内伤发热稿件详解

1、内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临 床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，多表现为低热，但有时可以是高 热，有的病人仅自觉发热或五心烦热，但体温并不升高，也属此例，可见于多种疾病中。诊断 1病史 一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。2起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较 少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。详 见辩证施治部分。鉴别诊断 内伤发热主要需与外感发热相鉴别。内伤发热由内因引起， 起病徐缓， 一般病程较长或有反复发作

2、的病史。 而外感发热由感 受外邪所致，起病较急，病程较短。内伤发热以表现为低热者较多，或仅自觉发热，其热时 作时止，或发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减， 通常伴有头晕、神倦、自汗盗汗、脉弱无力等证。而外感发热则多表现为高热，外邪不除则 发热不退， 发热初期常伴恶寒， 其寒虽得衣被而不减， 常兼见头身疼痛、 鼻塞、 流涕、 咳嗽、 脉浮等症，属实证者居多。病因病机要点 1肝经郁热 内伤发热，以气机郁闭最为常见。情志抑郁，肝失调达，肝气郁结，日 久气郁化火而发热，或恼怒过度，肝火内盛以致发热。其发病机理正如丹溪心法火所概括的： “凡气有余便是火 ”。因此种发热与

3、情志密发相关，故亦称 “五志之火 ”。2瘀血阻滞 由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血内结，阻滞经络，气血运行不畅， 营卫壅遏，壅遏不通，因而引起发热。灵枢 痈疽篇云： 营卫稽留于经脉之中，则血涩而不行，不行则血气从之而不通，故热。 ”此外，瘀血发热也与血虚失养有关，如医门法 律 虚劳沦云： 血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则荣虚，荣虚则发热。;3内湿停聚 由于饮食失调，忧思气结等使脾胃受损，运化失职，以致湿邪内生，郁 而发热。4中气不足 由于劳倦过度，饮食失调，或久病失于调理，以致中气不足，阴火内生 而引起发热，现通称气虚发热。5血虚失养 由于久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢

4、性失血，使营血亏虚， 营血之本属阴，阴血不足，无以敛阳而引起发热。如证治汇补发热云： 血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”6阴精亏耗 由于素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或误用、过用温燥药物等，导 致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏盛而引起发热。7阳气虚衰 由于寒证日久，或久病气虚，气损及阳，或脾肾阳气亏虚，以致火不归 元，虚阳外浮而引起发热。如景岳全书云： “阳虚者，亦能发热，此乃元阳败竭，火不 归元也。 ”证治汇补，发热云： “阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。上述七种内伤发热， 大体可归纳为虚、实两类。由肝经郁热、 瘀血阻滞及内湿停

5、聚所致 者属实，其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴 精亏虚及阳气虚衰所致者属虚， 因气属阳的范畴， 血属阴的范畴， 此类发热均由阴阳失衡所 导致。或为阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生， 阳气外浮而发热。本病病机比较复杂， 可由多种病因同时引起发热。 如气郁血瘀、 气阴两虚、 气血两虚等。 久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血 虚、阴虚或阳虚， 而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。 其他如气郁发热日久， 若热伤阴津， 则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热日久，病损及阳，阳气盛衰，则发展

6、为阳虚发热。辨证论治 （一）辨证要点1辨证候之虚实由气郁、血瘀、湿停所致的内伤发热属实，由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。亦常有虚实夹杂的证候。2辨病情之轻重 病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败， 正气虚甚，兼夹病证多，均为病情较重的表现；轻症反之。（二）治疗原则 针对病因辨证治疗，切不可一见发热，就使用发散或苦寒之剂。实火宜清，虚火当补。 属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热；属虚者，则应益气、养血、滋阴、温 阳；对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如景岳全书火证所说： 实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；若实中有虚者

7、，治宜以清为主而酌兼乎补。 ”内伤发热，若发散易于耗气伤阴，苦寒则易伤败脾胃以及化燥伤阴，故禁 用汗法，慎用苦寒，药量宜轻，宁可再剂，勿用重剂，否则欲速不达，反伤中气。（三）分证论治1肝郁发热临床表现：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胸胁胀满，烦 躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝理气，解郁泻热。方剂：丹栀逍遥散。加减： 方中以丹皮、 栀子清肝泻热， 柴胡、 薄荷疏肝解热， 当归、白芍养血柔肝， 白术、 茯苓、甘草培补脾土。柴胡疏肝解郁、和解少阳，兼能退热；薄荷辛凉，调畅气机，兼能发 汗，且可引诸药入营卫。二药合用，对气郁发热疗效显著。若脉数热重者

8、，加龙胆草，黄 苓，清泻肝热；胁痛加金铃子散；兼阴虚送服滋水清肝饮；妇女若兼月经不调，可加 泽兰、益母草活血调经；气郁较甚，可加郁金、香附、青皮理气解郁；若便溏腹胀，脾 虚肝乘者，加太子参，山药扶脾抑肝。2血瘀发热临床表现：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或 躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦黯，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦而涩。治法：活血化瘀。方剂：血府逐瘀汤。加减：方中以当归、 川芎、 赤芍药、 地黄养血活血， 桃仁、红花、牛膝活血祛瘀， 柴胡、 枳壳、桔梗理气行气，甘草调和诸药。发热较甚者，加秦艽、白薇、牡丹皮清热凉血； 肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索

9、活血散肿定痛。3湿郁发热临床表现：低热，午后热甚，胸闷脘痞，全身重着，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便 稀薄或粘滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。治法：利湿清热。方剂：三仁汤。加减：方中以杏仁宣降肺气，善开上焦；蔻仁芳化湿浊，和畅中焦；苡仁益脾渗湿，疏 导下焦；配以半夏、厚朴理气燥湿；通草、滑石、竹叶清热利湿，共奏宣化畅中，利湿清热 之效。呕恶加竹茹、藿香、陈皮；胸闷苔腻加郁金、佩兰；湿阻少阳证见寒热如疟， 寒轻热重，口苦呕逆，加青蒿、黄苓；关节不利者，加萆薢，晚蚕砂，木瓜；小便不利者，加通草；大便溏者，加白术，苍术。4气虚发热临床表现： 发热， 热势或低或高， 常在劳累后发作或加剧， 倦怠乏力，

10、 气短懒言， 自汗， 易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。治法：益气健脾，甘温除热。方剂：补中益气汤。加减： 方中以黄芪、 党参、 白术、 甘草益气健脾； 当归养血活血； 陈皮理气和胃； 升麻、 柴胡既能升举清阳， 又能透泄热邪。 自汗明显加浮小麦、 牡蛎、 龙骨、 黄芪； 时冷时热， 汗出恶风加桂枝、 白芍调和营卫； 脾虚挟湿， 而见胸闷脘痞， 舌苔白腻者， 加藿香、 佩兰、 茯苓、厚朴。5血虚发热临床表现：发热，热势多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色 淡，舌质淡，脉细弱。治法：益气养血。方剂：归脾汤。加减：方中以黄芪、党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，当归、龙眼

11、肉补血养血；酸枣 仁、远志养心安神； 木香健脾理气， 使全方补而不滞。 血虚甚加熟地黄、 制首乌、 枸杞子； 发热甚加银柴胡、白薇；出血者，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等。6阴虚发热 临床表现：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口 干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。治法：滋阴清热。方剂：清骨散。加减：方中以银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳，甘草调和诸药。盗汗加浮小麦、煅牡蛎；少寐加酸枣仁、柏子仁、夜交藤；心阴虚用 加减复脉汤、天王补心丹；肝阴虚用当归地黄汤；脾胃阴虚用沙参麦冬汤、益胃汤； 肺阴虚用百合固金汤、 清燥

12、救肺汤； 肾阴虚用大补阴丸、 六味丸。 热甚者加石膏， 知母； 时有恶寒，营卫不和者，加桂枝、生姜、大枣；兼血虚者，加当归、仙鹤草、阿胶。7阳虚发热临床表现 发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳 少便溏，面色咣白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。治法：温补阳气，引火归元。方剂：金匮肾气丸。加减：方中以附子、肉桂温补阳气，山茱萸、地黄补养肝肾，山药、茯苓补肾健脾，丹 皮、泽泻清泄肝肾以为佐。气短懒言，加人参，黄芪；火不生土，便溏腹泻加炮姜、白 术；五更泻加五味子、肉豆蔻。其它疗法 1 单验方 乌龟、鳖鱼各1个，去头尾、内脏，顿服，每周1次，可作阴虚发热的辅助

13、疗法。银耳 10g用开水泡开，细火煮烂，放冰糖少许，每周服12次，亦用于阴虚发热。地骨皮、银柴胡、秦艽、知母、当归、鳖甲治阴虚发热。熟地、白芍、当归、川 芎、黄芪、人参治血虚发热。柴胡、黄苓、陈皮、甘草、人参、黄芪、地骨皮、石斛治气 虚发热。人参、黄芪、肉桂、甘草治阳虚发热。2.针灸疗法 针刺大椎、内关、间使等穴，或熏灸气海、关元、百合、神阙、足三 里等穴， 可用于气虚发热的治疗。 针刺期门、 行间、 三阴交等穴， 可用于气郁发热的治疗。名老中医经验 一、董建华院士治内伤发热六法：1 疏肝解郁法董老认为， 多数功能性低热， 表现为肝郁化热的证型。 以胸胁胀满， 精神抑郁为辨证之， 用疏肝解郁法

14、。药用柴胡 10g，郁金10g,当归10g，丹皮10g，栀子10g,连翘10g,八月 扎10g。董老对肝郁发热，常以柴胡配薄荷。2 化湿清热法董老认为：湿邪可从外感而得，但更多是气机运化失常，湿从内生，脾虚湿困，往往是 发病的中心环节。由于湿性粘滞，易阻气机，郁而发热。身重苔腻是辨证的要点。药用清豆 卷15g,藿香10g，佩兰10g，滑石10g，半夏10g，薏苡米10g,茯苓10g,青蒿10g。董老 治疗湿郁化热，主张芳香化湿，清灵宣透，而慎用苦寒燥湿药，以免阻遏气机。常以藿香、 佩兰、清豆卷芳香化湿，配半夏、茯苓、薏米、滑石健脾淡渗。3 化瘀清热法有固定痛处和舌质紫暗是是辨证要点。董老治疗瘀

15、血发热，擅用桃红四物汤加穿山甲， 认为，桃红四物汤养血活血，穿山甲善于走窜经络，消肿疗毒，是治疗瘀血发热的要药。药 用穿山甲6g，川芎10g,生牡蛎10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,丹参10g,香附10g, 青蒿10g,银柴胡10g。4 益气除热法 气短懒言，食少便溏是辨证要点。治疗气虚发热，董老喜用黄芪配功劳叶，仙鹤草。黄 芪升阳举陷，固表抗毒，是气虚发热的首选药物；功劳叶滋补中脏，能除虚热；仙鹤草别名 脱力草，有强壮滋补的功效。 药用黄芪10g，功劳叶15g，仙鹤草15g,白术10g，茯苓10g， 陈皮10g，白薇10g，银柴胡10g。5 滋阴清热法 手足心热和舌红少津是辨证的要

16、点。治疗阴虚发热，董老在滋阴清虚热中，喜用鳖甲、白薇。鳖甲咸寒，补而兼清，长于软坚，清热之力较强；白薇性寒而不伤阴，是治疗阴虚内热的要药。常用处方：生地 I0g，知母I0g，白芍I0g，银柴胡I0g，青蒿I0g，白薇I0g， 鳖甲10g，地骨皮10g，芦根10g。阴虚发热，往往热势较盛，故在方中伍用较多清虚热药。6 补阳归元法 以发热，畏寒肢冷，喜暖喜按为辨证要点。阳虚发热，属于真寒假热，阴盛于内，格阳于外，只有温补肾阳，使阳气归元，才能除此外热。治阳虚发热，董老喜用生鹿角、熟地。 鹿角益肾助阳，配肉桂、仙茅、仙灵脾益火之源；熟地滋肾水，益真阴，配知母、黄柏、泽 泻，滋补清热，寓善补阳者，阴中

17、求阳之意。药用生鹿角10g，肉桂5g，仙茅10g，仙灵脾10g，熟地I0g，知母I0g，黄柏I0g，泽泻I0g。二、周霭祥教授治疗再生障碍性贫血发热症经验周霭祥教授认为再障的发热有阴虚、 气虚、感染 3 种，前两种为本病引起， 一般为低热， 根据证候表现，益气养阴，辨证施治：感染引起者，一般体温较高，常有恶寒，根据感染的 局部症状可找到感染灶：病邪在表者宜解，在气者宜清、宜泻，在营、在血者宜清、宜凉： 根据感染部位选方用药，如感冒发热常用银翘散、桑菊饮：口腔感染常用黄芩、山豆根、牛 蒡子、马勃、桔梗、甘草。肺部感染者用石膏、黄芩、鱼腥草、苇茎等：常用麻杏石甘汤、 千金苇茎汤。 肠道感染者用黄芩

18、、 黄连、秦皮、白头翁、广木香、 槟榔等： 方用葛根芩连汤、 白头翁汤、香连丸。泌尿系感染者用黄柏、栀子、瞿麦、扁蓄、车前草、滑石等：方用八正 散、萆薢分清饮等。软组织感染者用蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、败酱草、黄芩、黄 连、黄柏、栀子、赤芍、牡丹皮等：常用方有黄连解毒汤、五味消毒饮，局部外敷如意金黄 膏。败血症可选用清瘟败毒饮、黄连解毒汤等。由于本病正气多虚，在祛邪的同时，须注意 扶正。二、周平安教授应用“三两三”治疗内伤发热 周平安教授认为内伤发热病机均为虚实夹杂，其气血亏虚为本，而气滞、痰凝、血瘀、 湿热等为标，气虚是其中必然存在的因素，气虚与火热始终并存。古验方“三两三”由生黄 芪

19、、金银花、当归、生甘草组成，前三味均用一两，生甘草用量为三钱，故名三两三，原用 于治疗顽固皮肤疮疡。该方寒热并用，扶正祛邪， 益气益气清热养血， 在临床上将本方加以 化裁，应用于多种内伤发热病，疗效卓著。常用生黄芪30g、金银花30g、当归30g、生甘草 6g 为基本方。生黄芪补气而无温燥助火之嫌，金银花解毒清热且可透邪，二药相配，益气和营清热， 均性甘味稍凉， 避免苦寒耗损气阴。 当归配黄芪补气生血， 令阳生阴长气旺血生， 血充气固， 阴平阳秘，虚热自退；当归配金银花通利血脉，养血不留滞，活血而不致血液妄行。生甘草 佐黄芪益气，助金银花清热解毒，并调和诸药，令药力威而不猛，作用温和持久。周平

20、安教授应用本方时，常佐用清透泄三法， “清”乃根据热在卫气营血，抑或深入脏 腑经络，随其所得而清之。 “透”者，即要透泄外出，常用生地、豆豉，清营不留邪，透邪 不伤阴；湿热缠绵、舌苔垢腻者，加青蒿、薄荷。 “泄”者，若腹满、便秘，加以小量酒军， 通畅肠腑， 令胃肠气机畅达，热势下泄。 总之在益气清热养血基础上给邪以出路， 也寓通补 之意。三、吕承全教授辨治内伤发热的经验1 审症求因 须循根索隐 内伤发热的病因多与饮食、劳倦、情志、湿热、瘀血等因素有关，或为许多慢性疾病过 程中的症状之一。吕老谓：内伤发热的病因论之虽明，但临证时许多致热的原因难查， 致使 辨证困难。辨治内伤发热常法不效者，必有气

21、、血、痰、瘀、食、湿等因素夹杂其中，尤当 诊查入微，循根索隐。对疑似病例，则应去伪存真，辨证务求精确，方能应手取效。2 情志内伤 重在调脏气吕老谓： 神经功能紊乱引起的发热多类属七情内伤范畴。 七情六欲本为人之常， 人之脏 腑的阴阳升降、气血运行，亦与情志相关，气平则宁，神静则安。七情太过，触景而发，情 动则乱。脏腑气机逆乱，且常与诸郁邪相连类及，变症不可胜数。七情致病，其症虽繁，但 辨治应重在调脏腑之气。然情志为病，有虚实之分，一般而言，喜乐惊恐，耗散正气，多属 虚证；怒忧思悲，郁结邪气，多属实证。凡遇情志内伤所引起的发热证，治疗应依其所伤脏 腑之不同，虚实寒热之差异，分别采用木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折 之、结者行之、散者益之等诸法调之，以升降诸气、宣利三焦、疏导壅滞，以发散其邪热， 平衡脏腑阴阳，是其治疗之大法。3 饮食内伤 宜分辨虚实吕老谓： 内伤发热时， 饮食内伤多言虚证， 而积久化热之实证远较中气下陷所致气虚发 热证多发， 不可不识。 气虚发热与食积发热同为内伤发热， 但气虚发热起病缓慢， 病程较长， 其发热多为低热，多伴有头晕神疲、 自汗、脉无力等症