篇肾小球疾病课件

1、篇肾小球疾病1 第五篇 泌尿系统疾病 第二章 肾小球疾病 学时数：学时数：3 3学时学时 篇肾小球疾病2 讲授目的和要求 1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各 型的临床特点 2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾 小球疾病的发病机制 篇肾小球疾病3 讲授主要内容 概述 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 篇肾小球疾病4 肾小球疾病分类 病因 ：原发性、继发性、遗传性 临床分型 病理分型 概 述 篇肾小球疾病5 临床分型 急性肾小球肾炎 AGN acute glomerulonephritis 急进性肾炎 RPGN rapidly progressive glomerulonephritis

2、 慢性肾炎 CGN chronic glomerulonephritis 隐匿型肾炎 latent glomerulonephritis 肾病综合征 NS nephrotic syndrome 篇肾小球疾病6 原发性肾小球疾病的病理分型 一、轻微病变性肾小球肾炎 minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions 三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎 proliferative glomer

3、ulonephritis v 硬化性肾小球肾炎 sclerosing glomerulonephritis v 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis 篇肾小球疾病7 系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis 毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis 系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis 新月体和坏死性肾小球肾炎 crescent

4、ic and necrotizing glomerulonephritis 增生性肾炎 篇肾小球疾病8 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾 炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾 小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变 篇肾小球疾病9 病因与发病机制 （etiology and pathogenesis） 多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、 非炎症共同作用 病因？ 篇肾小球疾病10 循环免疫复合物沉积 篇肾小球疾病11 原位免疫复合物形成 篇肾小球疾病12 电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 篇肾小球疾病13 细胞免疫 炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害

5、 非免疫机制的作用： 蛋白尿；高脂血症；高血压等 篇肾小球疾病14 临床表现 （clinical feature） 浮肿（眼睑、四肢） 血尿（肉眼、镜下） 排尿异常，腰痛 消化道症状 贫血 高血压 篇肾小球疾病15 蛋白尿 正常滤过小于24万Da蛋白质通过 150mg/d 3.5g/d 篇肾小球疾病16 肾小球滤过膜：毛细血 管内皮细胞、基底膜、脏层 上皮细胞（足细胞） 篇肾小球疾病17 分子屏障：肾小球滤过屏障 篇肾小球疾病18 电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质 篇肾小球疾病19 血尿 3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管 型尿 血尿来源：相差显微镜检查；尿红细

6、胞容积 分布曲线 篇肾小球疾病20 水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过 分数下降，导致水钠潴留 篇肾小球疾病21 高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因： 钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等） 篇肾小球疾病22 肾功能损害： 急性及慢性肾功能衰竭 篇肾小球疾病23 n肾病综合征 n肾炎综合征 n无症状性尿异常 n急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 n慢性肾衰竭综合征 肾脏疾病常见综合征 篇肾小球疾病24 肾脏疾病的诊断 根据患者的病史

7、、症状及体征，并辅以实验室检 查和特殊检查，作出正确诊断 病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断 篇肾小球疾病25 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治 疗, 防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治 疗 治疗原则 (therapeutic principles) n降压治疗 n对症治疗 nEPO、1,25-D3等广泛应用 篇肾小球疾病26 肾脏替代治疗：透析、肾移植 腹膜透析交换 篇肾小球疾病27 血液透析 篇肾小球疾病28 研究进展及展望 (progress and prospect) n对肾脏疾病的免疫发病机制认识 n溶质转运分子的基础研究 n慢性肾脏疾病进展机制研究 n替代治疗的进

8、展 篇肾小球疾病29 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、 一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒 及寄生虫感染后 篇肾小球疾病30 常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致， 常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后 病因与发病机制 机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎 篇肾小球疾病31 左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积 篇肾小球疾病32 急性肾炎见中性粒细胞浸润 篇肾小球疾病33 IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积 篇肾小

9、球疾病34 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积 篇肾小球疾病35 临床表现 1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白 细胞、上皮细胞、管型 篇肾小球疾病36 4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6. 肾功能异常 （一过性） 7. 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复）， 冷球蛋白（） 篇肾小球疾病37 诊断标准 1. 链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、一过性肾功能 2. C3 （8W内恢复） 3. 多于12M内全面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 篇肾小

10、球疾病38 治 疗 1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物 篇肾小球疾病39 预 后 多数病人预后良好，呈自限性 14W内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半年1年恢复正常 篇肾小球疾病40 急进性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起 起病急骤,病情发展迅速 90%的患者6个月内死亡或需依赖透析 肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾 炎） 篇肾小球疾病41 病因与发病机制 n原发性急进性肾小

11、球肾炎 n继发性急进性肾小球肾炎 n由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来 (病理转化) 篇肾小球疾病42 免疫病理分型 n型：抗GBM型肾小球肾炎 n型：免疫复合物型 n型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发 性小血管炎肾损害 n型:型+ANCA n型:型 ANCA(-) 篇肾小球疾病43 病 理 1.肾体积增大 2.肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔 50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化 篇肾小球疾病44 E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润 篇肾小球疾病45 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物

12、 Masson x 260 篇肾小球疾病46 新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛 PASx260 篇肾小球疾病47 3.免疫病理 线样沉积 颗粒样沉积 无免疫沉积 篇肾小球疾病48 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积 篇肾小球疾病49 型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积 篇肾小球疾病50 4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 篇肾小球疾病51 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左 侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电

13、子致密沉积物（D）EMx7000 篇肾小球疾病52新月体肾炎:GBM受新月体挤压面皱缩 篇肾小球疾病53 临床表现 前驱感染，起病急，进展快 急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血 型伴NS，型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性 血管炎表现 、型中青年多见 型中老年男性多见 型患者常有肾病综合征表现 篇肾小球疾病54 抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 CIC阳性，冷球蛋白，C3降低 B超双肾增大 实验室检查 篇肾小球疾病55 诊断标准 1.急性肾炎表现+进行性肾功能+病理 2.分型 型 抗GBM抗体（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA

14、 （+）（型中32% ANCA (+)，型中25%50% ANCA （） 3.双肾增大 篇肾小球疾病56 急性肾小球坏死（ATN） 急性过敏性间质性肾炎（AIN） 梗阻性肾病 继发性急进性肾炎 其他肾小球疾病 鉴别诊断 篇肾小球疾病57 治 疗 （一）强化血浆置换疗法 适应症、型，应早期应用 （当Scr型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄 篇肾小球疾病60 chronic glomerulonephritis 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的 肾功能不全为临床特征 2. 病程长 缓慢 持续进展 慢性肾小球肾炎 篇肾小球疾病61 病因与发病机制 1.由多种病因、不同病理的原

15、发肾炎构成 2.仅少数由急性肾炎而来 3.主要与免疫炎症损伤有关 4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 篇肾小球疾病62 病 理 n多种病理类型 n系膜增生性（IgA及非IgA） 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 n最终转化成硬化性肾小球肾炎 篇肾小球疾病63肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润 篇肾小球疾病64 临床表现 n起病缓慢、隐匿 n蛋白尿、血尿、高血压、水肿 n肾功能减退 n有急性发作倾向 发展为慢性肾功能衰竭 n乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血 篇肾小球疾病65 n尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 n肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳

16、累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 实验室检查 篇肾小球疾病66 诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎 n不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检 篇肾小球疾病67 1. 隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无 水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻 2. 急性肾小球肾炎 3. 原发性高血压肾损害 4. 继发性肾炎（SLE） 5. 遗传性肾炎 如Alport综合征 鉴别诊断 篇肾小球疾病68 治 疗 1. 限制食物中蛋白及磷入量 篇肾小球疾病69 2.积极控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂 3.应用血小板解聚

17、药 4.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定 5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内 毒素） 6.避免加重肾损害的因素 篇肾小球疾病70 n概述 1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿 2 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等 n临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能 损害 隐匿性肾炎 （latent glomerulonephritis） 篇肾小球疾病71 1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状 2.排除生理性、继发性、遗传性 诊断标准 篇肾小球疾病72 1. 大量血尿所造成的假性蛋白尿 2. 排除假性血尿 3. 其他继发性、遗传性肾脏疾病

18、 4. 生理性蛋白尿 5. 尿路结石，感染，肿瘤 鉴别诊断 篇肾小球疾病73 治 疗 1.定期观察，若病情加重立即肾活检 2.避免感染、过劳和肾毒药物 篇肾小球疾病74 肾病综合征 见第五篇 第四章 肾病综合征 篇肾小球疾病75 IgA肾病 IgA nephropathy是肾小球系膜区以IgA或 IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球 源性血尿最常见的原因 篇肾小球疾病76 发病机制 多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此 有关 病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单 核、巨噬细胞浸润 细胞免疫具有一定作用 篇肾小球疾病77 病 理 主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有 轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、 新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致 密物沉积 篇肾小球疾病78 轻微病变性IgA肾病 篇肾小球疾病79局灶增生性IgA肾病 篇肾小球疾病80 系膜增生性IgA肾病 篇肾小球疾病81 IgA在系膜区沉积 篇肾小球疾病82 电子致密物沉积在系膜区