湖北省医疗机构病历书写规范讲座——知情同意相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部成于珈课件

1、2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 1 知情同意知情同意 相关医疗文书相关医疗文书 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 2 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 第80页 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 3 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 制定授权委托书的目的制定授权委托书的目的: 保护患者的合法权益，避免导致患者不保护患者的

2、合法权益，避免导致患者不 必要的心理、生理负担；必要的心理、生理负担； 保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 4 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 授权委托书适用于授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情患者本人不能或者不愿意亲自签署知情 同意书的情况；同意书的情况； 因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全 民事行为能力的患者本人谈话及签署知民事行为能力的患者本人谈话及签署知 情同意书的情况；情同意

3、书的情况； 术中可能更改手术方案，需近亲属签字。术中可能更改手术方案，需近亲属签字。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 5 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 授权委托书格式系根据授权委托书格式系根据中华人民共和中华人民共和 国民法通则国民法通则有关条款制定。有关条款制定。 因生命权、健康权为患者的基本民事权因生命权、健康权为患者的基本民事权 利，故患者授权委托书均应为特别授权。利，故患者授权委托书均应为特别授权。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部

4、成于珈 6 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 代理权限：代理权限： 全权代理签署全权代理签署所有所有知情同意书，代理知情同意书，代理 执行知情、同意、选择、放弃或拒绝执行知情、同意、选择、放弃或拒绝 的权利。的权利。 签署签署部分部分知情同意书，代理执行知情、知情同意书，代理执行知情、 同意、选择、放弃或拒绝之中的部分同意、选择、放弃或拒绝之中的部分 权利，应具体填写。权利，应具体填写。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 7 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 授权委托书授权委托书 委托书要求由委托人（患者或监

5、护人）委托书要求由委托人（患者或监护人） 亲笔签名、被委托人签名（可为亲笔签名、被委托人签名（可为1人或人或2 人），并注明委托人和被委托人的关系。人），并注明委托人和被委托人的关系。 为保证合法性，经治医师见证签署授权为保证合法性，经治医师见证签署授权 委托书。委托书。 被委托人如为被委托人如为2人，其中任何人单独或共人，其中任何人单独或共 同签署知情同意书，均视为有效。同签署知情同意书，均视为有效。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 8 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 知情同意书知情同意书 第8291页 2021-5-21

6、 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 9 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 新旧知情同意书的 区 别 知情同意书知情同意书 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 10 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 新旧知情同意书的区别区别 告知风险强调加重原有病情、出现 新的病变（损害）、甚至危及生命 固定了背面举例讲解的内容 拒绝的风险 输血知情告知中增加了内容 知情同意书知情同意书 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 11 湖北省医

7、疗机构病历书写规范讲座 知情同意书的分类知情同意书的分类 治疗方案知情同意书治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗同意书输血治疗同意书 手术知情同意书手术知情同意书 麻醉知情同意书等麻醉知情同意书等 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 12 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 知情同意书的基本内容知情同意书的基本内容 （1）关于医师已明确履行告知义务（包）关于医师已明确履行告知义务（包 括提供可行的检查、治疗方案及利弊，括提供可行的检查、治疗方案及利弊， 交代风险及原因等）的说明；交代风险

8、及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现的并发症和不良）医疗措施可能出现的并发症和不良 后果；后果； 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 13 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 知情同意书的基本内容知情同意书的基本内容 （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择）患方意愿的表达，包括表明自愿选择 特定的检查、治疗方案并承担相应风险特定的检查、治疗方案并承担相应风险 及对医师某些特殊医疗行为的授权或自及对医师某些特殊医疗行为的授权或自 愿选择拒绝、放弃检查、治疗等；愿选择拒绝、放弃检查、治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间。

9、）医患双方签名及注明各自签名时间。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 14 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 特殊检查、特殊治疗：特殊检查、特殊治疗： 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；治疗； 2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者 产生不良后果和危险的检查和治疗；产生不良后果和危险的检查和治疗； 3. 临床试验性

10、检查和治疗；临床试验性检查和治疗； 4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。疗。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 15 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 16 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈？知情同意谈话与谁谈？ 患者？ 近亲属？ 其他人？ 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写

11、规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 17 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈知情同意谈话与谁谈？ 应当由患者本人签署知情同意书。应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签患者因病无法签字时，应当由其近亲属签 字（在知情同意书中注明患者病情）；字（在知情同意书中注明患者病情）； 没有近亲属的，由其关系人签字。没有近亲属的，由其关系人签字。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规

12、范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 18 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈知情同意谈话与谁谈？ 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、 关系人无法及时签字的情况下，可由医关系人无法及时签字的情况下，可由医 疗机构负责人或者被授权的负责人签字。疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 但需要在知情同意书中注明患者不能签但需要在知情同意书中注明患者不能签 字的原因和其他签字人不在现场的情况。字的原因和其他签字人不在现场的情况。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗

13、文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 19 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 常规谈话方式：常规谈话方式： 如系如系病历书写基本规范病历书写基本规范明确谈明确谈 话签字人，可直接与责任人谈话。在如话签字人，可直接与责任人谈话。在如 实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案 利弊的前提下，由患方选定检查、治疗利弊的前提下，由患方选定检查、治疗 方案，并就该方案详细向患方说明可能方案，并就该方案详细向患方说明可能 的利益之处及不良后果，应如实解答患的利益之处及不良后果，应如实解答患 者的疑问，最终由患方决定是否接受特者的疑问，最终由患方决

14、定是否接受特 殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，殊的检查、治疗方案并承担相应的风险， 医患双方签名并注明时间。医患双方签名并注明时间。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 20 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 特殊情况下谈话方式：特殊情况下谈话方式： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜如系由于保护性医疗措施，尚不宜 直接与患者谈话的，应按直接与患者谈话的，应按病历书写基病历书写基 本规范本规范确定的顺序选择谈话对象，若确定的顺序选择谈话对象，若 患者为患者为完全民事行为能力完全民事行为能力者，

15、应要求谈者，应要求谈 话对象获得患者的书面特别授权委托书。话对象获得患者的书面特别授权委托书。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 特殊情况下谈话人的选择：特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限）患者为无民事行为能力或者限 制民事行为能力的制民事行为能力的精神病人精神病人，依次为：，依次为： 配偶；配偶；父母；父母；成年子女；成年子女；其他其他 近亲属以及关系密切的其他亲属；近亲属以及关系密切的其他亲属；朋朋 友愿意承担监护责任的人。

16、后者需经精友愿意承担监护责任的人。后者需经精 神病人的所在单位或者住所地的居民委神病人的所在单位或者住所地的居民委 员会、村民委员会同意。员会、村民委员会同意。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 22 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 特殊情况下谈话人的选择：特殊情况下谈话人的选择： （2）患者为）患者为未成年人未成年人，其父母是法，其父母是法 定代理人。其父母已经死亡或者定代理人。其父母已经死亡或者没有监没有监 护能力护能力的，依次为下列人员中有监护能的，依次为下列人员中有监护能 力的人：

17、力的人：祖父母、外祖父母；祖父母、外祖父母；兄、兄、 姐；姐；关系密切的其他亲属；关系密切的其他亲属；朋友愿朋友愿 意承担监护责任。后者需经该未成年人意承担监护责任。后者需经该未成年人 住所地的居民委员会、村民委员会同意。住所地的居民委员会、村民委员会同意。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 23 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 知情同意谈话由谁谈？知情同意谈话由谁谈？ 手术知情同意由参加手术的医师谈话手术知情同意由参加手术的医师谈话 麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话麻醉知情同意由实施麻醉

18、的医师谈话 其他知情同意由经治医师谈话其他知情同意由经治医师谈话 其他科室实施特殊检查、特殊治疗由其他科室实施特殊检查、特殊治疗由 操作医师谈话操作医师谈话 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 24 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 治疗方案选择有何原则？治疗方案选择有何原则？ 所有方案必须符合医疗原则所有方案必须符合医疗原则 医师可以引导、推荐医师可以引导、推荐 尊重患者选择尊重患者选择 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 2

19、5 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书如何使用知情同意书 多次输血如何谈话？多次输血如何谈话？ 同意输血时，只需签署一份输血治疗同意输血时，只需签署一份输血治疗 同意书同意书 首次拒绝输血后，病情有新变化，有首次拒绝输血后，病情有新变化，有 必要输血治疗时，再次知情谈话必要输血治疗时，再次知情谈话 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 26 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知患者住院须知 第114115页 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈

20、 27 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知患者住院须知 “患者住院须知患者住院须知”系患者入院后对系患者入院后对 其基本的权利和义务的告知。其基本的权利和义务的告知。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 28 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知患者住院须知 “患者住院须知患者住院须知”基本内容：基本内容： 患者应遵守的病房制度；患者应遵守的病房制度； 近亲属探视管理制度；近亲属探视管理制度； 保护人身安全和财产安全的权利和义务；保护人身安全和财产安全的权利和义务； 授权告知；授权告知； 在医疗过程中患者应有的权利和义务的告在医疗过程中患者应有的权利和义务的告 知；知； 陪护等。陪护等。 2021-5-21 湖北省医疗机构病历书写规范讲座知情同意相关医疗 文书武汉大学人民医院医疗部成于珈 29 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 患者住院须知患者住院须知 “患者住院须知患者住院须知”基本内容：基本内容： 保护人身安全包括对住院期间外出的管保护人身安全包括对住院期间外出的管 理，近亲属对患者是否需要留陪应承担理，近亲属对患者是否需要留陪应承