肺栓塞诊断标准

1、肺栓塞诊断标准 肺栓塞在临床上是各种内源性以及是外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环 障碍的一组疾病或临床综合征的总称，它包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓 塞和空气栓塞等。PTE是PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所说的 PE即指 PTE。有资料显示，在西方国家 PTE的年发病率约为50/10万，已经构成了世界性的重 要医疗保健问题。过去我国医学界曾将 PTE视为 少见病”但这种观念近年来已经发生 彻底改变。虽然我国目前尚无 PTE准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术 的提高，诊断例数已有明显增加。最新统计资料显示：我国每年约60万人患PE占死因 的第四位。 PTE不

2、仅发病率高，而且未经治疗的PTE的病死率为25-30%，同时由于PTE发病 和临床表现的隐匿性和复杂性，临床医生对PTE的漏诊率和误诊率普遍较高。由此可 见PTE对人类健康构成了极大威胁。因此，采取有效的方法早期诊断PTE具有非常重 要的意义。现就PTE的诊断现状与进展做如下综述。 诊断程序与诊断措施 PTE的临床表现复杂，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的 关键是提高诊断警惕性，对于高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断 程序通常包括疑诊、确诊、求因三个步骤。 （一）根据临床情况疑诊 PTE （疑诊） 对于有创伤、手术、骨折、恶性 肿瘤、长期卧床、应用止血剂和口

3、服避孕药等血栓 形成危险因素的患者在活动后突然出现不明原因呼吸困难或气促、胸痛、晕厥、低血压、 休克、咯血、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的情况下，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下 肢肿胀、疼痛的患者，应及时进行如下检查，以尽可能提供进一步支持或排除PTE的 证据 1 血浆 D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性 纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急 性PTE诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性仅为40%-43%。手术、肿瘤、炎症、感染、 组织坏死等情况均可使 D-二聚体升高。在临床应用中

4、D-二聚体对急性PTE有较大的排 除诊断价值，若其含量低于500口 g/L时，可基本除外急性 PTE。目前实验室常用的检查方 法有乳胶凝聚实验（Liatest法）、酶联免疫法（Elisa法）。最新国外文献资料显示，Liatest 法对肺栓塞的敏感性在肺段以上者达93%，肺段以下50%，患者血浆D-二聚体含量与栓 塞位置、栓子大小有密切关系。Karhe等报道Elisa法D-二聚体含量测定对于患肺栓塞 的高风险的门、急诊患者具有较高的敏感性，正常水平的D-二聚体含量有助于排除可 疑急性肺栓塞的高风险人群。 2心电图 70%以上的PE患者表现为非特异性的心电图异常，多在发病后即刻出现，并呈动 态变化

5、，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PE具有更大意义。约50%的 患者表现为非特异性的 ST-T改变，右心室负荷过重的表现右胸导联T波倒置占23% , 经典的SI、QM、SI、QM、T川（即I导联出现明显的 S波，川导联出现大 Q波并T波 倒置，SIQM TM征）在19%的急性PE中出现，其他心电图异常还可表现为右束支传导阻 滞（9%）、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等。心电图无异常仅说明PE的可能性小， 但不能完全除外PE。心电图不仅具有诊断价值，而且也对溶栓效果具有一定的提示作 用。溶栓治疗后，胸前导联 T波倒置加深可能是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩 张好转的反映。 3 X线

6、胸片 PE多在发病后1236 h或数天内出现X线胸片改变，80% PE患者X线胸片有异 常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，也可出现区域性肺血管变 细、稀疏或消失、肺野透亮度增加，中心肺动脉突出；右下肺动脉干增宽伴截断征；肺 动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密 影（Hampton征）但较少见。X线胸片检出或提示的 PE常是临床典型的病例，其敏感性、 特异性均较低，但X线胸片对于评价心肺全面情况及提供疑似PTE线索和除外其它疾 病方面具有重要作用。 4超声心动图 具有典型PE的临床症状和体征患者，彩色多普勒超声心动图检测多数有右心结

7、构 及功能改变，估测肺动脉压均在 5560 mmHg以上，肺动脉压明显增高，可能与栓塞 的面积较大有关，约80%的患者在右心房或右心室发现血栓，值得注意的是肺动脉高压 应与其他心脏病，尤其是慢性肺源性心脏病相鉴别。彩色多普勒超声心动图结合下肢深 静脉彩色超声波检查方便、灵活，可迅速得到结果，虽一般不能作为确诊方法，但对提 示PE诊断和排除其他疾病具有重要的价值，可作为可疑PE的一项筛选检查项目。 5动脉血气分析（ABG ） 常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差P （A-a） O2增大。肺血管 床堵塞15%-20%即可出现氧分压的下降， PaO2 40mmHg持续15分钟以上。须除

8、外新发生地心律失常、 低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。在治疗上建议溶栓治疗。 非大面积PTE:不符合以上大面积 PTE的标准，即未出现休克和低血压的 PTE. 次大面积PTE:非大面积中有一部分临床上出现右心功能不全，或超声心动图表 现右心室运动功能障碍（右心室前壁运动幅度V 5mm），属于非大面积PTE的一个亚型。 若无禁忌症可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜 溶栓。 2慢性血栓栓塞性肺动脉高压症（CTEPH） 可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭。 影像学检查证实肺动脉阻塞，经常出现多部位、较广泛的阻塞，可见肺

9、动脉内贴血管壁、 环绕或偏心分布、有钙化倾向的团状物等慢性阻塞征象；若可发现DVT的存在；右心 导管检查示静息肺动脉压 25mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg;超声心动图检 查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度 5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。 （二）按临床表现分类 英国胸科协会（BTS）将肺栓塞分为循环衰竭型、肺出血型及单纯性呼吸衰竭型。 1循环衰竭型：有低血压和（或）意识不清，可以有胸壁压榨感，四肢湿冷，面色 苍白及右心衰竭体征。通常有心电图异常改变，而胸片改变并不明显。动脉血气分析示 严重低氧血症，常伴有低碳酸血症。由于这一类型病人有非常广泛的血管堵塞，超声心 动图常显示急

10、性右室劳损表现。 2肺出血型：有胸痛和（或）咯血，常有胸部X线异常改变，一般定位于胸痛的部 位，而心电图通常正常。这一类型病人经肺动脉造影显示栓子通常位于肺外周血管而非 中央大血管，血气分析可正常。对以往无基础心肺疾病的患者，胸部异常X线表现科迅速消散，提示非内病理改变可能为肺出血而非肺梗死 3单纯性呼吸衰竭型：指突发呼吸困难而无前述一些症状。栓子常位于中央血管， 因而常用低氧血症。正确诊断的要点：有静脉血栓栓塞的易感因素的病人突发无法解释 的呼吸困难。 四鉴别诊断 1自发性气胸 自发性气胸多有引起肺内压增高的诱发因素（如咳嗽、打喷嚏、用力排便等），可 表现为突发胸痛、继之呼吸困难和胸闷，听诊

11、患侧呼吸音减弱或消失，叩击呈鼓音。X 线胸片检查可发现患侧有无肺纹理透光区。 肺栓塞X线胸片提示患侧肺纹理稀疏，肺野 透亮度增加，或楔形阴影。因此籍 X线胸片可将两病鉴别开来。 2冠状动脉粥样硬化性心脏病 部分肺栓塞患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺血，表现为 胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血的改变，易误诊为冠心病所致的心绞痛或心肌 梗死。冠心病多有高血压病史，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、官腔阻塞的证据，心 肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性的动态变化。需注意，PTE与冠心病有时 可合并存在。 3自发性食管破裂 自发性食管破裂常有如下特点：多见于青壮年男性，在暴饮

12、暴食后剧烈运动以及 酗酒或其他原因出现剧烈呕吐后发生胸痛、呼吸困难，随呼吸、咳嗽、吞咽加重；饮 水、进食后症状加重，胸液立即增多，抽之不尽；胸穿时易堵塞穿刺针，胸腔闭式引 流物中出现食物残渣； 胸水颜色浑浊，可有大小不等的固体颗粒，淀粉酶增高，PH 呈酸性；病情发展迅速，虽经大量液体疗法及患者大量饮水仍感烦渴，甚至出现脱水、 休克症状，短期内出现衰竭及全身严重感染；即往有食管病史者更易发生；胸片提 示液气胸征象。尽管肺栓塞也可形成 胸腔积液，但量相对较少，也不存在液气胸的情况,因此摄胸片可资鉴别。 4主动脉夹层动脉瘤 PTE可表现为胸痛，部分患者可出现休克，需要与主动脉夹层动脉瘤 相鉴别。但主

13、 动脉夹层动脉瘤胸痛较剧烈，呈撕裂样，且患者多有高血压，胸片常提示纵隔增宽，心 血管超声检查或胸部CT主动脉造影可见主动脉夹层征象。 5肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其 同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎则多有畏寒、发热、咳嗽、咳痰，及肺部实变 等表现，外周血白细胞计数及中性粒细胞比例增高，抗菌治疗有效等特点。 6特发性肺动脉高压症 特发性肺动脉高压症无肺动脉腔内占位阻塞征象，放射性核素肺灌注扫描正常或普 遍性放射性稀疏。而肺栓塞患者在肺动脉造影时可发现肺动脉腔内血栓形成，且放射性 核素肺灌注扫描呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。

14、工作的压力，生活的琐碎，让他感觉身边的女人为何不能自食其力，为何像寄生虫一般依附着他，让他感到压抑和逃避。 爱情的美妙，就在于人的多情和心甘情愿，在甜蜜的热恋阶段，全身心的投入和付出都无怨无悔。 男人深情缱绻地对女人说：我负责赚钱养家，你负责貌美如花。”那时那刻的话语，相信他是真心的，出自于肺腑之言。 电视剧我的前半生里的罗子君就是最好的例子。 貌美如花的她，嫁给深爱她的陈俊生，听了他的情话我负责赚钱养家，你负责貌美如花”之后，立刻辞掉工作，专心在家做一个少奶奶，养尊处优，每天把自己打扮的美美哒，只为了保 持 貌美如花”给老公看。 最后的结局不想而知，她的老公出轨了，理由是他太累了，他每天累死累活地工作，回家却跟罗子君没有共同语言，心里的苦闷无处安放，只能找一个灵魂知己。 对于罗子君和陈俊生两个人的婚姻，不能说孰是孰非，最根本的症结在于这句情话我负责赚钱养家，你负责貌美如花 两个人的婚姻在于共同成长，共同支持，而不是把自己的一生寄托在另一个人的身上。 不管是女人，还是男