小儿支气管炎病历模板（干货分享）

1、患者王英,女性，5岁，汉族，未婚,学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加重伴发热2天余。以“小儿支气管炎守住入院。一、病例特点： 1。病史：患者母亲诉于1周前因不慎受凉后开始出现咳嗽，咳痰.曾就医于当地村卫生室，村医给予口服药物治疗,具体剂量及用药不详,但效果不佳，患者咳嗽，咳痰较入院前两天加重，并伴有发热,为明确诊断并彻底治疗，今日到我院门诊就医，要求住院治疗,门诊经检查以支气管炎”收住入院.自发病以来，无胸闷,呼吸困难。腹痛,腹泻等症状。.。.。.文档交流 2。查体: T：37.2 P：90次/分 R：20次/分 BP：未测 发育正常,营养一般，神志意识清楚，自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染

2、、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形,头发分布均匀，头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软,无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，可闻及

3、少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，心界无扩大。心率90次/分，律齐，心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。外周血管无异常。腹部形态正常，全腹质软，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，腹部无压痛，莫菲氏征阴性，右下腹压痛（)，无反跳痛，轻度肌紧张。移动性浊音阴性，腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分，未闻及气过水声。结肠充气试验阴性，腰大肌试验阴性。肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，脊柱活动自如，四肢无畸形、水肿、压痛、肌肉萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。.。.文档交流3.专科情况：T

4、：37。2 P：90次/分 R：20次/分 BP：未测，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗,可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。.。.文档交流4。辅助检查：1.血常规示：白细胞7。5*10*9/L，淋巴细胞比率43.2%，中性细胞比率52。1，红细胞5。110*12/L，血红蛋白169g/L,血小板计数251*109/L.2。尿常规示:未见明显异常.3。餐后血糖:7。4mmol/L.。.。.文档交流二、拟诊讨论:1。初步诊断: 小儿支气管炎2。诊断依据: （1） 患者王英,女性，5岁，汉族，未婚，学生，主因：咳嗽、咳痰一周，加

5、重伴发热2天余。以“小儿支气管炎”守住入院。.。.。文档交流 （2）体查：T：37。2 P：90次/分 R：20次/分 BP:未测,胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。.。文档交流 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7。510*9/L，淋巴细胞比率43。2%，中性细胞比率52。1，红细胞5.1*1012/L，血红蛋白169g/L,血小板计数251109/L。2。尿常规示：未见明显异常。3.餐后血糖:7。4mmol/L。.。文档交流3。鉴别诊断：（1）过敏性鼻炎：临床表现酷似普通感冒,但其病急骤,持续时间短,常迅速愈痊.主要表现为喷嚏频作,鼻涕多，呈清水样,发作与环境，气温突变有关，有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈。.。.。.文档交流(2)流行性感冒：常有明显流行病史。其病急，全身症状较重，高热,全身酸痛，眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.三、诊疗计划：1。检查项目：（1)血常规,尿常规,粪常规；(2）X线胸片;(3)肝肾功,电解质。2。治疗方案：(1）请内科