上级医师首次查房记录的内容及规范

1、上级医师首次查房记录的内容及规范 1、 上级医师首次查房记录是指患者入院 48小时之内 由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查 2、 房记录。 上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师 查房记 录，内容要详实丰富。 3、 上级医师首次查房记录, 必须体现上级医师的水平，不能 4、 5、 记录直接关系到患者整个住院诊疗过程, 房医师应认真 雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内 容。 上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记 录日期 和时间（精确到分），居中记录查房上级医师 的姓名、专 业技术职称+ “首次查房记录”（如某某 主任医师首次查 房记录）。上级医师自己书写首次

2、查房记录时也应注明自 己的姓名和专业技术职称。另 起一行空两格记录查房内容O 上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房 详细地询问病史，既全面而又有重点 地进行查体，作出的 诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊 断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性 的诊疗计划，制定 具体医嘱。内容包括: (1) 分析患者现存病情（症状和体征），可能存在 哪些原因，形成的因果关系； (2) 目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为 了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做 哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因； (3) 下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么

3、这样做； (4) 患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分 析患者已做的检查新理论； (5) 上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人 生活中注意事项，应该干什么，不应该干 什么。 上级医师首次查房记录模板 1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升 压药是 否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分 内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必 记）。 2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要 回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原 因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要 辅检结果。 3、目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观质料，上

4、级医师首次查房时如果有提及哪些重要、 特殊或新发现 的体征，一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精 炼。如果上级医师和自己的查体有较大的差别一定要 重复并重 点突出地再次床旁体检证实, 结果一般以上级 医师为准。 4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容 作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部 分，一般格式为： 今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种 辅助检查结果, 床旁查视病人后分析：老年男 性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患 者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A、d主要诊断为：（1）、（2）、（ 3）、（4

5、）、 B、诊断依据： （1）年龄、性别、主诉； （2）病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用 药、加重或减轻）； 目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析 记载）; (4) 主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分 析）。 c、 鉴别诊断： (1) XX病，支持的 方面包括，不支持方面 包括该患者目前主要特点是， 故可以基本排除； (2) XX病，与 ，不支持 的方面包括 患者现有检查结果不支 该病相似的方面是 持，可予以排除; (3) XX病，该病特征是 ，患者本次发病无以 D、 上特征，不支持该诊断。 诊疗计划：完善相关检查及早淀善诊断，必要时可 请相关 专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气 管插管或气管 切开应用呼吸机支持，维持内环境稳 定，维持出人量平 衡，加强观察生命体征，及时对症处理，必要时请(XX)外 科手术处理。 E、治疗原则：保持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染及 专科处理等。 F、目前病情危重评估和预后判断，(根据病情做出明