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文档简介
1、入院记录中:中医望、闻、切诊:神清、神萎,面色xxx未闻及明显异味,+若是肺 经风热证:舌质红,舌苔薄白,脉浮数。 若是胆腑郁热证:舌质红,舌苔黄 或腻,脉弦数。 若是脾胃湿热证:舌质红,苔黄腻,脉滑数。 若是肺脾 气虚证:舌淡,苔白,脉细弱。首次病程记录模板(慢性鼻窦炎)患者(姓名),(性别),(年龄),主因“(主诉)”于*-*-* *:* 由急诊以“(急诊或门诊诊断)”收入院。病例特点:1、2、现病史:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXX是肺经风热证:间歇性或持续性鼻塞,鼻涕量多而白粘或黄稠,嗅觉减退。可伴头痛,兼有发 热恶风,汗出,或咳嗽。舌质红,舌苔薄
2、白,脉浮数若是胆腑郁热证:鼻涕脓浊,量多,色黄或黄绿,或有腥臭味,鼻塞,嗅觉 减退。可兼有头痛剧烈,烦躁易怒,口苦,咽干。舌质红,舌苔黄或腻,脉弦 数。若是脾胃湿热证:鼻塞重而持续,鼻涕黄浊而量多,嗅觉减退。兼头昏闷, 或头重胀,倦怠乏力,胸脘痞闷,纳呆食少。舌质红,苔黄腻,脉滑数。若是肺脾气虚证:鼻塞,头昏,记忆力减退,鼻涕混浊,时多时少。面色萎 黄或白,少气乏力,大便溏薄。鼻腔粘膜不充血,但肿胀,并有粘性或脓性分 泌物。舌淡,苔白,脉细弱。3、既往史:4、查体:专科情况扌田述:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5、辅助检查:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3、XXXXXX入院诊断:中医诊断:鼻渊肺经风热证 胆腑郁热证 脾胃湿热证 肺脾气虚证 西医诊断:1、慢性鼻窦炎中医辨证依据:患者以“xxxxxxxxxxxxx”XX主要表现,当属祖国医学“鼻渊”范畴。 肺经风热证:风热邪毒犯入,犯肺化热,壅遏肺系,肺气闭郁,清肃失 司,邪热上蒸鼻窍,则鼻塞、头痛、嗅觉减退,胸痛,咳嗽;肺为邪壅,失去 宣畅之机,水湿停聚,贝U鼻涕脓浊,量多,痰稠;外邪未解,贝U发热,恶风, 头痛,舌质红,苔薄白,脉浮数为肺经风热之征。 胆腑郁热证:因情志所伤,肝气郁结,肝胆互为表里,气滞痰凝,痰热 内扰,胆腑蕴热,痰浊移则鼻塞,鼻内肌膜肿胀、赤,鼻涕脓浊,量多,色黄 或黄绿,或有
4、腥臭味,鼻塞,嗅觉减退。脓浊鼻涕停积鼻内,头额、眉间或两 颧压痛,烦躁易怒,口苦,咽干。舌质红,舌苔黄或腻,脉弦数为胆腑郁热表 现。 脾胃湿热证:因湿热蕴结脾胃,上蒸头面清窍,则鼻塞涕黄浊量多肌膜 肿胀,嗅觉减退;湿困中焦,脾失健运,贝U胸脘痞闷,纳呆便溏;湿困清阳, 则困倦乏神,头昏闷胀或头重胀,倦怠乏力。舌质红,苔黄腻,脉滑数为脾胃 湿热表现。 肺脾气虚证:因肺主一身之气,肺气虚弱,腠理不固,则自汗畏寒,咳 嗽痰粘,鼻窍失于温煦,易为邪侵,邪滞鼻窍,则鼻塞,嗅觉减退,鼻涕粘浊, 时多时少;脾为后天之本,气血津液生化之源,脾气虚弱,运化无力,大便溏薄,乏神懒言。舌淡,苔白,脉细弱为肺脾气虚表
5、现 中医鉴别诊断:西医诊断依据:西医鉴别诊断:诊疗计划:、耳鼻咽喉头颈外科护理常规;、三级护理;三、普食;四、西医治疗:完善术前检查,择期手术;五、中医治疗:若是肺经风热证:中医予以疏风清热,宣肺通窍。方选银翘散合苍耳子散加减。方药如下:连翘15g薄荷10g淡豆豉10g荆芥穗10g牛蒡子9g桔梗9g淡竹叶6g芦根6g苍耳子15g辛夷10g白芷15g甘草6g三剂每日一剂水煎分三次温服若是胆腑郁热证:中医予以清泄胆热,利湿通窍。方选龙胆泻肝汤合苍每日一剂水煎 分三次温服耳子散加减。方药如下:若是脾胃湿热证:中医予以清热利湿,化浊通窍。方选甘露消毒丹合苍龙胆草6g栀子9g黄苓9g泽泻12g车前子9g当归3g柴胡6g生地黄9g苍耳子10g辛夷10g白芷10g薄荷9g甘草6g三剂耳子散加减。方药如下:滑石15g茵陈15g黄苓9g石菖蒲6g川贝母9g川木通9g霍香9g射干9g连翘9g白豆蔻9g薄荷6g苍耳子10g辛夷10g白芷10g甘草6g方药如下:黄芪15g人参6g白术9g炙
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