以甲状腺功能亢进为首发表现的葡萄胎1例

1、以甲状腺功能亢进为首发表现的葡萄胎 1 例1 临床资料患者，女， 37 岁，因“间断性怕热、多汗、心悸、消瘦 1 月余”于 2013年7月10日入院。患者 1个月前无明显诱因出现 怕热、多汗、心悸，为间歇性，与运动及体力劳动无明显相关， 休息似可缓解。外院查血FT3、FT4升高，TSH下降（具体不详）, 心电图示窦性心动过速， 诊断为“甲状腺功能亢进”， 给予丙硫 氧嘧啶和普萘洛尔口服。治疗 1 个月后患者怕热、多汗、心悸未 明显缓解，自测心率110次/min以上，消瘦，1个月内体重减轻 约 3kg， ，并出现上腹隐痛伴返酸、嗳气，不伴头痛、头晕、发 热、咳嗽、胸痛、胸闷、呕吐，无咽痛、眼干、

2、口腔溃疡及关节 肿痛。为进一步诊治转入我院。门诊查血FT3：14.21pmol/L ，FT4: 48.50pmol/L , sTSH: 0.02 卩 IU/mL，以“甲状腺功能亢进， Graves 病？”收入内分泌科。自发病以来患者精神差，易怒失 眠，大便次数增多，35次/d，呈糊状。慢性胃炎病史 5年， 否认高血压、糖尿病史，否认家族中有甲状腺功能异常病史。 25 岁结婚，G2P1近1年月经不规则，1次/13月，量中等，最 后 1 次月经是 4月初。入院查体：体温：36.6 C,心率：118次/min，呼吸：22次 /min，血压：150/70mmHg发育正常，神志清楚，呼吸平稳，自 动体位

3、， 言语急躁， 精神差。 皮肤潮湿， 无黄染、 皮疹、 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧眼球无突出，巩膜无黄染，瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏。气管居中，甲状腺H度肿大，可随吞咽 活动，质软、光滑，未触及结节，双上极可闻及血管杂音。双肺 呼吸音清，未闻及干湿？音。心界不大，心率118次/min，心搏 有力，节律规，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平、软，上腹轻 压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块。双 下肢无胫前黏液性水肿，闭目双臂平举双手细颤征（+）。神经系统检查未见异常，妇科未查。辅助检查：血常规：RBC 5.25X 1012/L, Hb 140g/L , WBC 5.4 X

4、109/L , PLT 146X 109/L ,凝血功能正常。尿粪常规无异常。 肝、肾功能、电解质正常。空腹血糖 5.4mmol/L， HbA1C 5.8%。 肝炎全项、肿瘤相关抗原筛查及风湿、免疫相关抗体均阴性。甲 状腺功能： FT3： 14.46pmol/L ， FT4： 48.80pmol/L ， sTSH：2讨论葡萄胎（hydatidiform mole, HM是一种异常的人类妊娠， 以绒毛间质水肿同时缺乏胚胎发育或者异常的胚胎发育为特征。 根据肉眼及显微镜下的特点、 核型分析及临床表现， 可将其分为 完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole , CHM及部分

5、性 葡萄胎（partial hydatidiform mole , PHM 两类1。前者表 现为绒毛组织全部变为葡萄状组织，其特点是绒毛间质水肿变 性、中心血管消失及滋养细胞增生活跃等，无胎儿、脐带或羊膜 囊成分；后者则表现为胎盘绒毛部分发生水肿变性及局灶性滋养细胞增生活跃，并可见胎儿、脐带或羊膜囊等成分。临床上以CHM多见。研究表明，CHM勺染色体核型为二倍体，均来自父系， 其中90%为46XX由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一 个单倍体精子受精， 经自身复制为 2倍体。另有 10%核型为 46XY， 由一个空卵分别和两个单倍体精子同时受精而成 2 。因而认为 染色体孤雄来源是导致 C

6、HM滋养细胞过度增生的主要原因， 并可 能与基因印迹紊乱有关 3 。同时种族、年龄、葡萄胎史、流产 与不孕史、营养状况及经济因素也是发生CHM的高危因素。而PHM的核型90%以上为三倍体，常见的核型为 69XXY也可能为 69XXX和 69XYY为一个正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子 受精，或由一个正常单倍体卵子（精子）和一个减数分裂缺陷的 双倍体精子（卵子）受精而成 4 。同时不规则月经、前次活胎 妊娠均为男性和口服避孕药时间超过4年等与PHM发病相关。本例患者出现阴道不规则流血后经阴道彩色多普勒超声、血HCG佥查后考虑为CHM并通过对宫腔刮出物的病理检查及流式细胞仪 的核型分析而确诊。C

7、HM勺典型临床表现为：停经后阴道不规则流血、子宫异常 增变大、变软，妊娠呕吐、腹痛、卵巢黄素化囊肿及甲状腺功能 亢进征象等。其中以心动过速、皮肤潮湿、震颤等甲状腺功能亢 进征象等临床表现相对较少， 约占CHM患者的7%5。本例患者 无明显诱因出现怕热、 多汗、心悸、消瘦等甲状腺功能亢进表现， 且因甲状腺功能及相关抗体检查而作出原发性甲状腺功能亢进诊断。但常规的丙硫氧嘧啶、普萘洛尔，乃至加用小剂量的强的 松等治疗并未使病情缓解， 直至因出现阴道不规则流血后方考虑 CHM并发甲状腺功能亢进诊断，并因清宫术后甲状腺功能恢复而 确诊。说明甲状腺功能亢进并非原发于甲状腺， 而是继发于 CHM。 同时该患

8、者血中甲状腺激素不同程度地升高，而TSH氐于正常水平，说明体内存在TSH以外的甲状腺刺激物质。由于此期间患者 体内血清HCG显著升高，故被认为是激活甲状腺的主要介质。HM尤其是CHM寸，滋养细胞高度增生，产生大量 HCG（约45%CH病例血清HC竿100000U/L以上，最高可达2 400 000U/L, 且持续不降）。HCG是一种糖蛋白激素，由 a、B两个亚基经 非共价键结合而成。a -亚基由92个氨基酸残基组成的多肽链与 2个寡糖链N-末端连接而成，（3 -亚基则由145个氨基酸残基连 接2个N-末端糖链及4个0-末端糖链。研究发现，HCG和TSH 具有相同的 a 亚基， 3 亚基 12个

9、半胱氨酸又均在高度保守的 位置，所以可能有非常相似的三级结构6。同时TSH受体与HCG 受体具有显著的同源性7，这成为HCG与TSH受体相互作用的 分子基础。体外细胞培养实验证实 HCGt类似TSH的生物活性。HCG牛TSH（bTSF）与FRTL-5鼠甲状腺细胞的碘摄入量有剂量 反应关系，20 000U/L HCG相当于10mU/LbTSH的作用8。对于 培养的鼠甲状腺细胞，纯化的 HCG在TSH受体水平取代TSH, 具有激活腺苷酸环化酶、 增强碘化物的摄取和刺激甲状腺细胞生 长的作用，而且1U/L HCG相当于0.7卩U/L TSH活性9，因此，目前认为HCG促进T3和T4的分泌，是一种人类

10、促甲状腺素， 其异常分泌可引起类甲状腺功能亢进性临床表现及其生化指标 异常 10 。本例以甲状腺功能亢进症状表现而就诊于内分泌科， 接诊医 生未能全面、综合的判断病情，而只考虑专科疾病，未能根据病 情发展进一步查找病因。虽然本例CHM患者缺乏停经后阴道不规 则流血、子宫异常增变大、变软，妊娠呕吐、子痫前期、腹痛等 典型临床表现，仅以少见的甲状腺功能亢进征象为首发临床表 现，且1次/13月的不规则月经也对诊断造成误导。如能做到 仔细询问病史和认真、细致、全面的体格检查，诊断力避片面和 武断，尽早考虑妊娠滋养细胞疾病相关性甲状腺功能亢进而行 B 超、查血HCG等检查或及时请妇科医生会诊，均有可能减少或避 免误诊。因此，临床医生对于甲状腺功能亢进患者，尤其是育龄 期女性患者，在排除如 Graves 病、亚急性及慢性淋巴细胞性甲 状腺炎、毒性