共济失调的康复治疗

1、共济失调得康复治疗一、定义：共济失调就是由于神经系统损伤而引起得运动不协调与平衡障碍。 协调就是指平稳、准确与控制良好地完成动作得能力。平衡就是指由于各种原因 使身体重心偏离稳定位置时，通过自发得、无意识得或反射性得活动以恢复重心 稳定得能力。二、类型类型病灶病因1小脑型 小脑、脑干（与小脑联络得通路）小脑肿瘤、炎症、血管病与变 性病2深感觉障碍型 末梢神经、神经根、后索、丘脑、神经及神经根炎、脊 髓瘠、压急顶叶性联合变性、遗传性共济失调、顶叶或.丘脑病3前庭型 前庭及神经与核前庭神经炎与脑干病变，链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒4额叶型额叶前部（额一桥一小脑束；齿额叶肿瘤、炎症、血管病与变网

2、状核一红核一丘脑一皮质束）性病三、常见表现（一）协同不良（二）辨距不良（三）眼震（四）意向震颤（五）失平衡四、共济失调得治疗以康复医学临床中较常见得小脑型共济失调为主叙述共济失调得康复治疗。(一) 治疗目得对小脑型共济失调得治疗目得包括以下诸方面。(1) 改善患者运动得姿势基础增强近端稳性改善平衡调节，使患者学会 小范围得运动。(2) 改善主动肌、协同肌、对抗肌得协同，使患者得运动变得平稳与流畅。(3) 在抗重力得位置上，让患者体验有目得得抗重力运动。(4) 改善视固定与眼、手协调，使患者能利用视觉帮助稳定。(5) 在患者得运动中，引入旋转得成分，减轻患者因害怕失调而不自主地或自 主地对其运动

3、得限制。(6) 训练患者恢复正常得中线感与垂直感，以使她们在运动中有返回中线得 参考点。(二) 治疗得原则(1) 起初训练患者作小范围得平稳而又流畅得运动。范围随着患者得控制改 善而逐渐加大。(2) 治疗应集中在训练患者在正常支持基底上(即站立时两足距离正常而不 就是患者由于害怕不稳定而使两足得距离加大)与在抗重力得位置上训练平衡。(3) 发展在抗重力位置上得平衡，第一步就是使位置尽量稳定，其法就是增加 为提高稳定而设得固定点(如为了站稳可用手扶桌面等)与进行压缩，如在支撑于 桌政床上得上肢得肩部向下或在站位上通过骨盆向下进行得压缩。先一部分一部 分地进行，直到患者能能控制其身体得单个部分、并

4、对近端得姿势调节与平衡有 一些控制为止。(4) 随着治疗得进展，治疗师减少其控制，并慢慢地用下述方法引导。减少 压缩得压力；减少稳定性固定点得数目；增大运动得范围，增加患者对平衡得 需要;从远端处理患者，迫使她去控制其较近端得部位;让患者由慢到快地增 加运动得速度，然后再降低之;让患者反复尝试发起与停止运动，变换运动得方 向，在不失去控制得情况下再发起运动。(5) 在近端加重量200g-2kg以增如躯干与近端得稳定性以降低远端运动得 错误。但需注意，近来有些学者认为对于像深感觉型共济失调那样得患者，加重量 就是有效得;但对于本体感完好得小脑型共济失调患者，效果不甚显著。(6) 以E治疗集中在促

5、进患者得稳定与在特殊位置上得运动控制。(7) 要注意得几点:在改善姿势稳定与平衡中，负重、压缩、交替轻拍、肢 体得空间定位与控住等促进技术就是有用得，可以结合情况应用。对这类患者 应用震颤就是不适宜得。PNF中得节律性稳定不适于用来建立这类患者得姿势 与近端稳定，因患者得问题就是要通过微细得肌控制以调节运动，而不就是激发 运动单位致保持固定得位置。在患者仍缺乏姿势稳定与平衡时，不宜在水中运 动池中作直立运动，因浮力会如重失平衡。治疗得方法(一)改善坐位得姿势稳定(1) 患者坐在低得治疗床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，让她 伸展济柱、前倾骨盆，同时尝试用视固定使头在空间定向。一旦能

6、正确地完成， 治疗师通过对她得肩、骨盆、膝与踝得分别压缩帮助她了解其身体部位与位置。(2) 在(1)得位置上，练习向各个方向转移体重，练习骨盆得运动，进而让她抬 起一手，并探取物品。但仍要保持躯干稳定、骨盆前倾与眷柱伸直。(3) 一旦患者能不用支持地稳坐片刻，就轻轻地推或拉她，使她得重心轻微地 移位，以激发她得自动平衡反应。适应治疗师逐步增大其重心得位移程度，但要防止过大，致使其反应过剧 而失去控制。(4) 一旦患者能使双上肢游离地进行其她功能活动，治疗师就要利用让患者 将上肢在空间得不同地方定位、控住与交替轻拍，促进她对肩胛带得控制，患者以 后必须练习向各个方向探取物体，抓放物体,持物作关节

7、全范围得运动。(5) 旦患者双上肢能游离地活动而无需支持，就要准备作站起得练习：前倾 骨盆，伸直济柱，身体在骨盆上前倾，先作小范围得活动，获得控制后再增大活动 范围。(6) 治疗师在患者前方一定距离处竖立一根体操棒，上端持在治疗师手中，下 端立于地板上。患者坐在低治疗床上，背部不支持，双足平放地板上，双上肢伸直 向前，双手握住体操棒，治疗师通过将棒向患者方向轻轻地推而对她得上肢与肩 胛带进行压缩，促进这些部位得稳定。然后再让她前倾骨盆，伸直眷柱，使躯干在 骨盆上作向前、向后与向侧方得小范围活动，获得控制E再逐步增大活动范围。 进而让将双手放自己膝上，继续上述得练习，如感不够稳定，可让她用双手向

8、下对 双膝加压。(7) 让患者坐在一个高度与椅子相近、并由治疗师稳定住得体操球上，双上肢 支持在前方小桌上，在保持骨盆前倾与济柱伸直得情况下，利用球得灵活性练习 向各个方向转移体重。起初活动范围要小，治疗师控住球以进行帮助。以后减少 对球得控制，并让患者一手离桌放于自己膝上，继续练习，改善后再将另一手也离 桌放于膝上练习。（8）患者得起始位置同（7）,让患者把注意力集中在球上，治疗师较大范围地 活动球，患者适应E,她得上肢得变化同（7）。室內骑电动马与室外得骑马慢跑同 样就是练习坐位平衡得有用方法。（二）改善站与走时得姿势稳定小脑型共济失调患者站与走时得主要问题有：骨盆在双下肢上不稳定；在适

9、当地伸競站着时平衡有困难，原因就是她们倾向于轻屈競、躯干倾向前而使体重 后倾地站着；步行时由于骨盆侧向不稳定，为避免跌倒而加宽步行得基底，即两足 得左右距离加宽。对这类患者，整个站立期必须在适当得位置与排列上练习对競伸肌与外展肌 得控制，伸競时她必须感知骨盆在站直得双下肢上得运动。此外，她还必须学习在 关节活动范围很小时得精细控制，如控制骨盆得每侧距中线5cm得活动等，E者 与骨盆得侧向运动有显著关系。对上述问题，治疗人员可进行如下得训练。（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站着时，体重移向站立得下肢，在 此情况下要练习对競伸肌与外展肌得控制，其法如下。1）双上肢前平举，轻外展、外旋，掌心

10、向前方，抵在站在前面得治疗师得双掌 上，治疗师通过患者伸直得双上肢施加压缩以建立其上躯干得稳定与控制，并使 患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前运动上。2）患者双上肢前平举，轻外展外旋，双手握住治疗师竖于其前方得两根长棒 上，治疗师再次通过推动棒对患者进行压缩，目得同1）o3）患者双上肢前平举，轻外展外旋，双手分放于治疗师双肩上，但不应靠在治 疗师身上。治疗师引字患者躯干与骨盆在站立腿上方向前运动。一旦患者姿势已 正确，可进行下列活动：通过患者负重站立腿侧得骨盆与競向下压缩；猛击競 外展肌以获骨盆得侧向稳定；猛击競伸肌以获骨盆得前后方稳定与对競伸肌得 控制。（2）为发展在直立位重新获得与保持平衡

11、得能力，治疗师可在各个方向上应 用交替得轻拍。患者双足平行地站着；患者在站立中期得位置上站着（可两腿 轮流向前）。（3）为练习在窄基底上行走与使步距对称，患者可在地板上预先标好得脚印 上行走练习。(4) 为练习对称得步行，可用下面方式踏步：与节拍器或音乐同步；与治 疗师得计数同步；与患者自己得计数同步；治疗师控制患者得肩，使肩活动与正 常走路得姿势同步。(5) 为使患者有在站立腿上平衡得感觉，治疗时单膝跪在患者前方，患者将迈 步腿屈競、屈膝、背屈踝地将足放在治疗师股上，治疗师沿站立腿得骨盆与競向 下压缩。一旦姿势正确，为进一步增如稳定性，治疗师可通过迈步腿得膝向下压 缩。(6) 为时患者有正常

12、向前踏步得感觉，治疗师可将患者放在自己股上得足移 到正常足根着地时得位置以引起相应得平衡反应，此时患者得站立腿必须仍保持 于伸競位。(8) 为训练步行与推进步态活动，可让患者：走与越过障碍物;弯腰拾物 或探取物品以改变重心得高度。(三) 改善协调为改善协调可进行Frenkel体操(Frenke Iexerc i se),详见第四篇第一章第一节现以上肢得抓握、下肢得步行与本体感受损政小脑功能障碍引起得共济失调 为例来说明具体得训练方法。(1)抓握抓握这种复杂得动作要求手指有众多肌肉得协调。抓时拇、示中指 像抓卡盘一样抓住物体，这种方式及其变型占所有抓握动作得70%;用四指接近 大鱼际部得方式及其

13、变型占20%;用拇指接近示指挠侧或另一指尖得方式再次 之。所有手指得这些动作都就是以已经再神经系统中形成并且已事先编定程序 得印迹致记忆印迹为基础得，如果没有形成这些印迹，即使每条原动肌都能动作， 动作也不会协调。印迹就是预编程序得某条肌肉得活动形式得神经过程，一旦形 成将像记忆那样能够保留，并且每次兴奋时能使有关肌肉产生相同得运动形式。为掌握不同形式得抓握动作，要求婴儿与儿童通过长时间得练习才能形成多 根肌肉得协调印迹。婴儿在8个月时还不能用拇、示指夹捏，此后再训练几个月 才达到初步得协调；儿童需2年多得练习才能握住一根铅笔与绘一简单得直线， 如要临窣一个三角形，还要再训练3个月。正常成人形

14、成多块肌肉协调运动得印 迹需要几百万次重复才能完成。上而简述了正常成人形成协调得难度，至于协调功能受损得患者，像准确抓 握这样得运动，假如不分解到每个分节动作在直接得意识下都能准确地练习得程 度，决不可能形成完美得协调。因此，一就是必须把动作分解到患者能切实掌握; 二就是使患者能在正确得运动形式下每日练习几千次得动作，后者提出了如何防 止单调与使患者乐于自觉地进行得问题。在这种情况下必须充分利用作业疗法， 把治疗训练寓于能为患者带来益处得作业中，并在训练中穿插一些使患者身心愉 悦得活动，以便增加她们对重复训练得兴趣。积木、木钉盘或木钉插板（一块板上 有许多小洞，可把细木钉插入，插成各种文字或图

15、案得形状）、用小片得马赛克镶 拼图案、玩扑克牌、打麻将、下跳棋或围棋、弹电子琴、弹竖琴、打字等均可交 替地进行，让患者在作业与文娱中完成上千次得活动。变换活动得种类除能防止 单调外，尚可有助于注意力得维持。（2）步行步行就是最有代表性得下肢协调运动在训练平衡与恢复平衡得基本 印迹时，就是从训练行走开始得。早期训练时，同样要把动作分解到患者能切实掌 握并能准确地进行得程度。每一训练阶段，应有选择得为患者提供外在得稳定， 以便她能Frenkel体操就是为改善下肢本体感觉控制而逐渐增加难度得一组训练。在 开始时就是没有重力得简单运动，而E逐渐发展到使用競与膝部运动并在抗重力 下进行更为复杂得运动。它

16、对由中枢神经系统病变引起得本体感觉障碍特别有 用。反复练习能帮助患者形成各种有用得本体感觉。假如患者每月完整得本体感 觉，就必须将患者置于她能用视觉瞧见其动作得位置。训练开始时，应在治疗师监护下进行，强调动作要慢，准确，位置要适当。为避 免疲劳，每一课得每节体操不要超过4次，应在最初得简单运动完成后，再逐渐进 行较困难得形式，患者能自己进行每节体操应让其每3-4小时练习1次。1）仰卧位练习：患者躺在表明光滑得床上致垫子上，足根能很容易地沿着床 面滑动，头部枕起，使其容易瞧到小腿与足。沿床面滑动足根，屈曲一侧下肢得 膝、競部，尔E恢复到原位。对侧下肢重复这动作。同第一步一样屈曲競、膝 部，然E外

17、展已屈曲得競部，再恢复到屈曲位，最后恢复原位。競膝部半屈，然后 恢复到伸直位。以E加人外展与内收。屈曲一侧下肢得競部与膝部，按口令在 屈曲或伸直得任何部位停顿。同时同等地屈曲双下肢再包括外展、内收、伸直。 同时使双下肢旎、膝部呈半屈位，再加入外展与内收、伸直。按口令停止在某 一位置。屈曲一侧下肢得競、膝部，并把足根抬高离床而5cm,恢复到原来位置。 同一样屈曲下肢，将足根置于对侧饌骨上。连续增加运动项目，使足根能接触 到殡骨得中间、踝部、对侧足趾、膝关节以及小腿两侧得床而。同一样屈曲 下肢，然E使足根接触饌骨、胫骨、踝部与足趾。反向重复上述运动。同一 样屈曲下肢，然后按口令将足根接触治疗师所指

18、示得某一点。11屈曲競部、膝部， 并将足根抬离床面5cm,将足根置于对侧離骨上，再沿胫骨哺慢慢地滑到踝部。反 向重复上述动作。12同11之方式，将足根沿对侧胫骨唏下滑，跨过踝部与足直至 足趾。若足根即将滑到足趾，对侧膝关节在做这一节操时应轻度屈曲。按口令停 住在某一运动姿势。13双踝双膝处同一位置，双侧足根抬离床面5cm,同时屈曲双 下肢，恢复到原来位置。按口令停留在某一姿势。14在足跟接触床面情况下，双 下肢交互屈曲与伸展。15足跟抬离床而5cm,双下肢交替屈曲与伸展。16足跟抬 离床面5cm,双下肢同时屈曲、外展、内收、伸直。17将足跟准确地置于治疗师 在床上致对侧下肢指定得位置。18联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手 指运动。2）坐位练习：在一张有靠背与踏板得扶椅上，练习维持正确坐位姿势 2min在没有扶手得椅子上重复上述动作。再在无靠背得椅子上重复上述动作。 治疗师计算仅足跟抬离地面得时间，逐渐改为练习轮流将整个足跟抬离地面， 然后准确地把足再放到地而指定得位置。用粉笔在地下划两个十”字标记， 轮流使足顺所划得十”字向前、后、左、右滑动。按治疗师得节奏，练习从 椅子上起身与坐下：屈曲膝关节，将足置于坐椅前缘下方;躯干在大腿上方向前屈 曲；伸直競、膝,站超来，然后伸直躯干；向前稍屈曲躯干；屈曲漩、膝部坐