SARS肺炎的表现

1、1 2 严重急性呼吸综合征（严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome,SARS）是一种由新型冠状病毒引起并具有是一种由新型冠状病毒引起并具有 较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、较强传染性的呼吸道疾病。目前认为其主要通过飞沫、 分泌物和密切接触传播。人群普遍易感，危害性极大。分泌物和密切接触传播。人群普遍易感，危害性极大。 我国称之为我国称之为“传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎” 3 自自2002年年低发现首例年年低发现首例SARS病例以来，至今全世病例以来，至今全世 界已有界已有32个国家和地区发现确诊病例，截至个国家和地区发现确诊病

2、例，截至6月月24 日，全球累计日，全球累计SARS 8458 例，其中死亡例，其中死亡 807 例，例， 累计死亡率累计死亡率 9.54 % 我国内地累计确诊我国内地累计确诊 5326 例，死亡例，死亡 347 例，死亡率例，死亡率 6.52 % 4 综合目前的临床、流行病学资料以及综合目前的临床、流行病学资料以及 实验室检查结果，基本证实实验室检查结果，基本证实SARS病原病原 体为一种新的冠状病毒（体为一种新的冠状病毒（SARS-CoV）。）。 5 Rota等报道，等报道， SARS-CoV为为RNA病毒，基因病毒，基因 组含组含29727个核苷酸，有个核苷酸，有11个开放阅读框，其个开

3、放阅读框，其 基因组结构与其他冠状病毒相似。基因组结构与其他冠状病毒相似。 SARS-CoV与以前确定特征的冠状病毒不具有与以前确定特征的冠状病毒不具有 生物同源性。生物同源性。 6 7 8 流行病学资料显示，流行病学资料显示，SARS主要传播途径是密切主要传播途径是密切 接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分泌物接触，经传染性飞沫或者直接与传染性分泌物 或排泄物接触。或排泄物接触。 病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员聚病例分布具有明显的家族聚集性和医务人员聚 集性。集性。 9 从接触传染源至发病的间隔时间为从接触传染源至发病的间隔时间为2-11天，天， 平均为平均为6天左右。天左右。 10

4、 主要症状为发热（主要症状为发热（38 ） 伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻等伴有畏寒、寒战、头痛、关节酸痛、乏力、腹泻等 可出现干咳和呼吸困难可出现干咳和呼吸困难 约有约有20%的患者可以出现呼吸衰竭，其中的患者可以出现呼吸衰竭，其中10-20% 患者需要气管插管和机械通气患者需要气管插管和机械通气 11 白细胞记数通常正常或下降白细胞记数通常正常或下降 淋巴细胞绝对值计数通常下降淋巴细胞绝对值计数通常下降 血清抗体检测血清抗体检测 PCR测定测定 细胞培养细胞培养 12 早期出现肺水肿和形成透明膜早期出现肺水肿和形成透明膜 肺泡机化阶段表现为肺泡腔内有细胞纤维粘液样肺泡机化阶段表

5、现为肺泡腔内有细胞纤维粘液样 机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，可机化渗出，肺间质内可见少量淋巴细胞浸润，可 见肺细胞空泡样变和多核肺细胞见肺细胞空泡样变和多核肺细胞 13 SARS肺在不同部位的病理表现可不一致肺在不同部位的病理表现可不一致 不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损害不同阶段的病变可并存，并有弥漫性的肺泡损害 14 目前主要还是依据流行病学资料、病史、症状、目前主要还是依据流行病学资料、病史、症状、 体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判断体征、影像学表现以及实验室资料进行综合判断 15 发病时间发病时间 1.12003.11.1后出现症状后出现症状 1.22002.

6、11.1后死于不明原因急性呼吸道后死于不明原因急性呼吸道 疾病，未进行尸检疾病，未进行尸检 体温体温超过超过38 呼吸症状呼吸症状咳嗽或呼吸困难咳嗽或呼吸困难 16 流行病史流行病史 出现症状前出现症状前10天内有下列一项或几项暴露史：天内有下列一项或几项暴露史： 与可疑或可能与可疑或可能SARS病例有密切接触病例有密切接触 有疫区旅游史有疫区旅游史 居住在疫区居住在疫区 放射学放射学胸部胸部X线有肺炎或线有肺炎或RDS浸润表现浸润表现 实验室实验室一种或多种实验室检测方法证实有一种或多种实验室检测方法证实有SARS病毒病毒 感染感染 病理病理尸检见肺组织出现与呼吸窘迫综合征相一致尸检见肺组织

7、出现与呼吸窘迫综合征相一致 的病理改变，但是原因不明的病理改变，但是原因不明 17 可疑病例：可疑病例：1.1+2+3+4/ 1.2+2+3+4 可能病例：可能病例：1+2+3+4+5/ 1+2+3+4+ 6/ 1+2+3+4+ 7 18 流行病史流行病史 1.1与发病者有密切接触史，与发病者有密切接触史， 或受传染群体发病者之一或受传染群体发病者之一 或有明确传染他人证据或有明确传染他人证据 1.2发病前发病前2周内曾到过或居住于疫区周内曾到过或居住于疫区 症状或体征症状或体征起病急，以发热为首发症状，体温起病急，以发热为首发症状，体温 一般大于一般大于38 可伴有其他症状可伴有其他症状 常

8、无上呼吸道卡他症状常无上呼吸道卡他症状 严重者可出现呼吸加速、气促、或严重者可出现呼吸加速、气促、或 明显呼吸窘迫明显呼吸窘迫 19 实验室检查实验室检查外周血白细胞计数一般不升高或降低外周血白细胞计数一般不升高或降低 常有淋巴细胞减少常有淋巴细胞减少 X线检查线检查肺部可有不同程度的片状、斑片状阴肺部可有不同程度的片状、斑片状阴 影或呈网状改变影或呈网状改变 部分患者发展迅速，常为多叶或双侧部分患者发展迅速，常为多叶或双侧 改变，阴影吸收较慢改变，阴影吸收较慢 肺部阴影与症状体征可不一致肺部阴影与症状体征可不一致 治疗治疗抗生素治疗无明显效果抗生素治疗无明显效果 20 疑似病例疑似病例1.1

9、+2+3 1.2+2+4 2+3+4 确诊病例确诊病例1.1+2+4及以上及以上 1.2+2+4+5 1.2+2+3+4 21 WHO关于关于SARS的定义和我国卫生部制订的传的定义和我国卫生部制订的传 染性非典型性肺炎临床诊断标准（试行）均明染性非典型性肺炎临床诊断标准（试行）均明 确提出了确提出了SARS诊断中的胸部诊断中的胸部X线检查阳性结果，线检查阳性结果， 可见胸部影像学检查在可见胸部影像学检查在SARS的临床诊断和治疗的临床诊断和治疗 过程中具有重要意义。过程中具有重要意义。 22 胸部胸部X线检查线检查 床旁床旁X线摄片检查线摄片检查 数字化数字化X线摄影线摄影 胸部胸部CT检查

10、检查 23 后前位胸部后前位胸部X线摄片线摄片 摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，摄片时手背置于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒， 使双侧肩胛骨避免与肺野重叠。摄片范围应包使双侧肩胛骨避免与肺野重叠。摄片范围应包 括肺尖部及双侧肋膈角括肺尖部及双侧肋膈角 24 摄片要求能够分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁，摄片要求能够分辨肺野与纵隔，肺野与胸壁， 肺野与肩部软组织的层次肺野与肩部软组织的层次 肺纹理与膈影清晰肺纹理与膈影清晰 25 要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈要求能够清楚分辨肺野与纵隔、横膈 肺纹理清晰肺纹理清晰 包括肺尖部和两侧肋膈角包括肺尖部和两侧肋膈角 26 DDR（Direct Dig

11、ital Radiography） 直接数字化摄影直接数字化摄影 CR（Computerized Radiology） 计算机化摄影计算机化摄影 27 采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以减采用数字化摄影和网络化图像传输与调阅可以减 少和避免医院工作人员和病人不必要的流动，提少和避免医院工作人员和病人不必要的流动，提 高工作效率，并尽可能杜绝交叉感染的机会高工作效率，并尽可能杜绝交叉感染的机会 28 图像在网络上的传输可以及时使门、急诊和病房图像在网络上的传输可以及时使门、急诊和病房 医生通过工作站获得受检查患者的影像学资料，医生通过工作站获得受检查患者的影像学资料， 极大地方便了诊断和会

12、诊。极大地方便了诊断和会诊。 29 30 31 32 摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护措摄片和诊断人员应严格遵守国家规定的防护措 施，佩带口罩、防护眼镜、帽子和防护服施，佩带口罩、防护眼镜、帽子和防护服 专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护专用的摄片机房和摄片机及工作流程中的防护 33 通常采用通常采用CT平扫即可平扫即可 从肺尖至肺底部从肺尖至肺底部 层厚层厚5-7.5mm 34 早期发现早期发现 鉴别诊断鉴别诊断 动态观察（疾病的发展、治疗效果动态观察（疾病的发展、治疗效果) 并发症并发症 预后预后 35 磨玻璃密度病变磨玻璃密度病变 肺实变肺实变 36 病变的密度比血管低病变的

13、密度比血管低 识别标准识别标准 X线：线：可以见血管影像可以见血管影像 比肺门阴影浅淡比肺门阴影浅淡 CT：可见血管影像可见血管影像 37 38 39 病变的密度比血管高病变的密度比血管高 识别标准识别标准 X线：线：不可见血管影像不可见血管影像 比肺门阴影浓密比肺门阴影浓密 CT：不可见血管影像不可见血管影像 可见含气支气管影像可见含气支气管影像 40 41 42 早期表现早期表现 小斑片状渗出影小斑片状渗出影 局限性小磨玻璃样阴影局限性小磨玻璃样阴影 可以为单侧或双侧病变可以为单侧或双侧病变 模糊的网状阴影模糊的网状阴影 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 5

14、4 55 对对28例早期患者（发病例早期患者（发病13天内）的天内）的X线和线和CT表现表现 进行分析。进行分析。X线胸片发现病变者占线胸片发现病变者占60.7%(17/28)。 X线和线和CT影像表现可分为：影像表现可分为： 单发小片状病灶：占单发小片状病灶：占82%(23/28) CT表现为表现为3种形态：种形态： 类圆形磨玻璃密度病灶类圆形磨玻璃密度病灶20例例 肺小叶形态的磨玻璃密度病灶肺小叶形态的磨玻璃密度病灶2例例 小片状实变阴影小片状实变阴影1例例 多发小片状玻璃密度病灶多发小片状玻璃密度病灶2例例 大片状影像大片状影像2例例 56 57 58 59 60 61 严重急性呼吸综合

15、征早期严重急性呼吸综合征早期X线和线和CT主要表现主要表现 为肺内单发小片状影像。为肺内单发小片状影像。CT显示病变的形态显示病变的形态 为类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。为类圆形磨玻璃密度病灶最为多见。 62 X线表现：线表现： 主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。主要为大片状及广泛的磨玻璃密度和肺实变影像。 有的阴影呈团块状。病变可主要为磨玻璃密度，或有的阴影呈团块状。病变可主要为磨玻璃密度，或 与肺实变影像合并存在。与肺实变影像合并存在。 磨玻璃密度影像磨玻璃密度影像为界限不清透亮度减低区，阴影为界限不清透亮度减低区，阴影 内可见血管影像内可见血管影像 肺实变影像肺实变影像为密度较

16、高的阴影，边界模糊或较清为密度较高的阴影，边界模糊或较清 楚楚 63 64 65 66 进展期表现进展期表现 多发结节影和斑片状阴影多发结节影和斑片状阴影 大片的边缘模糊渗出影大片的边缘模糊渗出影 大片气腔实变影大片气腔实变影 大片磨玻璃影大片磨玻璃影 两肺透亮度降低两肺透亮度降低 67 68 69 70 胸部胸部CT检查对于检出早期轻微病变，特别是检查对于检出早期轻微病变，特别是 普通普通X线阴性的病人的诊断具有很大的价值线阴性的病人的诊断具有很大的价值 CT可以清晰显示位于膈影下方、心影后和脊可以清晰显示位于膈影下方、心影后和脊 柱旁的病变柱旁的病变 71 单发与多发的渗出性病灶单发与多发

17、的渗出性病灶 斑片状或大片状磨玻璃样阴影斑片状或大片状磨玻璃样阴影 病灶内出现透亮之充气支气管征病灶内出现透亮之充气支气管征 渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下渗出病灶大多位于肺实质的外周或胸膜下 72 73 74 75 76 77 78 79 80 CT表现：表现： 磨玻璃密度磨玻璃密度 磨玻璃密度合并肺实变磨玻璃密度合并肺实变 肺实变为主的病变肺实变为主的病变 81 CT表现：表现： 磨玻璃密度（磨玻璃密度（17.7%，10/60） 病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态、病变形态可为斑片状、相当肺叶或肺段的形态、 或大小不一的类圆形。病灶大小在或大小不一的类圆形。病灶大小在3cm以上

18、的占以上的占 一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。一半以上。类圆形磨玻璃病变较为常见。 病变常为多发，在两肺弥漫分布。各种的病变可病变常为多发，在两肺弥漫分布。各种的病变可 同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均同时存在。有些病例自发病开始至病变吸收前均 为磨玻璃密度。为磨玻璃密度。 82 83 84 85 CT表现：表现： 磨玻璃密度磨玻璃密度 密度较低的磨玻璃影像密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，内可见肺血管较细的分支， 有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增 厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃厚，表现为胸膜下的细线影和网

19、状结构。磨玻璃 影像内的较为广泛的网状影像形成影像内的较为广泛的网状影像形成“碎石铺路碎石铺路” （Crazy-paving）征。征。 密度较高的磨玻璃影像密度较高的磨玻璃影像内仅能显示或隐约可见较内仅能显示或隐约可见较 大的血管分支及明显增厚的小叶间隔大的血管分支及明显增厚的小叶间隔 86 87 88 CT表现：表现： 磨玻璃密度合并肺实变（磨玻璃密度合并肺实变（75%，45/60） 在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像内均在大片状、小片或类圆形的磨玻璃密度影像内均 可有密度较高的肺实变影像。磨玻璃密度影像与可有密度较高的肺实变影像。磨玻璃密度影像与 肺实变也可位于不同的部位，可在同一肺实

20、变也可位于不同的部位，可在同一CT层面或层面或 不同的不同的CT层面。层面。 89 90 CT表现：表现： 肺实变为主的病变（肺实变为主的病变（8.3%，5/60） 肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影，肺实变斑片状高密度影或肺叶及肺段的实变阴影， 一般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一一般为多发，少数为一个肺叶的实变。肺实变一 般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻般合并有多少不一的磨玻璃密度影。不合并磨玻 璃密度影的肺实变很少见。璃密度影的肺实变很少见。 91 92 CT检查见病变部位以下叶的肺段明显多见，检查见病变部位以下叶的肺段明显多见， 据报告下叶病变的例数较多见（据报

21、告下叶病变的例数较多见（30/40），），149 个病变肺段中个病变肺段中91个在下叶。个在下叶。 大部分病人（大部分病人（14/23）病变位于内带和外带混）病变位于内带和外带混 合分布，中心分布者很少见（合分布，中心分布者很少见（1/23）。）。 有的病例合并心界增大。有的病例合并心界增大。 93 94 95 96 重症重症SARS表现表现 两肺透亮度明显降低两肺透亮度明显降低 两肺弥漫性磨玻璃样阴影两肺弥漫性磨玻璃样阴影 97 98 99 100 101 102 103 104 重症重症SARS的的CT表现表现 病灶范围广泛病灶范围广泛 两肺透亮度明显降低两肺透亮度明显降低 多发的大片融合

22、病灶多发的大片融合病灶 105 106 107 胸部胸部CT检查可比常规检查可比常规X线检查早线检查早2-3天检出肺内天检出肺内 渗出性病灶渗出性病灶 特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低的特别是对于平片检查显示两肺透亮度明显降低的 患者，患者，CT可清晰显示病变累及的范围可清晰显示病变累及的范围 108 109 Dr. Urbani 感谢所有战斗在抗击感谢所有战斗在抗击SARS第一线的医护人员第一线的医护人员 110 病变吸收一般在发病病变吸收一般在发病23周后，阴影范围减小，周后，阴影范围减小， 密度逐渐减低及吸收。密度逐渐减低及吸收。 有的病人虽然临床症状好转及消失，有的病人虽然临床

23、症状好转及消失，X线胸片线胸片 已表现正常，但已表现正常，但CT检查肺内仍可见浅淡的磨检查肺内仍可见浅淡的磨 玻璃密度影像，可维持较长时间。对于玻璃密度影像，可维持较长时间。对于X线胸线胸 片已恢复正常者，也应定期片已恢复正常者，也应定期CT复查，以显示复查，以显示X 线胸片不能发现的病变，直至病变完全消失。线胸片不能发现的病变，直至病变完全消失。 肺内病变吸收过程中可合并肺间质增生，动态肺内病变吸收过程中可合并肺间质增生，动态 观察这些改变可逐渐吸收。部分可发展为肺间观察这些改变可逐渐吸收。部分可发展为肺间 质纤维化。质纤维化。 病变的康复病变的康复 111 42例出院患者例出院患者CT复查

24、，时间为出院复查，时间为出院58118天。天。 表现为：表现为： 局限小片状磨玻璃密度阴影：局限小片状磨玻璃密度阴影：6例例 弥漫的磨玻璃密度阴影：弥漫的磨玻璃密度阴影：20例例 磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构可见磨玻璃密度较低，合并的肺内细微结构可见 结核病灶：结核病灶：2例例 病变的康复过程病变的康复过程 112 例例 1 113 例例 1 114 例例 1 115 例例 2 116 例例 2 117 可能增加死亡的危险性的因素：可能增加死亡的危险性的因素： 年龄年龄50岁以上岁以上 伴有基础疾病伴有基础疾病 X线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影 血小

25、板计数减少，小于血小板计数减少，小于100X109/L 具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿 死亡死亡 118 119 120 121 122 123 病程第病程第5天天病程第病程第10天天 病程第病程第10天天病程第病程第14天天 124 病程第病程第26天天病程第病程第21天天 125 成人成人(急性急性)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)是病人致死的是病人致死的 主要原因，肺内出现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密主要原因，肺内出现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密 度影像。胸部病变有明显吸收或病变轻微的患者，度影像。胸部病变有明显吸收或病变轻微的患者， 由于并发疾病的原因

26、，也可死亡。因而以胸部影由于并发疾病的原因，也可死亡。因而以胸部影 像的严重程度予测预后应结合患者的年龄、伴随像的严重程度予测预后应结合患者的年龄、伴随 疾病及实验室检查结果。疾病及实验室检查结果。 126 127 SARS在动态变化上有一定特点，主要表现为：在动态变化上有一定特点，主要表现为： 动态变化快动态变化快 新旧病变的交替新旧病变的交替 病变的反复性病变的反复性 128 大部分病例病变在大部分病例病变在13日复查胸片均有变化。日复查胸片均有变化。 SARS胸片动态变化快与其病变由机体变态反应胸片动态变化快与其病变由机体变态反应 引起有关，符合变态反应变化快的特点。引起有关，符合变态反

27、应变化快的特点。 病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。病变变化较快者一日内病变大小即可有变化。 129 发病第发病第1天天 上午上午 下午下午 130 131 132 133 肺内病变的某一部位病灶吸收后，同时在其他部肺内病变的某一部位病灶吸收后，同时在其他部 位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变加重。位出现新的病灶。新病较以往增多提示病变加重。 134 4.23 4.27 5.4 135 5. 14 5.19 136 5.225.28 137 138 即病变由重变轻后，再次加重。病变反复过程即病变由重变轻后，再次加重。病变反复过程 可有可有12次。病变加重者表现为影像的范围增次。病变加

28、重者表现为影像的范围增 加及出现新的病灶。病变的反复可能为病程的加及出现新的病灶。病变的反复可能为病程的 特点之一，也可能为与应用的激素对机体变态特点之一，也可能为与应用的激素对机体变态 反应的影响造成。反应的影响造成。 139 9天天12天天18天天 140 年龄年龄 原有的基础疾病原有的基础疾病 治疗效果治疗效果 有的患者病变影像持续时间较长，病程可有的患者病变影像持续时间较长，病程可 比一般病人增加比一般病人增加1倍甚或更长。倍甚或更长。 141 142 143 144 145 感染感染 气胸、纵隔气肿和皮下气肿气胸、纵隔气肿和皮下气肿 胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连 肺间质增生肺间质增生 心

29、影增大：可能为心肌病变所致心影增大：可能为心肌病变所致 骨缺血性改变骨缺血性改变 146 继发感染是重要的合并症继发感染是重要的合并症 病程延长，并使病程延长，并使X线影像的范围增大；在恢复期中，线影像的范围增大；在恢复期中， 胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。 二重感染二重感染 由于由于SARS对人体的免疫损害较大，加之治疗中糖对人体的免疫损害较大，加之治疗中糖 皮质激素的使用，在疾病的恢复期，特别要注意；皮质激素的使用，在疾病的恢复期，特别要注意； 部分患者机体的反映力很低，临床感染症状不明部分患者机体的反映力很低，临床感染症状不明 显，胸

30、部显，胸部X线检查尤为重要。线检查尤为重要。 合并感染也可出现空洞及胸腔积液合并感染也可出现空洞及胸腔积液 一般在发病一般在发病23周以后。空洞可为单发及多发，定周以后。空洞可为单发及多发，定 性诊断需要结合病原学检查。性诊断需要结合病原学检查。 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 SARS并发症影像学表现并发症影像学表现-肺霉菌肺霉菌 SARS病人在病程早期出现病人在病程早期出现CD4、CD8的明显的明显 降低，提示患者的免疫功能受损降低，提示患者的免疫功能受损 糖皮质激素的长时间应用，这也给继发感染糖皮质激素的长时间应用，这也给继发感染

31、的出现提供可能的出现提供可能 抗菌素的长期使用抗菌素的长期使用 158 病程第病程第40天天病程第病程第40天天 病程第病程第47天天 病程第病程第62天，右肺病灶消失天，右肺病灶消失 159 160 161 与病变邻近的胸膜可合并局部胸膜增厚，或呈与病变邻近的胸膜可合并局部胸膜增厚，或呈 轻度幕状粘连轻度幕状粘连 胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退 明显的胸腔积液较少见。除感染外，见于合并明显的胸腔积液较少见。除感染外，见于合并 原有的疾病原有的疾病 胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 162 163 病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿病史较长可发生气胸、纵隔气肿

32、和皮下气肿 气胸的量一般较少，多数患者肺脏压缩约为气胸的量一般较少，多数患者肺脏压缩约为10 左右，相比之下皮下气肿较为明显左右，相比之下皮下气肿较为明显 有的病例气胸在使用呼吸机之后发生，但未使用有的病例气胸在使用呼吸机之后发生，但未使用 呼吸机的患者也可发生气胸呼吸机的患者也可发生气胸 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 较明显的肺间质增生可在发病较明显的肺间质增生可在发病3040天后发生。首先天后发生。首先 出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。 肺内片状影像体积缩小

33、，密度增高，肺内逐渐出现肺内片状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现 高密度的索条及蜂窝状影像。高密度的索条及蜂窝状影像。 严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患侧移位 肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、 小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可 为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。为某一局部的不规则的高密度斑片和索条状影像。 肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指征 肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张

34、肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张 177 178 179 可能为心肌病变所致可能为心肌病变所致 180 骨缺血性坏死骨缺血性坏死 1957年年Pietrogrand报道第报道第1例用激素治疗引起的例用激素治疗引起的 股骨头缺血性坏死病例。目前已有大量的病例股骨头缺血性坏死病例。目前已有大量的病例 介绍。介绍。 激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理生理激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理生理 基础基础 181 例例1 182 例例2 183 例例2 184 例例2 185 例例2 186 例例3 187 例例3 188 例例3 189 例例4 190 例例4 191 例例4 192 脑部继发感

35、染脑部继发感染 当当SARS患者出现中枢神经系统的症状和体征时，患者出现中枢神经系统的症状和体征时， 建议作颅脑建议作颅脑CT扫描观察。扫描观察。 脑部继发感染可为结核、霉菌或化脓性。脑部继发感染可为结核、霉菌或化脓性。 193 194 诊断为脑部结核。诊断为脑部结核。 CT平扫示左顶叶大片低密度区，其间有环行高密度影平扫示左顶叶大片低密度区，其间有环行高密度影 MR平扫和增强扫描，左顶叶环行高信号影，增强后明显平扫和增强扫描，左顶叶环行高信号影，增强后明显 强化，周围饶以低信号区，病灶相邻脑膜也明显强化强化，周围饶以低信号区，病灶相邻脑膜也明显强化 195 尸检病例影像与病理对照尸检病例影像

36、与病理对照 196 197 198 199 200 201 病变的康复和死亡病变的康复和死亡 202 在在SARS爆发流行期间，早期发现病变对于早期爆发流行期间，早期发现病变对于早期 隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。 在在SARS疫情基本控制的情况下，需要及时识别疫情基本控制的情况下，需要及时识别 散发病例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。散发病例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。 203 影像检查是影像检查是SARS获得诊断的重要方法获得诊断的重要方法 其重点主要其重点主要 为与其他疾病的鉴别。在影像学上本病需要和多种为与其他疾病的鉴别。在影像学上本病需要和多种

37、疾病鉴别，包括：疾病鉴别，包括： 与其他肺炎的鉴别与其他肺炎的鉴别 与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别 与成人与成人(急性急性)呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(ARDS)的鉴别的鉴别 X线和线和CT的鉴别诊断需要与其他检查密切结合的鉴别诊断需要与其他检查密切结合 204 流行病史调查相当重要流行病史调查相当重要 SARS的肺部改变进展迅速的肺部改变进展迅速 胸腔积液、空洞、淋巴结肿大少见胸腔积液、空洞、淋巴结肿大少见 205 206 在临床上与其他肺内感染有许多相似之处：在临床上与其他肺内感染有许多相似之处： 1. 症状：发烧、呼吸困难（症状：发烧、呼吸困难（80%）、咳嗽（）、咳嗽（57

38、.3%）、）、 头痛（头痛（50%）、咳痰（）、咳痰（29%）、咽痛）、咽痛 （23.2%） 。 2. 有些其他肺内炎症实验室检查的白细胞计数也可正常有些其他肺内炎症实验室检查的白细胞计数也可正常 或减少，如病毒性肺炎、衣原体肺炎及部分细菌性肺炎或减少，如病毒性肺炎、衣原体肺炎及部分细菌性肺炎 患者（如老年体弱者）。患者（如老年体弱者）。 3. 部分部分SARS患者也无淋巴细胞计数减少表现，合并感患者也无淋巴细胞计数减少表现，合并感 染白细胞计算也可增高。因而在临床表现上染白细胞计算也可增高。因而在临床表现上SARS与其与其 他肺炎有时鉴别困难。他肺炎有时鉴别困难。 4. 虽然虽然WBC总数增

39、高，淋巴细胞正常，无低血氧症，但总数增高，淋巴细胞正常，无低血氧症，但 抗生素治疗无效。抗生素治疗无效。 207 根据肺炎的发病机制和临床表现的不同，根据肺炎的发病机制和临床表现的不同，SARS 与免疫机能正常及免疫机能损害患者肺炎的鉴别与免疫机能正常及免疫机能损害患者肺炎的鉴别 重点有所区别。重点有所区别。 208 SARS比较常见的影像表现比较常见的影像表现 有助于本病的诊断有助于本病的诊断 SARS比较少见的影像表现比较少见的影像表现 有助于除外诊断有助于除外诊断 209 磨玻璃样改变：病变早期为小片状，磨玻璃样改变：病变早期为小片状，CT常表现常表现 为类圆形磨玻璃密度影像为类圆形磨玻

40、璃密度影像 肺内弥漫性磨玻璃密度病变合并实变影像肺内弥漫性磨玻璃密度病变合并实变影像 磨玻璃密度病变合并网状影（磨玻璃密度病变合并网状影（Crazy-paving， “碎石路碎石路”征征 ） 210 两肺弥漫性磨玻璃病变和实变两肺弥漫性磨玻璃病变和实变 211 “碎石路碎石路” 征征 212 多数多数SARS病例病变初期的小片状影像迅病例病变初期的小片状影像迅 速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病 变。变。 一般细菌性肺炎或支原体肺炎等其他非典一般细菌性肺炎或支原体肺炎等其他非典 型肺炎病变范围多较局限，许多病例肺内型肺炎病变范围多较局限，许多病例肺内 影像

41、在吸收之前未经历多发或弥漫影像的影像在吸收之前未经历多发或弥漫影像的 阶段阶段。 213 磨玻璃样改变：病变早期为小片状，磨玻璃样改变：病变早期为小片状，CT常表现常表现 为为类圆形磨玻璃密度影像类圆形磨玻璃密度影像 单发或多发单发或多发 病变早期发生率为病变早期发生率为20/28，在发展期为，在发展期为16/60 在其他肺炎此种表现可出现，如病毒性肺炎在其他肺炎此种表现可出现，如病毒性肺炎 214 215 216 肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变不合并磨玻璃影非常少见 肺炎合并肺不张非常少见肺炎合并肺不张非常少见 在病变早期及进展期（发病在病变早

42、期及进展期（发病114天内）形成空洞未见报道；天内）形成空洞未见报道； 若病程较长、合并感染时可出现空洞若病程较长、合并感染时可出现空洞 弥漫粟粒结节仅见个别报道弥漫粟粒结节仅见个别报道 淋巴结肿大为少见征象淋巴结肿大为少见征象 大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见大量胸水为少见征象；但少许胸膜反应可见 217 早期为小片状阴影早期为小片状阴影 病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病 变，或为两肺多发或弥漫影像变，或为两肺多发或弥漫影像 若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧 或双侧肺内的多发弥漫影像

43、，与或双侧肺内的多发弥漫影像，与SARS的一般表的一般表 现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型 肺炎肺炎 218 219 220 免疫机能损害患者易合并肺机遇性感染，多见于艾滋免疫机能损害患者易合并肺机遇性感染，多见于艾滋 病、器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。病、器官移植术后长期使用免疫抑制剂的患者。 机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见机遇性肺炎以卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见 由于免疫机能受损，胸部影像常为多发及弥漫性病变，由于免疫机能受损，胸部影像常为多发及弥漫性病变， 进展快，与进展快，与SARS影像表现具有较多相似之

44、处。影像表现具有较多相似之处。 影像的鉴别诊断应重视特定的病史、实验室检查和影影像的鉴别诊断应重视特定的病史、实验室检查和影 像上的差别。像上的差别。 SARS与免疫机能损害患者肺炎的鉴别与免疫机能损害患者肺炎的鉴别 221 多发生于艾滋病患者多发生于艾滋病患者 多见于多见于CD4细胞计数细胞计数200mm2时时 X线胸片：双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网线胸片：双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网 状及磨玻璃阴影状及磨玻璃阴影 CT：广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状 影像（影像（10%34%） 222 223 224 多见于艾滋病患者、器官移植术后患者

45、多见于艾滋病患者、器官移植术后患者 多见于多见于CD4细胞计数细胞计数100mm2时时 X线胸片、线胸片、CT ：多发磨玻璃影像，多在中下肺野，：多发磨玻璃影像，多在中下肺野， 可合并肺间质增厚可合并肺间质增厚 225 226 AIDS/HIV阳性患者阳性患者 X线胸片、线胸片、CT ：多发的按肺叶及肺段分布的实：多发的按肺叶及肺段分布的实 变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变的变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变的 进展比一般肺炎快进展比一般肺炎快 227 SARS的的T淋巴细胞亚群的研究表明：急性期淋巴淋巴细胞亚群的研究表明：急性期淋巴 细胞下降，包括细胞下降，包括CD4细胞计数减少，

46、有明显的机细胞计数减少，有明显的机 体细胞的免疫性损伤。体细胞的免疫性损伤。 尽管尽管SARS的免疫性损伤是在急性期一过性的，的免疫性损伤是在急性期一过性的， 但免疫功能损伤可能是其影像与一些类似的原因但免疫功能损伤可能是其影像与一些类似的原因 228 有些弥漫性肺泡及间质病变虽然没有急性炎症的有些弥漫性肺泡及间质病变虽然没有急性炎症的 临床表现，但在影像上有时仍需与临床表现，但在影像上有时仍需与SARS鉴别。鉴别。 常见的急性发病的疾病常见的急性发病的疾病 急性肺水肿急性肺水肿 急性心源性肺水肿合并心影增大，急性心源性肺水肿合并心影增大， 有间质性肺水肿表现及蝶翼征。有间质性肺水肿表现及蝶翼

47、征。 过敏性肺炎过敏性肺炎 有过敏史及相应的临床表现。有过敏史及相应的临床表现。CT显示显示 磨玻璃密度影像常合并弥漫的微细结节。磨玻璃密度影像常合并弥漫的微细结节。 弥漫性肺出血和非感染性急性间质肺炎等弥漫性肺出血和非感染性急性间质肺炎等 弥漫性弥漫性 肺出血由多种病因引起，有咯血、贫血临床表现肺出血由多种病因引起，有咯血、贫血临床表现 及肺间质增厚影像。及肺间质增厚影像。 SARS与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别 229 过敏性肺炎过敏性肺炎 230 弥漫性肺出血弥漫性肺出血 231 非感染性急性间质肺炎非感染性急性间质肺炎 232 慢性非炎症性疾病慢性非炎症性疾病 肺泡蛋白沉着征

48、肺泡蛋白沉着征 慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 鉴别时注意这些疾病缺乏急性炎症表现，鉴别时注意这些疾病缺乏急性炎症表现，肺泡蛋肺泡蛋 白沉着征白沉着征的的“碎石路碎石路”征常见，肺内病变影像常征常见，肺内病变影像常 呈呈“地图状地图状”分布。孤立型分布。孤立型细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌早期早期 可为类圆形磨玻璃密度影像，称为磨玻璃密度结可为类圆形磨玻璃密度影像，称为磨玻璃密度结 节。弥漫型细支气管肺泡癌可有多发多个肺叶的节。弥漫型细支气管肺泡癌可有多发多个肺叶的 肺和多个磨玻璃密度结节。肺和多个磨玻璃密度结节。 SARS与非炎症性疾病的鉴别与非炎症性疾病的鉴别 233 肺泡蛋白沉着征肺泡蛋白