2017年运行病历检查分析

1、2017年第三季度运行病历检查分析 我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照（I东省 住院病历质量评分标准。我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现 问题： 一、病程记录 1首次病程记录 缺上级医师签名79 鉴别诊断少于三个，或内容有缺陷18 诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼11 鉴别诊断内容与病情相尖性差，缺乏针对性或考虑不全面7 对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照 搬入院记录内容而未归纳提炼1 2. 日常病程记录 病程不打印或不及时写日常病程记录 或记录流水账形式74， 对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及

2、相应的处理意见9.5 未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明6.5 2.5 未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理 3. 上级医师首次查房记录 首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24 未记录上级医师对病史和体征有无补充，12 无分析讨论无鉴别诊断、无诊疗意见10 48小时內完成1 无上级医师首次查房记录或未在患者入院 4. 日常上级医师查房记录 记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 查房无内容，无分析、无诊疗意见3.5 未按规定次数书写上级医师常规查房记录2 二、入院记录 1 婚育月经史 婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性

3、患者对月经史详细情况记录不全。16 2. 患方签名 缺患方签名或填写日期15 3. 医师签名 缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）13 4. 现病史 现病史与主诉不符合，8.5 缺乏伴随症状及与鉴别诊断有尖的阴性症状描述8 发病后诊治情况记录不全，6 发病以来饮食、睡眠、食欲=大小便、体重等一般情况记录不全 发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急=前驱症状等） 3 主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确2 与本次疾病虽无紧密尖系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录，记录内容不符合要求 5主诉 主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）4 主诉超过

4、20个字，且不能导出第一诊断3.5 6 体格检查 与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征 8.5 体格检查项目不全（头、颈胸腹、脊柱四肢、神经系统等） 4.5 漏写专科情况或专科查体不全面1 7家族史 过于简单。家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向疾病等情况记录不全，或家族中有死亡者未描述死因。7.5 8.既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或 药物过敏史等，缺内容6 9.初步诊断 缺同时患有的其他疾病的诊断，或诊断有缺陷。3 诊断不合理、不规范、排序有缺陷；或仅以症状或体征代替诊断2 主要诊断疾病名称不规范

5、 1 三、手术病程记录 1术后首次病程记录 术后首次病程记录未及时完成8 2. 术后日常病程记录 无术后上级医师查房记录 6 无术后连续3天病程记录1 术前讨论术前讨论格式或内容（手术方式、可能的问题或对策）有缺陷 3. 手术安全核查记录手术安全核查记录签名不全1 4. 手术风险评估表手术风险评估表签名不全1.5 四、其他 1 会诊记录未在当天病程记录中记录会诊记录6 2. 辅助检查报告单 缺病理报告单，或病程记录中未记录病理结果7 有医嘱或病程记录中已记录某项辅助检查结果但缺报告单1 -5 辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人及核对者签名2 手术病例缺术前相矢检查结果（血尿粪常规、出

6、凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心 电图、胸片、B超等）和术前四项（肝炎项目、梅毒抗体、HIV抗体）0.5 3. 知情同意书 缺项或内容不全面、医患方签名不符合规定。1 -6 医患沟通记录单内容有缺陷，或签名不符合规定1.1 授权委托书格式或内容有缺陷0.2 4. 输血记录 输血当天病程记录中未记录输血记录（包括输血适应症、输血种类及量，有无输血反 应等）或记录内容有缺陷1 5. 有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录格式或内容（操作名称、时间、步骤、结果和患者一般情况，过 程、有无不良反应，术后注意事项）有缺陷1 五、单项否决 1 上级医师首次查房记录 无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48小

7、时内完成141 2. 首次病程记录 缺首程或未在入院8小时内完成140 3. 手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名） 120 4手术记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成20 六、存在问题及分析： 1、此次检查发现多科室病程不及时完成和医生漏签问题，也是易引起不必要医 疗纠纷的隐患。 2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相尖的病史描述 过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够， 对病因、诊断、治疗 掌握不够熟练。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗 计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水 平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根 本上认识三级查房的重要性。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否 顺利、术中出血、输