温病学——风温

1、温病学教研室 风 温 温病学教研室 一、概述 (一)风温的涵义 病因风热病邪 内涵 初起证候肺卫表热证 季节多冬春 外延：急性外感热病 （新感温病） 卫受邪郁：发热，微 恶寒，口微渴 肺气失宣：咳嗽 温病学教研室 (二)临床特点 v1、初起以肺卫为病变中心。 v2、可有逆传心包。 v3、后期以肺胃阴伤为主。 v4、多发生于冬春季节。 温病学教研室 （三）风温的源流 1、风温之名，首见于伤寒论： “若发汗已，身灼热者，名风 温。” 2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。 庞安时：“病人素伤于风，因复伤 于热，风热相搏，则发风温。” 温病学教研室 3、首先把首先把风温作为风温作为春季的春季的新感温

2、病新感温病立论的立论的 是是叶天士。叶天士。 “风温者，春月受风，其气已温。” 4、陈平伯撰风温专著外感温病篇陈平伯撰风温专著外感温病篇。 “风温为病，春月与冬季居多，或 恶风或不恶风，必身热，咳嗽，烦渴， 此风温证之提纲也。” 温病学教研室 (四)与现代疾病的关系： 西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼 吸道感染、急性支气管炎吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、支气管肺炎、 大叶性肺炎、病毒性肺炎大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎、麻疹合并肺炎 等病，可参考风温等病，可参考风温病病辨证论治。辨证论治。 温病学教研室 二、病因病理 (一)病因风热病邪 v春季：

3、 叶天士：叶天士：春月受风，其气已温。 吴鞠通：吴鞠通：风温者，初春阳气始开，厥阴 行令，风夹温也。 温病学教研室 v冬季： 吴坤安吴坤安:凡天时晴燥，温风过暖，感其 气者，即是风温之邪。 v风温在春季和冬季均可发生。陈平 伯说，“春月风邪用事，冬初气暖 多风，故风温之病多见于此。” 温病学教研室 （二）发病： 外因：风热病邪 素禀不足 内因：正气不足，卫外不固 起居不慎 房劳太过等 温病学教研室 v(三)病理特点： v1、风热病邪多从口鼻而入，首犯手太阴肺经， 并以肺卫为病变中心： v2、肺卫之邪不解，其传变有二： v一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、 邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；

4、v二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异 常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外 脱的危象。 v3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。 温病学教研室 风热病邪 肺 肺卫 气 余邪未尽 肺胃阴伤 胃 肠 痊愈 心包（营血） 内闭外脱 死亡 逆传口鼻 邪热壅肺 痰热结胸 痰热阻肺，腑有热结 肺热发疹 阳明热盛 热结肠腑 肠热下利 顺传 风温病理示意图：风温病理示意图： 温病学教研室 三、诊断要点 v(一)发病季节冬春 v(二)临床特点 vl、初起为肺卫表证。 v少数患者可出现逆传心包。 v2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如 肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。 v3、后期多呈现肺胃阴伤之候。

5、 温病学教研室 v(三)应与以下疾病相鉴别 v1、与春温： v2、与感冒： v3、与肺痈： 温病学教研室 1、与春温鉴别 v共同点：二者均发生在春季。 风温风温春温春温 病因病因风热病邪风热病邪温热病邪温热病邪 发病发病邪犯肺卫邪犯肺卫热自里发热自里发 初起证候初起证候 发热、微恶风寒、咳嗽、发热、微恶风寒、咳嗽、 口微渴、舌边尖红、苔薄口微渴、舌边尖红、苔薄 白欠润、脉浮数等肺卫表白欠润、脉浮数等肺卫表 热证热证 身灼热、烦渴、苔黄，甚身灼热、烦渴、苔黄，甚 则神昏、痉厥、斑疹等里则神昏、痉厥、斑疹等里 热证热证 病情重，变化快病情重，变化快 初起病变部位初起病变部位肺卫肺卫气分或营分气分或

6、营分 后期后期易出现肺胃阴伤易出现肺胃阴伤易出现肝肾阴伤易出现肝肾阴伤 温病学教研室 2、与风热感冒鉴别： v共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在 肺卫，表现为表热证。 v鉴别点： 风热感冒风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微 恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等 肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不 发生传变。 风温风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热 势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛， 热盛阳明等症状。 温病学教研室 四、辨证论治 (一)治疗通则及注意事项 （1）治疗通则： 1、初起：邪袭肺卫 辛散凉泄，透邪外达； 2、邪气顺传气分： 阳明热盛 辛寒清气，达热

7、外出 邪热壅肺 清热宣肺平喘 肠腑热结 泻热通腑 温病学教研室 v3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急 务。 v4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养 肺胃之阴。 温病学教研室 （2）注意事项： v1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。 临证指南医案风温邵新甫按:“大忌辛 温消散，劫灼阴津。” v2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰 伏。 温病学教研室 （二）分型论治 1、邪袭肺卫 1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽， 头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。 发热，微恶风寒，口微渴 咳嗽 邪郁卫表 肺气失宣 2分析： 温病学教研室 邪郁卫表 肺气失宣 3治疗： 辛散凉泄 为主 宣肺止咳 为主 银翘

8、散 桑菊饮 “在卫汗之可也” 华岫云：“辛凉开肺便是汗剂， 非如伤寒之用麻桂辛温也。” 温病学教研室 v（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合 失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛， 口微渴等，用银翘散。 v（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失 宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。 温病学教研室 银翘散方解 风风 热热 病病 邪邪 卫受邪郁卫受邪郁 辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗 凉泄：银花、连翘、竹叶凉泄：银花、连翘、竹叶 肺失宣降肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草 风热伤津风热伤津清热生津：鲜芦根清热生津：鲜芦根 透风于热外，透风于热外， 邪从表解邪

9、从表解 温病学教研室 桑菊饮方解 风热病邪风热病邪肺肺 卫受邪郁卫受邪郁 肺气失宣肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草 风热伤津风热伤津生津止渴：芦根生津止渴：芦根 辛散：薄荷辛散：薄荷 凉泄：桑叶、菊花、连翘凉泄：桑叶、菊花、连翘 温病学教研室 4注意事项： v银翘散与桑菊饮的区别： 1）透表力量不等： 银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”； 桑菊饮以轻清凉泄为主， “辛凉轻剂”。 2）适应证有所侧重： 银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主； 桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。 偏于表热较重 温病学教研室 2、邪热壅肺 证候 身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛， 烦渴，舌红，苔黄，脉

10、数。 分析及要点 身热、烦渴、苔黄 咳喘、胸闷胸痛 病机 邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁 治疗及方药 宣肺泄热 麻杏石甘汤 (伤 寒论) 气分里热炽盛 肺气闭郁 温病学教研室 麻杏石甘汤方解 邪热壅肺邪热壅肺 邪入气分邪入气分气热炽盛气热炽盛 清泄气热：生石膏清泄气热：生石膏 邪热壅肺邪热壅肺肺气壅阻肺气壅阻 宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草 温病学教研室 注意事项 注意麻黄和石膏剂量： 1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10 克以下。 2）根据具体病情，可适当变化： a、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大， 控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品； b、若身无汗大热而喘，

11、麻黄与石膏剂量可适 当加大。 温病学教研室 3、痰热结胸 证候 身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得 水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉 洪滑。 分析及辨证要点 身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛 胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘 病机 胸膈痰热互结 治疗及方药 清热化痰开结，小陷胸加枳实 汤（温病条辨） 温病学教研室 小陷胸加枳实汤方解 痰热结胸痰热结胸痰热互结痰热互结 痰痰 热热 开结开结枳实、瓜蒌枳实、瓜蒌 化痰化痰半夏、瓜蒌半夏、瓜蒌 清热清热黄连黄连 温病学教研室 注意本证的鉴别： va.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。 鉴别点：无黄燥苔 vb.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证

12、混淆。 鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语 vc.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。 热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛 vd.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。 热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。 曹炳章：“扼要处全在胸痛、得汤则吐数句。” 温病学教研室 4、肺热腑实、肺热腑实 证候 潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔 黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。 辨证要点 痰热阻肺，肺失肃降：痰喘 阳明腑实热结： 病机 肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。 温病学教研室 v治法及方药 宣肺化痰，泄热攻下 宣白承气汤(温病条辨) v如吴鞠通所说：“其因肺气不降，而里证 又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣 肺气之痹，以大黄逐肠胃

13、之结，此脏腑合 治法也。” =蒌杏石甘汤+大黄 温病学教研室 v注意事项 （1）与痰热结胸证的区别： 主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而 后证在胸。 （2）与邪热壅肺证的区别： 相同点均为肺气分病变。 不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤 重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于 化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。 温病学教研室 宣白承气汤方解 痰热阻肺痰热阻肺 腑有热结腑有热结 痰痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮 热热 里热里热 腑实腑实攻下：生大黄攻下：生大黄 泄热泄热（两清肺胃）：（两清肺胃）：生石膏生石膏 温病学教研室 5、肺热发疹、肺热发疹 v证候 身热，咳嗽

14、，胸闷，肌肤发疹，疹 点红润，苔薄白，舌质红，脉数。 v辨证要点 肺热证候： 肺热波及营血： v病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络 温病学教研室 v治疗及方药 宣肺泄热，凉营透疹 银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青 叶、倍玄参方 v注意事项 应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春 柳等解表之剂慎用。 温病学教研室 6、肺热移肠、肺热移肠 v证候 身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽， 色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。 v辨证要点 肺胃邪热下迫肠道 肺热 v病机 肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。 v治法及方药 苦寒坚阴，清热止利 葛根黄芩黄连汤（伤寒论） 温病学教研室 邵步青说该方：邵步青说该方：清上则喘

15、定，清下则下利止。 清上则喘定，清下则下利止。 葛根芩连汤：葛根芩连汤： 肺热咳嗽肺热咳嗽葛、芩、甘草葛、芩、甘草清肺止咳清肺止咳清上咳止清上咳止 肠热下利肠热下利黄芩、黄连黄芩、黄连清肠止利清肠止利清下利止清下利止 v肺热移肠证，肺热移肠证，无腹部硬满疼痛无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之，故与热结肠腑之 热结旁流不同。热结旁流不同。 肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利 温病学教研室 7、阳明热盛、阳明热盛 v证候 壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮， 苔黄而燥，脉洪大有力。 v辨证要点 胃经气分热炽： 胃阴耗伤： v病机 胃经热盛，津液耗伤。 温病学教研室

16、v治法及方药治法及方药 辛寒清气，甘寒救阴辛寒清气，甘寒救阴 白虎汤白虎汤 v“白虎本为达热出表白虎本为达热出表” v“非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可非虎啸风生，金飚退热，而又能保津者不可” v“白虎剽悍，邪重非其力不举，白虎剽悍，邪重非其力不举，用之得当，原用之得当，原 有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵” 张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透） 温病学教研室 v吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌： v即：即：1 1）脉浮弦而细者，不可与也。）脉浮弦而细者，不可与也。 2 2）脉沉者，不可

17、与也。）脉沉者，不可与也。 3 3）不渴者，不可与也。）不渴者，不可与也。 4 4）汗不出者，不可与也。）汗不出者，不可与也。 v实际运用中，应把握两点：实际运用中，应把握两点： 1）表邪未解者，一般慎用；）表邪未解者，一般慎用； 2）里热未盛，病非阳明实热者禁用）里热未盛，病非阳明实热者禁用。 温病学教研室 8、阳明热结、阳明热结 v证候 日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或 便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、 灰黄而燥，脉沉实。 v辨证要点 肠道热结，传导失职 v病机 肠腑热结。 v治疗及方药 软坚攻下泄热 调胃承气汤 温病学教研室 注意注意本证本证“热结旁流热结旁流”与肠热下利区别：与肠热

18、下利区别： v1）病病机不同：机不同：本证为燥屎内结，而肠热 下利为热移大肠； v2）伴伴随症状不同：随症状不同：热结旁流者，伴腹胀 硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满 硬痛，仅下黄色稀便而非稀水； v3）治治法不同：法不同：本证为攻下腑实，肠热下 利为苦寒清热止利。 温病学教研室 关于调胃承气汤 v该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下 热结，故无须枳、朴行气宽满。 v邵登瀛四时病机：“调胃承气汤以甘草缓大 黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气 亦得上乘，去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥 重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，大 承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之， 以解将结之热

19、邪，其能调胃则全赖甘草也。” 温病学教研室 9、热陷心包、热陷心包 v证候 身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言 謇，肢厥，舌质红绛。 v辨证要点 热闭机窍，神志异常： 营热蒸腾： v病机 热陷心营，包络机窍阻闭。 v治疗及方药 清心开窍 清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹 辨证着眼点：辨证着眼点： 昏谵、舌绛、舌蹇昏谵、舌绛、舌蹇 温病学教研室 清宫汤 v玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、 犀角、连心麦冬犀角、连心麦冬 v方中方中犀角、玄参犀角、玄参清心解毒养阴为清心解毒养阴为君君； 连翘、竹叶卷心连翘、竹叶卷心以清心热为以清心热为臣臣； 莲子心、连心麦冬莲子

20、心、连心麦冬补养心肾之阴，共为补养心肾之阴，共为 佐使佐使药。药。 “三宝三宝”的区的区别：别： v1 1）寒凉程度不）寒凉程度不同：同： 安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。 v2 2）开窍之力不）开窍之力不等：等： 安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开 窍之力弱； v3 3）适应证有所侧）适应证有所侧重：重： 热闭心包而热邪极盛安宫牛黄丸长于清热兼解 毒； 热闭心包兼热盛动风者紫雪丹兼息风； 痰闭甚秽浊重而热邪不甚者至宝丹长于辟秽。 温病学教研室 10、内闭、内闭外脱外脱 v内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或 阳气外脱。 证候 身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多 气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓， 四肢厥冷，脉微细欲绝。