消化道重建技术规范小肠

1、 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 缝合材料的选择 2精选ppt 小肠壁的组织特性小肠壁的组织特性 小肠壁 上皮为单层柱状上皮，由吸收细 胞、杯状细胞和内分泌细胞组成 黏膜腔面环形皱襞， 表面有细小绒毛覆盖 3精选ppt 很少回缩且不易撕裂 最富有拉力 愈合能力强 黏膜下层黏膜下层 是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层是缝合肠壁中取得良好愈合的主要层 次，因而，都需要缝合到这一层。次，因而，都需要缝合到这一层。 小肠壁的组织特性小肠壁的组织特性 胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分。小肠吻合

2、口在 术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶 原量的恢复也较迅速。Hawley发现小肠的胶原酶较结肠少。 4精选ppt 先天性疾病先天性疾病 复杂肠瘘复杂肠瘘 器质性病变器质性病变 小肠闭锁、肠旋转不良、家族性多发息肉 复杂肠瘘 肠管狭窄梗阻、坏死穿孔或出血 小肠切除适应症小肠切除适应症 肿瘤病变肿瘤病变 腺癌、肉瘤、类癌 5精选ppt 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 缝合材料的选择 6精选ppt 重建的基本原则重建的基本原则 确保吻合处血供 吻合口无张力 吻合口出血 吻合

3、口瘘 吻合口狭窄 吻合的安全性吻合的安全性 具备正常具备正常 消化道功能消化道功能 预防及避免预防及避免 并发症并发症 食物贮存、消化 和吸收 7精选ppt 重建的要点重建的要点 术者应根据不同情况，选择合适的小肠吻合重 建方式，实施规范的小肠吻合技术对于降低病 人术后并发症发生率有重要意义 肠段切除的多少与病人的预后密切相关，如果 涉及到大段小肠切除，必须慎重处理 8精选ppt 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 缝合材料的选择 9精选ppt 小肠吻合方式小肠吻合方式 直线型缝合器直线型缝合器 器械器械

4、 吻合吻合 手工手工 吻合吻合 双层缝合双层缝合 单层缝合单层缝合 直线型切割直线型切割 吻合器吻合器 圆形吻合器圆形吻合器 10精选ppt 小肠吻合方式：手工吻合小肠吻合方式：手工吻合 单层吻合单层吻合 双层吻合双层吻合 内层后壁：内层后壁：单纯连续缝合 前前 壁：壁：Connell内翻缝合 外外 层：层：连续内翻缝合浆肌层 全层内翻间断缝合 11精选ppt 小肠吻合方式：手工吻合小肠吻合方式：手工吻合 操作简便操作简便 更更符合生理愈合的原理，符合生理愈合的原理， 组织反应少，组织反应少，吻合口狭窄少吻合口狭窄少 黏膜受损少黏膜受损少、愈合迅速、愈合迅速良良 好好 封闭严密封闭严密 操作操

5、作简便，费时简便，费时较少较少 单层吻合单层吻合 双层吻合双层吻合 对术者操作技术要求较对术者操作技术要求较 高高 缝合不当时，容易发生缝合不当时，容易发生 吻合口漏或出血吻合口漏或出血 内翻的组织多，吻合口壁内翻的组织多，吻合口壁 厚，组织反应较大，易产生厚，组织反应较大，易产生 吻合口狭窄吻合口狭窄 肠壁内层组织的压迫绞窄、肠壁内层组织的压迫绞窄、 血供不良可导致吻合口愈合血供不良可导致吻合口愈合 不良不良 优势优势缺陷缺陷 12精选ppt 小肠吻合方式：手工吻合小肠吻合方式：手工吻合 在肠管系膜缘侧在肠管系膜缘侧 和对系膜缘侧分和对系膜缘侧分 别用两根别用两根4-0可可 吸收缝线缝合打吸

6、收缝线缝合打 结（暂不剪线尾）结（暂不剪线尾） 以连续方式缝合以连续方式缝合 两端小肠肠壁，两端小肠肠壁， 后壁缝合后，将后壁缝合后，将 缝线与牵引线的缝线与牵引线的 线尾打结线尾打结 将小肠吻合处翻将小肠吻合处翻 转，以同样方式转，以同样方式 缝合前壁，线结缝合前壁，线结 都打在肠腔外都打在肠腔外 关闭系膜裂孔，关闭系膜裂孔， 检查吻合口质量检查吻合口质量 单层吻合具体方法： 部分研究者认为手工单层吻合方式优于上述经典双层吻合方式，原因是双层吻 合方式造成肠壁内层组织的压迫绞窄、血供不良可导致吻合口愈合不良5 13精选ppt 小肠吻合方式：器械吻合小肠吻合方式：器械吻合 减少吻合口漏等相关并

7、发症 吻合口标准化，吻合质量安全可靠 操作简便，缩短手术时间 优势优势 要求术者了解器械的结构、性能和工作原 理，按照规范进行操作。 前提 14精选ppt 小肠吻合方式：器械吻合小肠吻合方式：器械吻合 吻合器种类吻合器种类：圆形吻合器、直线型切割吻合器、直线型缝 合器等；其中圆形吻合器使用最多： 多选用直柄圆形吻合器 规格多种 CDH25-ESC25为常用型号 圆形吻合器 也可用于小肠端侧吻合 或侧侧吻合 15精选ppt 切断病变肠管 将吻合器钉砧头放置于肠腔，收紧并结扎荷包线 将器身置入小肠，刺穿肠壁与抵钉座相衔接，击发后退出 必要时可行浆肌层缝合加固一周（4-0可吸收缝线） 使用线型闭合器

8、关闭小肠断端 吻合器吻合器 操作要点操作要点 小肠吻合方式：器械吻合小肠吻合方式：器械吻合 16精选ppt 小肠重建术式小肠重建术式 如用手工吻合， 多采用对端吻合 （即端端吻合） 吻合方式： 端端吻合 端侧吻合 侧侧吻合 如用器械吻合， 多采用端侧吻合 或侧侧吻合 17精选ppt 手工端端吻合手工端端吻合 图1.在系膜侧和对侧 缝线潜影 图2.后壁间断全层缝合图3.前壁全层间断缝合， 内翻肠壁 图4.外层浆肌层包埋图5.关闭系膜裂孔 18精选ppt 手工侧侧吻合手工侧侧吻合 图6.后壁浆肌层 连续缝合 图7.切开前壁后，做后壁 全层缝合和前壁内翻缝合 图8.外层浆肌层包埋 注意：注意：目前仅

9、在梗阻原因无法去除或病人情况不允许行肠切除时，才作 侧侧吻合。 19精选ppt 手工端侧吻合手工端侧吻合 回肠-横结肠端侧吻合 TIPS： 端侧吻合多用于远近端肠管直径相 差较大，或为防止肠内容物反流而 行Y吻合。 或在右半结肠切除术后小肠和结肠 口径不一致时，也可行小肠断端与 结肠侧面相吻合。 20精选ppt 器械吻合器械吻合 优优 势势 操作简单 肠腔内容物污染少 重建速度快 对伴有肠壁炎症水 肿的肠管进行吻合时相 对容易 21精选ppt 器械端侧吻合器械端侧吻合 图10.器械端侧吻合 适用于两断端肠管直径 相当，或近细远粗的肠管 一般近端为端，远端为 侧 肠道远端可使用切割缝 合器或缝合

10、器进行闭合， 根据肠管直径选用 22精选ppt 器械侧侧吻合器械侧侧吻合 图11.器械侧侧吻合 适用于两断端肠管直 径相差较大，或肠管 较细无法放入吻合器 中心杆进行端侧吻合 时的消化道重建； 对克罗恩病合并的肠 梗阻或肠瘘行肠切除 肠吻合时，行侧侧吻 合术明显降低术后吻 合口狭窄发生率。 23精选ppt 小肠吻合技术要点小肠吻合技术要点 其他问题 如确定切除范围 肠穿刺、切开减压，改善显露 注意减压部位一定要在拟切除部位 的肠管 注意无菌操作 注意勿使肠管内容物流入腹腔、污 染切口 确定肠管是否坏死 （根据肠管色泽、弹性、蠕动、肠系膜血管搏 动等征象 ） 24精选ppt 小肠吻合技术要点小肠

11、吻合技术要点 肠管呈紫褐色、黑红色、黑色或灰白色 肠壁菲薄、变软和无弹性 肠管浆膜失去光泽 肠系膜血管搏动消失 肠管失去蠕动能力 肠管坏死？ 具备以上其中3点，经较长时间热敷、或放入腹腔内、或用0.25%普鲁卡因行肠 系膜封闭，而血运无明显改善时，即属肠坏死，应予以切除。 25精选ppt 小肠吻合技术要点小肠吻合技术要点 选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线 1 3 疑有大段肠管坏死时，必须争取保留尽可能多的肠管； 怀疑迟发性肠坏死时，若患者是老年人，偏向切除；若 是小儿，则可予保留，如症状加重，则再次剖腹探查。 2 如无法判断肠管活力，可将可疑坏死肠管经切口拖出行 简单

12、造口，观察24至84小时后行再次剖腹探查术； 26精选ppt 其他：其他： 注意肠管血液供应，切除范围应成扇形； 肠钳不宜夹得太紧，以防血栓； 避免肠管扭曲，肠壁内翻不宜太多； 处理两端肠腔大小悬殊情况； 开放肠端吻合时应先止血； 缝合系膜时不能扎住血管或漏缝； 使用吻合器吻合后一定要探查吻合口，注意出血。 小肠吻合技术要点小肠吻合技术要点 27精选ppt 注意关闭肠系膜注意关闭肠系膜 缘部无腹膜覆盖缘部无腹膜覆盖 的三角形区域的三角形区域 肠钳使用时肠钳使用时 不宜夹紧不宜夹紧 关闭系膜时注意关闭系膜时注意 不要不要缝扎血管缝扎血管， 也勿漏缝也勿漏缝 选选用可吸收缝线用可吸收缝线 缝合缝合

13、 保留肠管残端血供保留肠管残端血供 肠壁内翻肠壁内翻，但内但内 翻不宜过多，以翻不宜过多，以 免形成肠内瓣膜免形成肠内瓣膜 52 6 3 1 4 Tips 陷阱与对策 吻合口愈合强度依赖于吻合技术吻合口愈合强度依赖于吻合技术7 28精选ppt 吻合器吻合注意事项吻合器吻合注意事项 4 适度靠拢、压紧两层管壁是保证钉合质量的关键1 2 3 5 尽量缩短器械对组织的压缩时间，减轻组织创伤 切割不全，多因两端荷包缝线结扎后外翻的残端组织过多引起 选择恰当的吻合器，避免吻合端扭曲 端侧吻合时，勿将吻合口侧缘后部粘膜夹入吻合器 29精选ppt 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则

14、吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 缝合材料的选择 30精选ppt 小肠部分切除吻合后最常见并发症： 并发症并发症 吻合口出血吻合口出血1 吻合口瘘吻合口瘘2 吻合口狭窄吻合口狭窄3 肠梗阻肠梗阻4 31精选ppt 血流动力学稳定：非 手术治疗（抗感染、 引流、营养） 漏出量大、感染严重 ：尽早开腹探查、修 补裂口、瘘口引流 严格遵照操作规范， 必要时用可吸收缝线 连续浆肌层缝合加固 注意病人全身情况， 加强营养支持 处理处理 预防预防 吻合口瘘吻合口瘘 吻合口出血吻合口出血 少量出血：多经非手 术治疗后可自行止血 大量出血：及时开腹 手术探查，可吸收缝 线缝扎或

15、电凝止血 切开黏膜下层和黏 膜层后，用纱布压 迫、可吸收线缝扎 或电凝止血 术后早期：非手术 治疗 狭窄严重：手术切 除狭窄部分，再重 新吻合 处理其他异常，如 局部缺血、张力大、 粘膜下血肿等 规范操作，选择合 适术式及恰当直径 的吻合器 吻合口狭窄吻合口狭窄 小肠吻合术后并发症小肠吻合术后并发症 32精选ppt 质子泵抑制剂治疗 伴狭窄：球囊扩张（ 注意破裂风险）、再 次手术切除狭窄部位 使用可吸收缝线 处理处理 预防预防 吻合口溃疡吻合口溃疡 肠梗阻肠梗阻 判断梗阻原因 粘连性肠梗阻：手术 解除； 炎性肠梗阻：先行胃 肠减压、营养支持 使用可吸收缝线进 行吻合 先予胃肠减压、支 持治疗等

16、 手术修补内疝或粘 连松解 闭合所有潜在缺损 使用连续方式缝合 肠系膜缺损 腹内疝腹内疝 小肠吻合术后并发症小肠吻合术后并发症 33精选ppt 1 2 3 4 5 组织特性和组织愈合机制 重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策 常见并发症、影响因素、预防与处理 缝合材料的选择 34精选ppt 缝合选择原则 选择能够承受和维持被缝合组织张力、至组织充分愈合的最细缝线 1 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胃肠吻合专家共识（2008）J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：810-813 2 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 胰腺外科手术中胰腺断端吻合、缝合技术及材料选择

17、专家共识（2008）J. 中国实用外科杂志. 2008,28(10)：807-809. 1 3 可吸收缝线，因为其水解吸收，减少缝线作为异物引 起的组织反应、异物反应，增加感染风险等不利因素 消化道吻合多采用3/8弧度或1/2弧度的缝针，针尖形 状应选用圆针，以减少针道对组织的损伤2 2 应避免因为缝线引起的组织损伤；同时选择组织相容 性好的缝合材料，减少因炎症反应对粘膜下层愈合过 程中胶原纤维代谢的影响 35精选ppt 缝合材料的选择 大量临床研究证实，吸收缝线可明显减少消化道吻合后相关并发症： 使用可吸收缝线术后小肠梗阻的发生率显著低于不可吸收Dacron缝线小肠 梗阻发生率1 使用可吸收缝线在腹腔镜下胃转流手术中缝合空肠系膜裂孔可预防该位置 肠梗阻发生1 与可吸收多股缝线相比，用单股可吸收缝线连续缝合平均降低了狭窄风险 14倍2 36精选ppt 4 选用尽可能细的缝线进行肠吻合，一般选用3-0或4-0的可吸收缝线； 1 2 3