名血小板供者名血小板供者 10例（例（8.3%） PRA 阳性阳性 7 有妊娠史有妊娠史 2 输血史输血史 1 未知原因未知原因 邓晶邓晶 2012 368名血小板供者名血小板供者 13例（例（3.53%） HLA 抗体阳性抗体阳性 11 女性女性 有妊娠史有妊娠史 2 男性（类同抗体）男性（类同抗体） 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福13 HPA

5、 频率 戴宇东戴宇东 HPA-2bb 0.0030 HPA-3bb 0.01642 HPA-5bb 0.0002 HPA-15bb 0.2139 b频率频率 1532561 受着为纯合子时易产生同种免疫受着为纯合子时易产生同种免疫 邓晶邓晶 1例例 6bb 山东省血液中心山东省血液中心 捡到捡到 1例例6bb 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福14 PTR 患者血小板配型 焦淑贤焦淑贤 PRA60% 随即血小板交叉配型随即血小板交叉配型 抗原特异性配合（抗原完全匹配）抗原特异性配合（抗原完全匹配） 1抗原阴性选择（缺少该抗体对应抗原）抗原阴性选择（缺少该抗体对应抗原） 血小板采供血模式探

6、讨山东省血液中心朱传福15 特别血小板 洗涤血小板洗涤血小板 PAS-m 、NS+12.6%ACD-A 、NS NAIT 血小板型同母亲血小板型同母亲 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福16 一 血小板输血 血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或血小板输注适用于预防和治疗血小板减少或 血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要血小板功能缺陷引起的出血，是临床上重要 的支持疗法的支持疗法 治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常治疗性输注：因血小板数量减少或功能异常 引起出血引起出血 骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大骨髓造血功能异常导致血小板生成减少，大 量输血导致血小板稀释性减少，量输血

7、导致血小板稀释性减少，DIC、感染、感染、 脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免脾肿大或药物导致血小板消耗增多，同种免 疫导致血小板破坏疫导致血小板破坏 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福17 预防性输注：预防严重并发症、预防性输注：预防严重并发症、 颅内出血颅内出血 血小板生成障碍患者，如白血病、再生障碍血小板生成障碍患者，如白血病、再生障碍 性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间性贫血、肿瘤放疗或化疗后、骨髓移植期间 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福18 输血指证输血指证 WHO 2010109/L，伴有严重出血，伴有严重出血Y 计数不低但功能异常所致出血计数不低但功能异常

8、所致出血Y 大量输血，大量输血， 5010109/L，伴有严重出血，伴有严重出血 Y 2010109/L，无出血时，无出血时? 510109/L，Y ASA 10010109/LN 5010109/L 有大量失血有大量失血Y 5010109/L 分娩、治疗时（出血较少）分娩、治疗时（出血较少） Y 穿刺检查时要求穿刺检查时要求8010109/LY 5010010109/L 视功能、出血风险视功能、出血风险? 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福19 输血指证输血指证（输血技术规范）（输血技术规范） 手手 术术 及及 创创 伤伤 10010109/LN 5010109/LY 穿刺检查时要求穿

9、刺检查时要求8010109/LY 5010010109/L 根据自发性出血或伤口渗血根据自发性出血或伤口渗血 决定是否输血决定是否输血 ? 术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下 时不受上述限制时不受上述限制 Y 内内 科科 5010109/LN 105010109/L，视出血情况，可考虑输注，视出血情况，可考虑输注Y 510109/LY 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福20 英国血小板输注指南英国血小板输注指南 （BCSH) 降低血小板输注阈值从降低血小板输注阈值从20 x109/L至至10 x109/L。 预防性输注可进一步降低至预防性输注可进

10、一步降低至5x109/L，但需具，但需具 备精确计数备精确计数 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福21 有些医疗机构将血小板计数有些医疗机构将血小板计数20*109/L作为预作为预 防性输注的临界值，但无出血征象时是否输防性输注的临界值，但无出血征象时是否输 注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅注尚有争议。多数认为预防性血小板输注仅 限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血限于出血危险性大的患者，不可滥用。当血 小板计数低于小板计数低于5*109/L时，无论有无明显的出时，无论有无明显的出 血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。血都应及时输注血小板，以防发生颅内出血。 血小板采供血模式

11、探讨山东省血液中心朱传福22 二二 血小板输注无效血小板输注无效 血小板输注无效是指患者在输注血小板后没血小板输注无效是指患者在输注血小板后没 有产生有产生“适当的反应适当的反应”，至少连续两次输注，至少连续两次输注 足量随机血小板后，没有达到合适的足量随机血小板后，没有达到合适的CCI值，值， 临床出血表现亦未见改善临床出血表现亦未见改善 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福23 血小板记数增高指数：血小板记数增高指数：CCI （输后血小板计数输后血小板计数-输前血小板计数）输前血小板计数）109/L 体表面积体表面积m2 输入血小板总数（输入血小板总数（1011） 血小板回收率：血小板

12、回收率： PPR% （输后血小板计数（输后血小板计数-输前血小板计数）输前血小板计数）血容量（血容量（L） 输入血小板总数输入血小板总数 2/3 体表面积体表面积=1+体重（体重（kg）+身高（身高（cm）-160/100 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福24 若输注后若输注后 : 1 小时小时 CCI 10X10 9/L （7.5） 24小时小时 CCI 5x10 9/L （4.5） 1小时小时 PPR%30% 24小时小时 PPR%20% 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福25 血小板输注无效原因血小板输注无效原因 非免疫相关病因非免疫相关病因 发热及败血症发热及败血症：感染

13、可使血小板生存期缩：感染可使血小板生存期缩 短短,G 败血症患者的血小板无效输注发生率败血症患者的血小板无效输注发生率 为为57.5%57.5% 脾脏肿大脾脏肿大：患者比正常人破坏增加：患者比正常人破坏增加30%,30%,不是不是 独立原因独立原因 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血：消耗大量血小板：消耗大量血小板 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福26 免疫相关因素免疫相关因素 占占17.5% ABO不合不合 随输血次数增多而增加随输血次数增多而增加 HLA不合不合 主要原因主要原因,HLA抗体抗体占占HLA抗抗 体与体与 血小板抗体共存者占血小板抗体共存者占 HPA不合不合 HPA抗体

14、占抗体占 非免疫非免疫+免疫因素免疫因素 占占15% 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福27 血小板输注无效的预防和处理血小板输注无效的预防和处理 治疗原发病，增加输注血小板量治疗原发病，增加输注血小板量 免疫为主病例以预防为主免疫为主病例以预防为主 严格血小板输注的指征严格血小板输注的指征 减少血小板供者的接触减少血小板供者的接触 配型相合的血小板输注配型相合的血小板输注 ABO血型相合，血型相合，HLA配型相合，血小板抗配型相合，血小板抗 原（原（HPA）相合）相合 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福28 清除白细胞的血小板输注清除白细胞的血小板输注 白细胞过滤 紫外线照射 大

15、剂量静脉丙种球蛋白的输注大剂量静脉丙种球蛋白的输注 洗涤血小板洗涤血小板 其他其他 血浆置换；免疫抑制剂；氯奎、枸橼酸除去血小板 上的HLA抗原；大量输注血小板以吸附血小板抗体； 纤溶药物等方法；冰冻保存的自体血小板 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福29 三 血站应对血小板输注无效的措施 提供清除白细胞的血小板提供清除白细胞的血小板 选择配合型血小板或血小板供者选择配合型血小板或血小板供者 HLA交叉配型交叉配型: 微量淋巴细胞毒实验（适用于微量淋巴细胞毒实验（适用于HLA抗抗 体阳性患者）体阳性患者） MAIPA、微柱凝胶免疫技术（、微柱凝胶免疫技术（HLA+HPA抗体阳性患抗体阳性

16、患 者）者） 从已知从已知 HLA、HPA分型的单采血小板供者库中选择分型的单采血小板供者库中选择 与患者与患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特别适用匹配或配合型的供者血小板（特别适用 于于PRA50%的患者的患者 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福30 四四 血小板供者库血小板供者库 80年代年代 美国美国 日本日本 HLA分型的血小板供者分型的血小板供者 资料库资料库 90年代年代 中国中国 HLA和和/或或HPA分型的血小板分型的血小板 供者资料库供者资料库 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福31 血小板供者库的规模血小板供者库的规模 人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体

17、人种和遗传背景影响血小板供者库效率的体 现现 Schiler， Tranfusion,1983 库容为库容为2470人，查询到供者：人，查询到供者：A级级1.3个，个， Bu级级9个，个，Bx级级40个个 Takahashi, Tranfusion,1987 库容为库容为5000人，人，80%的患者可查询到供者：的患者可查询到供者：A 级级5个个 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福32 配合配合 程度程度 说明说明 以受者为以受者为A1,3;B8,27A1,3;B8,27 为例为例 A A4-antigen match4-antigen matchA1,3;B8,27A1,3;B8,27

18、 B1UB1U1antigen unknow or blank1antigen unknow or blankA1,-;B8,27A1,-;B8,27 B1XB1X1 cross-reactive group1 cross-reactive groupA1,3;B8,7A1,3;B8,7 B2UXB2UX 1 antigen blank and 1 cross-1 antigen blank and 1 cross- reactivereactive A1,-;B8,7A1,-;B8,7 C C1 mismatched antigen present1 mismatched antigen p

19、resentA1,3;B8,35A1,3;B8,35 D D 2 or more mismatched antigen 2 or more mismatched antigen presentpresent A1,32;B8,35A1,32;B8,35 R RRandomRandomA2,28;B7,35A2,28;B7,35 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福33 中国：青岛中国：青岛 1800人，深圳人，深圳 1000人（人（2010） 浙江浙江 384人（人（2001） 更多的血站对血小板捐献者进行了更多的血站对血小板捐献者进行了 HPA研究研究 戴宇东戴宇东 中国实验血液学杂志中

20、国实验血液学杂志 2010 库容库容600人（综合频率人（综合频率 HPA*ABO为为 0.005)可以解决当地主要的可以解决当地主要的HPA-15、3和和2系系 统不配合造成的统不配合造成的PTR 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福34 影响库容因影响库容因素：素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36) 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福35 山东地区山东地区ABO血型分布血型分布 N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 刘达庄 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福36 山东HLA-分布 n=1789 HLA-AHLA-

21、A18/24=7518/24=75HLA-BHLA-B42/48=87.542/48=87.5 0.2592990.2592992 20.1657810.1657811313 0.14930900743890.0743896262 0.14293300709350.0709356161 0.1224760.12247630300.060840.060844444 0.1083950.10839533330.0592450.0592454646 0.0409140.0409141 10.0568540.0568545151 0.0401170.

22、04011731310.0536660.0536665858 0.031350.0313526260.0480870.0480876060 0.0308180.0308183 30.0417110.0417114848 0.0281620.0281622032030.0398510.0398513535 0.0239110.02391132320.0377260.0377267575 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福37 HLA-A-B 单倍型 0.1077390.107739 30 1330 13 0.042710.04271 2 462 46 0.0416250.041625 33

23、 5833 58 0.0396220.039622 33 4433 44 0.0242880.024288 2 612 61 0.0236290.023629 2 752 75 0.0234820.023482 2 622 62 0.0232050.023205 2 132 13 0.0219410.021941 24 6124 61 0.0209330.020933 11 6211 62 0.0201220.020122 2 482 48 0.0188220.018822 11 6011 60 0.0165690.016569 2 512 51 0.0157120.015712 24 622

24、4 62 0.015070.01507 203 38203 38 0.0142390.014239 24 5424 54 0.013980.01398 24 6024 60 0.0132130.013213 2 712 71 0.0127240.012724 1 571 57 0.0124510.012451 24 4824 48 0.0122820.012282 11 5111 51 0.0122050.012205 11 1311 13 0.0106920.010692 24 3524 35 0.0102370.010237 31 6231 62 0.0101110.010111 24 1

25、324 13 0.0100620.010062 1 371 37 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福38 HPA分布n=234 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福39 供者库库容计算 在在n个供者中找到一例与某一表型完全相同供个供者中找到一例与某一表型完全相同供 者的概率：者的概率： P=1-(1-f)n 表型频率表型频率=双体型频率之和双体型频率之和 双体型频率双体型频率=2相应单体型频率乘积相应单体型频率乘积 -赵桐茂赵桐茂 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福40 ABO, HLA, HPA为独立表达的基因系统为独立表达的基因系统 综合表型频率综合表型频率f=fABO f

26、HLA fHPA 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福41 库容估算库容估算 P=1-(1-f)n n=lg(1-p)/lg(1-f) 查到一例查到一例HLA相合相合 H=0.95，f单型单型=0.01 (F 0.59) n单型相合单型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1- 0.01)=298 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2=7487 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福42 H=0.50，f单型单型=0.01 n单型相合单型相合=69，n全相合全相合=1732 H=0.95，fHLA

27、单型单型=0.01， fHPA联合基因型联合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2 0.09 0.11=756496 H=0.50，fHLA单型单型=0.01， fHPA联合基因型联合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=175036 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福43 配型原则配型原则 ABO相合，相合，RhD(-)相合（计划妊娠女性）相合（计划妊娠女性） 交叉配合试验交叉配合试验 CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adherence Assay

28、 with frozen Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen plateletsplatelets（固相红细胞吸附法）（固相红细胞吸附法） HLA/HPA特异性配型特异性配型 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福44 HLA/HPA抗体对应抗原阴性抗体对应抗原阴性 抗体检查抗体检查 Flow PRA流式细胞术流式细胞术PRA检测技术检测技术 Luminex LABscreen (流式流式PRA检测技术检测技术) Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Ant

29、igens（ MAIPAMAIPA） （血小板单克隆特异性抗体固定技术）（血小板单克隆特异性抗体固定技术） 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福45 HLA-A 交叉反应交叉反应 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福46 HLA-B 交叉反应 57 58 45 50 4005 41 61 48 62 63 44 49 37 13 60 75 77 47 703 71 27 7 73 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902 51 52 3901 5102 5103 64 65 38 血小板采供血模式探讨山东省血液中心朱传福47 一般血小板配血流程一般血小板配血流程 疑似非免疫性 HLA抗体筛查试验 PTR HLA抗体阳性 HLA抗体阴性 HLA配型血小板 ？非免疫因素PTR 败血症 DIC 脾大 有效 效果？ 是 否 继续HLA配型 可能原因： 1 对因治疗 HPA？ 血小板输注 HLA不相容 2 分析临床症状