全国养老机构业务管理系统指标离线填报表二

1、附件 全国养老机构业务管理系统 离线填报表 2017年 11月 机构基本信息表 填报注意事项： 一、填报时间 系统填报截止时间为 2017年11月 15 日； 、填报要求 1、本次填报的动态指标以 10月 31日为准。 2、所填信息必须真实、准确、可信。 3、所有问题需逐项认真填写，避免遗项漏项。 4、所填内容需经所辖区域民政部门审核后上报 填报人姓名：填报人电话： 1机构名称（中文） 2.开业时间 3.地址 4是否收住农村 （城市）特困人员 O是收住特困人员机构类型 O农村特困人员供养服务机构（农村敬老院） O城市特困人员供养服务机构（城市福利院） O面向社会老年人的养老机构 O否 是否多院

2、合一 是否多远合一 O是 福利院 敬老院 光荣院 优抚医院 军休所 其他 O否 5所处位置 O城区O郊区O农村 风景区 6养老机构法人性 质 O社会团体（民办非企业）法人O事业单位法人 O工商企业法人O未经法人登记 O其他 7.组织机构代码/ 统一社会信用代码 组织机构代码 统一社会信用代码 O无 &养老机构设立许 可证 O有O无 原因：无相关消防审核意见无相关食药监意见 无相关环评意见其他 9养老机构兴办主 体 O省级民政部门 编制数量O公办（建）民营 O地市级民政部门 编制数量O公办（建）民营 O县（区）级民政部门 编制数量O公办（建）民营 O乡镇人民政府（含地区办事处） 编制数量O公办（

3、建）民营 O街道办事处 编制数量O公办（建）民营 O单位、企业或社会组织 O与境外合资、合作 O境外独资 O村委会 O居委会 O个人 10.养老机构类别 O自理型养老机构（主要接收自理老年人） O护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自 理老年人） O综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老 年人和生活完全不能自理老年人） 11 .医疗服务方式 内设医疗机构（自我医疗保障） O自办医院O护理站O医务室 O未开展 与医疗机构合作（协议医疗保障） O医院O乡镇卫生院 O村（社区）卫生服务站（中心）O未开展 未开展 12.是否获取卫生 部门颁发的执业许 可证 O是

4、O否 13.是否具备医保 定点资格 O是O否| 14.房屋性质 O自有产权O租赁O合作使用O其他 15.是否开展居家 和社区养老服务 O是O否| 16.是否投保养老 机构责任险 O是O否I 17.上年度内盈亏 状况 O盈利O收支平衡O亏损 18.上年度各级政 府拨款（运转经费） （公办机构填写） 年度 力兀 19.上年度政府补 贴 年度 20.建设补贴 力兀 21.运营补贴 万兀 22.设施设备补贴 万兀 23.工作人员补贴 力兀 24.其他补贴 力兀 25.上传图片 请至少上传组织机构代码证 /统一社会信用代码证、整体外观、主要 建筑、正门四张图片（图片大小小于500K） 若歹意填报时已经上

5、传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信 用代码证即可。 机构服务质量信息表三: 1饮食、穿衣、如 厕等服务制度 O有 O无 2护理、陪同就医 等服务制度 O有 O无 3.膳食制作、就 餐、送餐等服务制 度 O有 O无 4康复、保健等服 务制度 O有 O无 5志愿服务制度 O有 O无 6.社会工作服务 制度 O有 O无 O有 7.有无与入住对 象签订入住合同 使用民政部制定的养老机构服务合同示范文本 养老机构自行制定的合同 签订民政部门制定的特困人员供养服务协议 O无 &入住老年人入 住档案 O有 O无 9.入住老年人健康 档案 O有 O无 10.是否与各类工 作人员签订劳动 O是 O否 1

6、1各类人员的培训 制度 O有 O无 （聘用）合同 12.各类人员岗位 职责管理和考核制 度 O有 O无 13.财务管理制度 O有 O无 14.固定资产管理 制度 O有 O无 15.外包服务管理 制度 O有 O无 16.服务项目收费标 准是否在机构内公示 O是 O否 17.投诉事件处理 制度 O有 O无 18委托代办服务制 度 O有 O无 1是否对入住老年 人进行入院评估 O是评估标准 民政部制定的评估标准 地方民政部门制定的评估标准 机构内部制定的评估标准 按照特困人员认定办法 关于生活自理能力的六项 指标评估标准 O否 2 机构提供的服务 内容 生活照料服务 膳食服务 清洁卫生服务 洗涤服务

7、 护理服务 文化娱乐服务 心理、精神支持及其他社会工作 咨询服务 教育培训服务 安全保护服务 医疗保健服务 出行服务 陪同就医服务 短期拖养服务 其他 3.组织入住老年人 开展文化娱乐活动 频率 O每天O每周2次以上O每月2次以上 O每季度2次以上O每年2次 4 食谱更新频率 O每周更新O每月更新O每季度更新 5.过去一年中入住 老年人发生压疮的 人数 人 6 .过去一年中机构 内是否发生过医疗 感染或传染病感染 O是O否 7上年度体检的入 住老年人人数 人 &上年度体检的餐 饮工作人员人数 人 9.过去一年中发生 过医疗事故次数 次 10.过去一年中发 生过食物中毒次数 次 11.过去一年中

8、发 生过责任事故次数 次 12.过去一年服务 有效投诉件数 件 13.是否在机构内 进行护理员服务评 比 O是 O每年2次以上 O每年1-2次 O每年少于1次 O否 14.是否建立了机 构和老年人家属的 联席会议制度或其 他沟通机制 O是O否 15.有无专人负责 投诉处理 O有O无 16.定期征求入住 老年人及豕属意见 O有O无 17.组成由入住老 年人参与的膳食管 委会 O有O无 18.上年度是否开 展机构服务满意度 调查 O是O否 19.是否委托第三方 进行服务质量评价 O是O否 机构安全管理信息表四: 1是否建立门卫制度 O是O否 2 机构周边是否存在自然 灾害隐患 O是 O泥石流O洪水

9、O森林火灾 O否 3.机构周边是否存在环境 污染隐患 O是O否 4.是否建立每 日食品留样制度 O是O否 5.安全管理部门 O有 负责人姓名： O无 联系方式： 6 消防管理人员 O有 O兼职O专职 O无 7.机构内是否设置消防安 全标识 O有O无 &是否每天开展日间防火 巡杳 O是O否 9 .是否每天开 展夜间防火巡查 O是O否 10.灭火和应急疏散预案 O有O无 11.突发事件应急预案（或 突发事件应急管理制度） O有O无 12.安全教育与培训记录 时间 内容 参加教育培训人员数量 参加人员类别 管理人员养老护理员 专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师） 社会工作者志愿者

10、工勤人员全部 管理人员养老护理员 专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师） 社会工作者志愿者 工勤人员全部 管理人员养老护理员 专业技术人员（医生、护士、康复 师、财务、心理咨询师） 社会工作者志愿者 工勤人员全部 13.机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检杳记录 时间 检杳人 检查结果 有故障无故障 入住老年人信息表五: 有故障无故障 有故障无故障 14.每月防火检查记录 时间 检查负责人姓名 15.对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录 时间 人员姓名 检杳方式 养老机构内部检查委托专业机构检查 养老机构内部检查委托专业机构检查 养老机构内部检查委托专业机构检查

11、 16.灭火和应急疏散消防安全演练记录 时间 参加人数 照片（每次记录至少一张照片。请将照片打印一并提交） 入住老年人信息 1 总人数 人 1-1男 人 1-2女 人 2 老年人年龄情况 人 2-1 小于60岁老人（不含 60岁） 人 2-2 60-69 岁老人 人 2-3 79-79 老人 人 2-3 80 岁以上老人（含 80岁） 人 3 老年人身体自理情况 3-1自理（生活完全自理） 人 特困人员 人 3-2介助（生活部分自理） 人 特困人员 人 3-3介护（生活完全不能自理） 人 特困人员 人 4 老年人身份类别 4-1城市特困人员（二无） 人 4-2优抚老年人 人 4-3低保老年人

12、人 4-4计划生育特殊困难家庭老年人 人 4-5农村特困人员（五保） 人 特困人员救助供养标准信息（收住农村或城市特困人员的机构必须填与） 5.基本生活标准 人/元/月 照料护理标准 6一档（完全丧失生活自理） 人/元/月 7.二档（部分丧失生活自理能力） 人/元/月 &三档（具备生活自理能力） 人/元/月 入住收费信息 9 收费周期 O月付O年付O其他 10 是否采用会员制方式收费 O是O否 11 会费 11-1其中：最高会员费用： 月 11-2其中：最低会员费用： 月 收费名称 费用最高（人/元/月） 费用最低（人/元/月） 12.护理费 13 膳食费 14.床位费 15.押金（备用金）

13、其他 16.水电费 人/元/月17.取暖费人/元/月 机构设施设备信息表八: 1人员总数 人 2.养老护理员总数 人 3技师 人 4.咼级护理员 人 5.中级护理员 人 6.初级护理员 人 7.未持有护理员证书人员 数 人 &专业技术人员总数 人 9.医师 人 10.护士 人 11康复师 人 12.财务 人 13.心理咨询师 人 14.社会工作者 人 15.取得全国社 会工作职业水平 证书人数 人 16.其他 人 17.工勤人员总数 人 18.取得消防岗位资格证人 员 人 19.志愿者 人次 1房屋类型 O楼房楼房层数 O平房 2 房屋建造时间 年 3.兴建投资总额 万兀 4 改扩建投资总额

14、年度 改扩建投资总额万元 改建床位数张 新增床位数张 5.占地面积 平方米 6 .建筑面积 平方米 7 老年人居住房间 总数 间 &老年人床位总数 张 入住率 % 9.内配有卫生间的 房间总数 间 10.卫生间内有 无紧急呼叫设备 O有 O无 11.公共服务用房 厨房餐厅公共浴室 洗衣房其他 社会工作服务用房 个案工作房间小组工作房间 12.医疗康复用房 医务室 观察室 康复室 治疗室 灭菌室 隔离室 其他 13.文化娱乐用房 活动室健身房书画室 图书室手工制作表多功能厅 音乐舞蹈室心理疏导室其他 14.行政辅助用房 办公室 门卫室 接待室 会议室 库房 培训室 其他 15.户外活动场地 O有O无 16.种植场地 O有O无 17.养殖场地 O有O无 18.设有消防控制 室 O有O无 1. 房间设备 床头灯 暖气 电冰箱 电脑 其他 电视机 衣柜 电话 网络 电风扇 空调 洗衣机 紧急呼叫设备 公用电话 普通电梯