脑出血后静脉血栓预防用药

1、脑出血后静脉血栓预防用药 你需要注意这 4 点 脑出血（ ICH ）是一种病死率和致残率均很高的急性脑 血管病，占所有卒中的10%30%。 临床上， 脑出血患者很容易并发静脉血栓栓塞 （VTE ）， VTE 是指血液在静脉内的异常凝固，造成管腔部分或完全阻塞， 包括深静脉血栓形成（DVT ）和肺栓塞（PE）。卒中后2周 内是 VTE 形成的高危时期。 那么临床工作中如何鉴别 VET 高危患者呢？又有哪些可用 的预防措施？今天我们就一起来总结一下。危险因素 1. 个体因素：患者自身因素主要包括年龄、性别、体型及相 关内外科病史。高龄、女性、肥胖等均增加 VTE 的发生风 险。 2. 脑出血相关因

2、素 （ 1 ）脑出血患者早期为防止出血加重常需卧床休息和限制 活动，导致血液淤滞。 （ 2）脑出血者常伴有不同程度的肢体偏瘫、肌力下降，下 肢静脉血由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，血液 淤积。 （ 3）瘫痪侧下肢静脉穿刺可导致患侧下肢静脉壁机械性和 化学性损伤。 （ 4）脑出血患者早期使用脱水剂、止血和抑制纤溶等药物 使患者血液处于相对高凝状态。 ICH 合并 VTE 的预防 物理预防 物理预防的主要作用在于重建瘫痪侧肢体肌肉泵的作用，促 进血液回流，避免静脉血液淤积。鼓励患者早期进行下肢肌 肉主动收缩，适时对肌肉进行被动挤压按摩等均有益。 主要方式包括：功能性电刺激（FES）、间歇充

3、气加压装置 （IPC）、弹力袜以及梯度压力袜（GCS）。其中FES因可引 起疼痛和皮肤破损等，患者耐受性差，已很少使用； IPC 和 GCS 则成为目前首选的机械治疗措施。 IPC 的机制为按预先设定的周期形成循环压力，泵空深静脉 血液， 促进下肢血液回流， 从而减少血液淤滞。 GCS 的机制 为对肢体形成持续压力，压缩静脉而直接减少血液淤积。 AHA/ASA 脑出血治疗指南提示脑出血后尽早使用 IPC 可 有效预防 VTE 形成， 2015 年 AHA/ASA 自发性脑出血最 新诊疗指南中指出加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后 无益（ III 类推荐， A 级证据）。 物理方法主要用于高

4、危出血患者，或与药物联合应用。但在 下列情况下禁用： 充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；临床证实已存在 下肢DVT、血栓性静脉炎或 PE；存在下肢局部皮肤异常（如 皮炎、坏疽、皮肤破损等） 、下肢血管严重动脉硬化或其他 缺血性血管疾病、腿部严重畸形。 药物预防 通过早期使用抗凝药物可改善脑出血患者血液高凝状态。有 学者认为虽然 VTE 具有潜在致死风险，但应用抗凝药预防 VTE 可能会导致颅内血肿扩大而加重病情， 因此临床上对于 脑出血患者 VTE 的药物预防一直未达成共识。 目前许多临床试验显示， 脑出血 2448 h 后使用低分子肝素 （LMWH ）或普通肝素 （UFH ）预防 DVT

5、 和 PE 均安全有 效，并不会增高出血和血肿扩大风险。而在实际临床用药过 程中，以下 4 点还需注意。 1. 药物的选择 目前临床研究显示， LMWH 预防缺血性卒中后 VTE 的效 果优于 UFH ，且出血并发症更少。不过，在脑出血患者中 研究资料甚少。 与 UFH 相比， LMWH 具有生物利用度高、血浆半衰期长、 出血倾向较低和不必常规监测等优点，可作为 VTE 预防的 首选药物。 2. 首次使用时机 有关脑出血患者 VTE 预防的抗凝药使用时机尚无明确定 论。影像学研究表明， 18%38% 的脑出血患者血肿扩大发 生于发病 3 h 内， 70% 发生于 24 h 内，极少发生于 24

6、 h 后。 同时，在没有任何预防措施的情况下， 发病后 27 d 是脑出 血患者发生 VTE 的高峰时期。 因此，脑出血患者在 2448 h 内经 CT 扫描确认血肿未扩 大的情况下可以开始应用 LMWH 预防 VTE 可能是安全 有效的。 3. 预防剂量 1.大剂量 UFH ( 15000 IU/d )可显著降低 DVT 和PE 的发生率，但有颅内出血风险； 2小剂量 UFH (15000 IU/d )可降低 DVT发生率，但对预 防 PE 和出血风险无影响； 3. 大剂量 LMWH ( 6000 IU/d )可显著降低 DVT 和PE 风险，但也会增高颅内和全身性出血风险； 4. 小剂量

7、LMWH ( 4. 预防疗程 对于脑出血患者 VTE 预防中肝素使用剂量和疗程尚无明确 临床研究资料可供参考。 通常患者使用 LMWH的抗凝预防时间为 710 d，高危患 者可延长至 30 d 左右。具体应根据患者瘫痪程度和恢复情 况来进一步确定抗凝治疗方案。 目前，有关脑出血患者 VTE 的预防和治疗的争论仍在持续， 但我们相信，随着临床试验的进展和完善，可进一步对当前 治疗的可行性和科学性做出评价。 不知各位在临床工作中有何经验？欢迎在评论区留言分享。 参考文献 1 Stein PD, Matta F. Epidemiology and incidence: the scope of th

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