第三章外科休克的护理

1、company logo 第八章第八章 休克休克 company logo 4:44:21 3 3 第一第一节概节概述述 休克休克(shock)定定义义:由各由各种种原因引起的有效循原因引起的有效循环环 血量血量锐减锐减，以致重要器官微循，以致重要器官微循环环灌流急灌流急剧剧 降低，降低，从从而引起而引起组织组织代代谢谢及器官功能及器官功能严严重重 障碍的一障碍的一种种全身性的危急全身性的危急综综合症合症. 病理生理：病理生理：变变化化为为微循微循环环的障碍，的障碍，细细胞代胞代谢谢 及体液的及体液的变变化，以及化，以及内脏内脏器官的器官的继发继发性性损损 害。害。 主要主要临临床表床表现现:

2、为为神志神志烦烦躁或淡漠、面色躁或淡漠、面色苍苍白白 或紫或紫绀绀、皮、皮肤湿肤湿冷、脉搏冷、脉搏细细速、血速、血压压下降、下降、 尿量尿量减减少和酸中毒。少和酸中毒。 4:44:21 4 4 完善的周完善的周 围血管张围血管张 力力 有效的心有效的心 搏出量搏出量 充足的血充足的血 容量容量 有效循环血量：有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统是指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量进行循环的血量( (不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦 中或停留于毛细血管中的血量中或停留于毛细血管中的血量) )。 血容量 心泵功能障碍 血管容量 休休 克克 4:44:21 6

3、6 休克分类休克分类 休克的分类至今尚无一致意见休克的分类至今尚无一致意见 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神神经经源性休克源性休克 过过敏性休克敏性休克 4:44:21 7 7 休克的血流动力学分型休克的血流动力学分型 临临床表床表现现低排高阻型低排高阻型(低低动动力型力型, 冷休克冷休克)g 高排低阻型高排低阻型(高高动动力型力型,暖休暖休 克克) g 神志神志烦烦躁，淡漠，嗜睡或昏躁，淡漠，嗜睡或昏 迷迷 清清醒醒 皮皮肤肤色色泽泽苍苍白，紫白，紫绀绀或花斑或花斑样样紫紫 绀绀 淡淡红红或潮或潮红红 皮皮肤温肤温度度湿湿冷或冷汗冷或冷汗温温暖、干

4、燥暖、干燥 cap充盈充盈时间时间延延长长12秒秒 脉搏脉搏细细速速较较慢慢,有力有力 脉脉压压(kpa)2.72.7 尿量尿量25ml/小小时时30 ml/小小时时 4:44:21 8 8 感染性休克感染性休克 常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大常见原因：胆道感染、绞窄性肠梗阻、大 面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜面积烧伤感染、尿路感染、急性弥漫性腹膜 炎、败血症、中毒性菌痢等炎、败血症、中毒性菌痢等 。 细菌细菌/ /或产物（如革兰氏阴性细菌产生的或产物（如革兰氏阴性细菌产生的 内毒素）内毒素）血循血循血管活性物质释放血管活性物质释放微循微循 环血管扩张环血管扩张血液滞留血液滞留毛

5、细血管通透性增毛细血管通透性增 加加液体失入组织间隙液体失入组织间隙血容量血容量休克休克 4:44:22 9 9 心源性休克心源性休克 常见常见 原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、原因：急性心肌梗塞、严重心律失常、 急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心内阻 塞等。塞等。 心肌梗塞、心包填塞心肌梗塞、心包填塞心泵血功能心泵血功能 心输出量心输出量有效循环血量有效循环血量休克休克 4:44:22 1010 神经源性休克神经源性休克 常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、常见原因：椎管内麻醉（尤其是腰麻）、 截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。截瘫、剧烈疼痛、降压药过量等。

6、血管张力下降血管张力下降血液淤积在扩张的血管血液淤积在扩张的血管 床内床内回心血量回心血量 心输出量心输出量灌注不灌注不 足足休克休克 4:44:22 1111 过敏性休克过敏性休克 常见原因：药物性、动物性、植物性致敏常见原因：药物性、动物性、植物性致敏 物质很多。物质很多。 抗生素、血清制剂抗生素、血清制剂机体机体抗原抗体反应抗原抗体反应 释放血管活性物质（组织胺、释放血管活性物质（组织胺、5-5-羟色氨）羟色氨） 血管扩张血管扩张血管床容积扩大血管床容积扩大有效循环有效循环 血量相对减少血量相对减少血压血压休克休克 4:44:22 1212 1.1.微微动动脉脉 2.2.后微后微动动脉脉

7、 3.3.毛毛细细血管前括血管前括约约肌肌 4.4.毛毛细细血管血管 5.5.直捷通路直捷通路 6.6.动静动静脉短路脉短路 7.7.微微静静脉脉 微循环结构示意图微循环结构示意图 二、病理生理二、病理生理 7个单位： 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、 真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动真毛细血管网、直捷通路、微静脉、动-静脉短路静脉短路 3条通道： 直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉）直捷通路（血液不经过交换，快速入静脉） 动动-静脉短路（参与体温调节）静脉短路（参与体温调节） 真毛细血管网（物质交换主要场所）真毛细血管网（物质交换主要场所） 2个闸

8、门： n入口（前阻力血管）入口（前阻力血管） n出口（容量血管）出口（容量血管） 4:44:22 1414 （一）微循环变化（一）微循环变化 微循环收缩期微循环收缩期 微循环扩张期微循环扩张期 微循环衰竭期微循环衰竭期 二、病理生理二、病理生理 (一一) 休克早期休克早期 微循环变化特点： 痉挛、缺血；前阻力痉挛、缺血；前阻力 后阻力后阻力 毛细血管网毛细血管网灌灌 毛细血管毛细血管毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌微静脉微静脉 3.血液流变性质改变血液流变性质改变血流阻力血流阻力： wbc粘附嵌塞粘附嵌塞,毛细血管后阻力增大；毛细血管后阻力增大； rbc聚集聚集,血小板粘附与聚集血小板粘附与聚

9、集,血液浓缩血液浓缩,血流淤滞血流淤滞 影响：影响： 机制： 1. 微血管床开放微血管床开放血液大量淤积血液大量淤积“自身输血自身输血”停止停止 2. 毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高毛细血管后阻力增大，血管内流体静压升高 组织液生成组织液生成 ，血液浓缩，血液浓缩“自身输液自身输液”停止停止 3. 血压进行性下降血压进行性下降 心脑缺血心脑缺血 休克进展期表现休克进展期表现 出现除心、脑以外的其他出现除心、脑以外的其他重要器官重要器官低灌低灌 注注和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒的的表现表现:尿量减少或尿量减少或 无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡无尿、脉搏细弱、低血压、紫绀、神志淡 漠

10、。漠。 (三三) 休克晚期休克晚期 微循环特点：微循环特点： 微循环广泛麻痹、扩张；微循环广泛麻痹、扩张； 不灌不流；不灌不流；“无灌流无灌流” 微血栓形成；微血栓形成； （微循环衰竭期）（微循环衰竭期） 影响： 比休克进展期的影响更为严重；比休克进展期的影响更为严重； 器官功能急性衰竭器官功能急性衰竭 休克转入不可逆。休克转入不可逆。 临床表现： 出现心脑低灌注表现：如意识障碍、顽 固性低血压、心肌缺血及严重心律失常。 多器官功能障碍 多器官衰竭（mof） 多系统器官功能衰竭（msof） 细胞功能障碍的三种机制：细胞缺氧； 炎症介质； 自由基损伤 休克时细胞损伤的示意图 各型休克的共同特征：

11、各型休克的共同特征： 低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意 识模糊、皮肤湿冷、四肢末端皮肤出现网状 表斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管再 充盈时间大于2秒。 多系统器官功能衰竭（msof） 4:44:22 2727 （二）（二）内脏内脏器官器官继发继发性性损损害害 休克持休克持续续超超过过1010小小时时，易，易继发内脏继发内脏器官器官损损害。害。 肺肺: :急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综综合症合症(ards)(ards)。 肾肾: :急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭(arf) (arf) 。 心心: :心力衰竭。心力衰竭。 肝肝脏脏及胃及胃肠肠: :肝功能衰竭。胃肝功能衰竭。胃肠肠粘膜糜粘膜糜烂烂

12、出血出血 ( (应应激性激性溃疡溃疡) ) ，肠肠粘膜粘膜屏屏障碍功能受障碍功能受损损。 脑脑: :脑脑水水肿肿和和颅内压颅内压增高。增高。 休克休克导导致缺血性致缺血性损损害，缺血又使机体害，缺血又使机体产产生了一生了一 系列系列连锁连锁反反应应，如，如肠肠道道细细菌、菌、内内毒素移位，毒素移位， 大量炎性因子、一大量炎性因子、一氧氧化化氮氮(nitric oxide, no)(nitric oxide, no) 的合成、的合成、释释放等。放等。 4:44:22 2828 三、休克的三、休克的临临床表床表现现 意意识识:烦烦燥不安或表情淡漠，逐燥不安或表情淡漠，逐渐渐模糊、昏迷。模糊、昏迷。

13、 皮皮肤肤和粘膜和粘膜:苍苍白、潮白、潮湿湿，发绀发绀，肢端，肢端发发凉。凉。 血血压变压变化化:休克早期，舒休克早期，舒张压张压升高，脉升高，脉压压差小。差小。 只有失代只有失代偿时偿时，才出，才出现现血血压压下降。下降。 脉搏脉搏细细弱而快弱而快:脉搏无力脉搏无力细细如如线状线状。 呼吸快而深呼吸快而深:缺缺氧氧和酸中毒代和酸中毒代偿偿表表现现。 尿量尿量减减少少:早期早期肾肾前性，后期可能前性，后期可能肾肾功衰。功衰。 4:44:22 2929 临临床表床表现现 轻轻度度 中度中度 重度重度 一一 看看 神志及表情神志及表情 唇唇颊肤颊肤色色 capcap充盈充盈时间时间 清清醒醒, ,

14、稍激稍激动动 正常或正常或苍苍白白 稍稍长长 烦烦燥燥 口喝、口喝、苍苍白白 延延长长 淡漠淡漠, ,模糊模糊, ,昏迷昏迷 灰暗灰暗, ,微微发绀发绀 显显著延著延长长 二二 摸摸 四肢四肢浅静浅静脉脉 轻轻度收度收缩缩 显显著萎陷著萎陷 萎陷如萎陷如条条索索 脉搏脉搏 肢端肢端温温度度 稍快稍快,100,100 稍冷稍冷 100100120,120,细细弱弱 肢端厥冷肢端厥冷 120120或摸不或摸不清清 厥冷到膝肘厥冷到膝肘, ,冰泠冰泠 三三 测测 压压 动动脉收脉收缩压缩压 稍高、正常或稍高、正常或 稍低。稍低。12kpa12kpa 10.710.78.0kpa8.0kpa8kpa8

15、kpa或或测测不出不出 脉脉压压kpakpa 2.72.74.04.01.351.352.72.71.351.35或或测测不不清清 四四 量量 尿尿 ( (毫升毫升/ /小小时时) ) 3030或正常或正常2045%45% 2 23 3立升或以上立升或以上 三、休克的三、休克的临临床表床表现现 4:44:23 3030 休克监一般监测休克监一般监测 精神状态精神状态 反映脑组织血液灌流和全身循环状况。反映脑组织血液灌流和全身循环状况。 皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 体表灌流情况的标志。体表灌流情况的标志。 血压血压 血压在休克诊治中虽然重要，但并不是反映休克程度最敏血压在休克诊治中虽然重要，但

16、并不是反映休克程度最敏 感的指标。收缩压感的指标。收缩压90mmhg，脉压，脉压20mmhg是休克的依是休克的依 据之一。据之一。 脉率脉率 脉率变化多出现在血压变化前。休克指数帮助判断有无脉率变化多出现在血压变化前。休克指数帮助判断有无 休克及轻重。休克及轻重。 尿量尿量 反映肾血液灌流情况。反映肾血液灌流情况。 25ml/h，比重高，比重高肾血管收缩和供血不足；肾血管收缩和供血不足； 30ml/h休克已纠正；休克已纠正； 20ml/h，比重低，比重低有急性肾衰可能。有急性肾衰可能。 4:44:23 3131 血动力学监测血动力学监测 中心静脉压中心静脉压(cvp,正常值正常值50100pa

17、(510cmh2o) cvpcvp血血压压原因原因处处理原理原则则 低低低低( (脉脉压压小小) )血容量血容量严严重不足重不足加快加快输输液液 低低低低( (脉脉压压大大) )周周围围血管血管扩张扩张加快加快输输液、血管收液、血管收缩缩 低低正常正常血容量不足血容量不足适适当补当补液液 高高低低心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对对 过过多多 强心、强心、纠纠酸、舒酸、舒张张血管血管 高高正常正常容量血管容量血管过过度收度收缩缩舒舒张张血管血管 正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补补液液试验试验 补液试验：补液试验：于于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输

18、入等渗盐水250ml，如果血，如果血 压升高而压升高而cvp不变，提示血容量不足；如血压不变而不变，提示血容量不足；如血压不变而cvp升升 高高2949pa，则提示心功不全。，则提示心功不全。 4:44:23 3232 血动力学监测血动力学监测 肺动脉楔压肺动脉楔压(pawp)0.81.6kpa。 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(pcwp) 0.82kpa 0.8kpa血容量不足；血容量不足； 2.0kpa肺循环阻力肺循环阻力 2.6kpa左心功能不全左心功能不全;4.0kpa肺水肿肺水肿 心排出量心排出量(co)48l/min 心脏指数心脏指数(ci) 3.20.2l/min.m2 休克指数休

19、克指数= =脉率脉率/ /收缩压，收缩压，0.5无休克；无休克； 1.01.5有休克；有休克；2.0严重休克严重休克 胃肠胃肠phi(intramucosal ph) 7.357.45 4:44:23 3333 实验室检查实验室检查 动脉血气分析动脉血气分析 pao2正常值：正常值：80100mmhg（10.713kpa） paco2正常值：正常值：3644mmhg（4.85.8kpa） ph正常值：正常值：7.35 7.45 paco2 5.96.6kpa肺泡通气功能障碍肺泡通气功能障碍 pao28kpa，吸入纯氧仍无改善，吸入纯氧仍无改善ards先兆先兆 动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定

20、正常值：正常值：12mmol/l；8mmol/l100%死亡死亡 dic检测：检测： 4:44:23 3434 救治措施救治措施 休克的救护原则休克的救护原则 去除病因，恢复有效循血量，纠正微循环障碍，去除病因，恢复有效循血量，纠正微循环障碍， 促进心功能和正常代谢的恢复。促进心功能和正常代谢的恢复。 积极院前急救积极院前急救:就地抢救，避免过多搬动就地抢救，避免过多搬动 1.1.体表大血管出血立即采取有效的止血措施；体表大血管出血立即采取有效的止血措施； 2.2.保持呼吸道通畅，吸氧；保持呼吸道通畅，吸氧； 3.3.病人静卧，保持病人静卧，保持“v”v”字形体位或平卧位；字形体位或平卧位；

21、4.4.及早建立静脉通道；及早建立静脉通道； 5.5.保暖不加温；保暖不加温； 6.6.有骨折时，妥善固定。有骨折时，妥善固定。 4:44:23 3535 救治措施救治措施 有效控制病因有效控制病因 积极有效控制病因，是治疗休克的根本措施。积极有效控制病因，是治疗休克的根本措施。 失血性休克失血性休克：迅速控制出血，外出血应用包扎、止血：迅速控制出血，外出血应用包扎、止血 带和手术清创止血；内出血应用内科方法止血或手带和手术清创止血；内出血应用内科方法止血或手 术控制出血。术控制出血。 感染性休克：尽早清除感染灶，应用抗生素。感染性休克：尽早清除感染灶，应用抗生素。 创伤性休克：针对主要因素处

22、理。创伤性休克：针对主要因素处理。 心源性休克：处理心包填塞、心律失常，强心等。心源性休克：处理心包填塞、心律失常，强心等。 过敏性休克：抗过敏抑制变态反应。过敏性休克：抗过敏抑制变态反应。 4:44:23 3636 救治措施救治措施 补充血量补充血量：扩容是抗休克的基本措施。扩容是抗休克的基本措施。 原则：原则：“需什么，补什么；需多少，补多少。需什么，补什么；需多少，补多少。” 扩容首选平衡盐溶液扩容首选平衡盐溶液 预防休克选用乳酸钠林格氏液预防休克选用乳酸钠林格氏液 已休克用碳酸氢钠等渗盐水已休克用碳酸氢钠等渗盐水 全血用于出血性休克全血用于出血性休克 血浆用于烧伤休克血浆用于烧伤休克

23、中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、中右是最常用的血浆增量剂。低右降血粘、dic dic 高渗盐抗休克高渗盐抗休克 4:44:23 3737 救治措施救治措施 扩容常用液体扩容常用液体 晶体溶液：晶体溶液：适用除心源性休克外各类休克初期治疗适用除心源性休克外各类休克初期治疗 f乳酸林格液、乳酸林格液、碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水(平衡盐液平衡盐液） f生理盐水、林格液生理盐水、林格液 f 3%7.5%氯化钠溶液氯化钠溶液 胶体溶液：胶体溶液： f右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶类代血浆 f血浆血浆 、人体白蛋白、全血等、人体白蛋白、全血等 4:44:23 38

24、38 救治措施救治措施 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 目前对酸碱失衡的处理多主张目前对酸碱失衡的处理多主张“宁酸毋碱宁酸毋碱”: : 1. 1.酸性环境有利于氧从血红蛋白解离酸性环境有利于氧从血红蛋白解离, ,增加组织供氧增加组织供氧; ; 2. 2.碱中毒使氧不易从血红蛋白释出碱中毒使氧不易从血红蛋白释出, ,组织缺氧加重。组织缺氧加重。 不主张早期使用碱性药物不主张早期使用碱性药物 经充分扩容后，酸中毒仍严重，可使用碱性药物，经充分扩容后，酸中毒仍严重，可使用碱性药物， 常选常选5%5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液。 4:44:23 3939 救治措施救治措施 应用心血管活性药物：应用心血

25、管活性药物： 在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器在充分容量复苏的前提下需应用血管活性药物，以维持脏器 灌注；灌注； 理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心、脑灌注，理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心、脑灌注， 同时又能改善肾和肠道等内脏灌注；同时又能改善肾和肠道等内脏灌注； 血管活性药物按其作用分为血管扩张剂和血管收缩剂。血管活性药物按其作用分为血管扩张剂和血管收缩剂。 4:44:23 4040 血管活性药物血管活性药物 血管收缩剂：血管收缩剂： 去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氧胺等。去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺、新福林、甲氧胺等。 适用适用:bp5

26、0mmhg，危及心脑血供而又不能立即输液，过敏性休克或充，危及心脑血供而又不能立即输液，过敏性休克或充 分扩容仍分扩容仍bp60mmhg。 血管扩张剂血管扩张剂 多巴胺、酚妥拉明、阿托品、多巴胺、酚妥拉明、阿托品、654-2和异丙肾等。和异丙肾等。 必须充分扩容的基础上使用。必须充分扩容的基础上使用。 低浓度、慢滴速。低浓度、慢滴速。 临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。临床上常将多巴胺与间羟胺合并使用。 4:44:23 4141 救治措施救治措施 皮质类固醇皮质类固醇: :用于感染性休克和其他严重休克。用于感染性休克和其他严重休克。 主要作用：主要作用： 阻断阻断 - -受体兴奋，使血管扩张，

27、降低外周血管阻力受体兴奋，使血管扩张，降低外周血管阻力 保护细胞溶酶体，防止溶酶体破裂保护细胞溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌收缩力，增加心排出量增强心肌收缩力，增加心排出量 增进线粒体功能和防止白细胞凝集增进线粒体功能和防止白细胞凝集 促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 主张早期、短程、大剂量使用主张早期、短程、大剂量使用 地塞米松：首次地塞米松：首次40mg静滴静滴, 以后以后6h20mg, , 不不48h 4:44:23 4242 救治措施救治措施 心肺功能支持：心肺功能支持： 心功能支持心功能支持: :强心药常用中等剂量多巴胺，多巴酚丁

28、强心药常用中等剂量多巴胺，多巴酚丁 胺、西地兰等。胺、西地兰等。 肺功能支持：保持呼吸通畅，适当镇静、镇痛和吸氧；肺功能支持：保持呼吸通畅，适当镇静、镇痛和吸氧； 必要时气管插管，进行辅助或控制呼吸。必要时气管插管，进行辅助或控制呼吸。 治疗治疗dicdic：对诊断明确的可用：对诊断明确的可用： 肝素抗凝：肝素抗凝： 一般一般1.0mg/kg，6小时一次小时一次 抗纤溶药物：氨甲苯酸、抗纤溶药物：氨甲苯酸、6-氨基己酸氨基己酸 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁、低右抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁、低右 4:44:23 4343 救治措施救治措施 其他类药物：其他类药物： 钙通道阻断剂

29、：维拉帕米、硝苯地平钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平 吗啡类拮抗剂：纳络酮吗啡类拮抗剂：纳络酮 氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（氧自由基清除剂：超氧化物歧化酶（sodsod） 调节体内前列腺素：前列环素（调节体内前列腺素：前列环素（pgipgi2 2） 增加细胞内能量，恢复细胞膜钠增加细胞内能量，恢复细胞膜钠- -钾泵作用：三钾泵作用：三 磷酸腺苷磷酸腺苷- -氯化镁（氯化镁（atp-mgciatp-mgci2 2） 4:44:23 4444 护理措施护理措施 一般护理一般护理 急救：止血、固定骨折、必要时用抗休克裤急救：止血、固定骨折、必要时用抗休克裤 保持呼吸道通畅，给氧保持呼吸道通畅，给

30、氧 安置适宜体位：头和躯干抬高安置适宜体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高，下肢抬高1 520或平卧位或平卧位 迅速建立静脉通道：开放两条或以上静脉通道迅速建立静脉通道：开放两条或以上静脉通道 维持正常体温：保暖但不加温维持正常体温：保暖但不加温 防止损伤及感染防止损伤及感染 防止并发症防止并发症 做好必要术前准备做好必要术前准备 4:44:23 4545 护理措施护理措施 加强监测：加强监测： 神志改变：反映脑部血液灌注和缺氧程度。神志改变：反映脑部血液灌注和缺氧程度。 皮肤色泽、温度：反映体表血液灌注情况。皮肤色泽、温度：反映体表血液灌注情况。 生命体征生命体征 血压血压: :收缩压收缩压

31、90mmhg,脉压脉压20mmhg休克休克 脉搏：休克时脉搏：休克时p增快，常出现在增快，常出现在p下降之前。下降之前。 呼吸呼吸 呼吸呼吸30次次/分或分或8次次/分分病情危重病情危重 体温体温 一般偏低，感染性休克体温突然一般偏低，感染性休克体温突然40 或或 36病情危重病情危重 4:44:23 4646 护理措施护理措施 尿量尿量：反映肾血流灌注是否良好。：反映肾血流灌注是否良好。 中心静脉压中心静脉压(cvp):反映血容量及右心功能。反映血容量及右心功能。 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(pcwp)：反映肺静脉、左心房和左：反映肺静脉、左心房和左 心室的功能状态。心室的功能状态。 心输

32、出量（心输出量（coco）和心脏指数（）和心脏指数（cici） 心电图（心电图（ecgecg） 血气分析、血常规、血生化测定血气分析、血常规、血生化测定 4:44:23 4747 护理措施护理措施 扩充血容量护理扩充血容量护理 1.1.立即建立静脉通道，必要时静脉切开立即建立静脉通道，必要时静脉切开 2.2.控制补液量和速度：控制补液量和速度： 输液量和速度的掌握对纠正休克十分重要输液量和速度的掌握对纠正休克十分重要 密切观察生命体征，最好有密切观察生命体征，最好有cvpcvp监测，随时调整监测，随时调整 输液量和速度输液量和速度 4:44:23 4848 护理措施护理措施 药物治疗护理药物治

33、疗护理 1.充分容量复苏及酸中毒纠正后使用血管活性药物充分容量复苏及酸中毒纠正后使用血管活性药物 2.常将缩血管与扩血管药物联合应用：常将缩血管与扩血管药物联合应用： 如去甲肾上腺素和硝普纳联合静脉滴注如去甲肾上腺素和硝普纳联合静脉滴注 3.低浓度慢速开始低浓度慢速开始 开始开始5分钟测血压分钟测血压1次，平稳后改为次，平稳后改为1530 分钟分钟1次次 4.严防液体外渗严防液体外渗 如外渗，立即更换输液部位，外渗部位用如外渗，立即更换输液部位，外渗部位用0.2 5%普鲁卡因作血管周围组织封闭普鲁卡因作血管周围组织封闭 5.应用强心药最好有心电监测应用强心药最好有心电监测 心理护理心理护理：安

34、慰、解释，稳定病人情绪。：安慰、解释，稳定病人情绪。 4:44:23 4949 评价评价 生命体征是否维持稳定。生命体征是否维持稳定。 是否安全无意外。是否安全无意外。 是否情绪稳定，顺应治疗。是否情绪稳定，顺应治疗。 有效血容量是否恢复。有效血容量是否恢复。 水、电解质及酸碱是否平衡。水、电解质及酸碱是否平衡。 各系统器官功能是否正常。各系统器官功能是否正常。 有无并发症发生。有无并发症发生。 用药是否准确、及时。用药是否准确、及时。 病人和家属对病情是否有进一步理解。病人和家属对病情是否有进一步理解。 4:44:23 5050 休克的预防休克的预防 对容易发生休克的疾病，须加强护理，采取对

35、容易发生休克的疾病，须加强护理，采取 有效措施防止休克的发生：有效措施防止休克的发生： 创伤病人创伤病人：尽快止痛、止血及骨折固定：尽快止痛、止血及骨折固定 急性失血、失液较多的病人急性失血、失液较多的病人：早期输液、穿抗休克裤：早期输液、穿抗休克裤 使用过敏性药物、血液制品时使用过敏性药物、血液制品时：做好过敏试验，备好抢救药：做好过敏试验，备好抢救药 物物 严重感染病人严重感染病人：协助医生处理感染病灶，遵医嘱使用有效抗：协助医生处理感染病灶，遵医嘱使用有效抗 生素生素 4:44:23 5151 1.1.一般措施一般措施 体位体位: :平平卧卧位或位或头头和胸部抬高和胸部抬高2020 30

36、30 ，下肢，下肢 抬高抬高15152020 的体位。的体位。 保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅：清清除呼吸道分泌物，必要除呼吸道分泌物，必要时时 可作可作气气管管插插管或管或气气管切管切开开。 要立即控制活要立即控制活动动性大出血。性大出血。 保持病人安保持病人安静静，通常不用，通常不用镇静剂镇静剂。 注意保暖，注意保暖，但不加但不加温温，以免皮，以免皮肤肤血管血管扩张扩张而影而影 响响生命器官的血流量和增加生命器官的血流量和增加氧氧的消耗。的消耗。 休克的急救休克的急救护护理理 4:44:23 5252 2.2.补补充血容量充血容量 原原则则: :需什需什么么, ,给给什什么么; ;然后是需多

37、少然后是需多少, ,给给多少。多少。 补补充血容量是抗休克的基本措施。充血容量是抗休克的基本措施。 扩扩容首容首选选平衡平衡盐盐溶液，溶液，预预防休克防休克选选用乳酸用乳酸钠钠 林格氏液，已休克用林格氏液，已休克用碳碳酸酸氢钠氢钠等渗等渗盐盐水；水； 全血用于出血性休克；全血用于出血性休克； 血血浆浆用于用于烧伤烧伤休克；休克； 中右是最常用的血中右是最常用的血浆浆增量增量剂剂。 4:44:23 5353 3.3.血管活性血管活性药药物的物的应应用用 血管收血管收缩剂缩剂去甲去甲肾肾上腺素和上腺素和间羟胺间羟胺( (阿拉阿拉 明明) )，适用于血，适用于血压压低于低于50mmhg50mmhg，

38、危及心，危及心 脑脑血供而又不能立即血供而又不能立即输输液者或液者或经经充分充分扩扩容容 后血后血压压仍低于仍低于60 mmhg60 mmhg。 血管血管扩张剂扩张剂常用的有多巴常用的有多巴胺胺、山莨、山莨菪碱菪碱和和 苄胺唑啉苄胺唑啉，须须充分充分扩扩容的基容的基础础上使用。上使用。临临 床上常床上常将将多巴多巴胺与间羟胺胺与间羟胺合合并并使用。使用。 4:44:23 5454 4.4.纠纠正酸中毒及水正酸中毒及水电电解解质质失衡失衡 严严重休克，酸中重休克，酸中 毒症毒症状状明明显显者者须补给碱须补给碱性性药药物，常用物，常用5%5%碳碳 酸酸氢钠氢钠。应应注意防治高注意防治高钾钾血症，一

39、般不血症，一般不补钾补钾， 可酌情可酌情补补充充钠钠、钙钙、氯氯。 4:44:23 5555 5.5.增强心肌收增强心肌收缩缩力力 心功不全无心律紊心功不全无心律紊乱乱可用西可用西 地地兰兰或毒或毒k k，如有禁忌或低血，如有禁忌或低血钾钾、尿少等增、尿少等增 加洋地加洋地黄黄中毒中毒时时可用生脉注射液或可用生脉注射液或胰胰高血糖高血糖 素。素。 6.6.治治疗疗dicdic改善微循改善微循环环 应应用肝素、丹用肝素、丹参参和潘生和潘生 丁等丁等抗凝；用抗凝；用氨氨甲甲苯苯酸、酸、氨氨基己酸等抗基己酸等抗纤维纤维 蛋白溶解蛋白溶解；用阿司匹林、；用阿司匹林、双嘧达双嘧达莫、低右等莫、低右等 抗

40、血小板粘附和聚集。抗血小板粘附和聚集。 7.7.皮皮质质激素和其他激素和其他药药物物 4:44:24 5656 护护理理诊断诊断 1、体液不足、体液不足 与失血、失液、体液分布异常与失血、失液、体液分布异常 有关。有关。 2、组织组织灌流量改灌流量改变变 与与有效循有效循环环血量血量减减少有少有 关关。 3、气气体交体交换换受受损损 与与肺肺组织组织灌流量不足、肺灌流量不足、肺 水水肿肿有有关关。 4、有受、有受伤伤的危的危险险 与脑细与脑细胞缺胞缺氧导氧导致的意致的意识识 障碍有障碍有关关。 5、有感染的危、有感染的危险险 与与侵入性侵入性监测监测、留置、留置导导尿尿 管、免疫功能降低、管、

41、免疫功能降低、组织损伤组织损伤、营养营养不良有不良有 关关。 6、潜在、潜在并发并发症症 多器官系多器官系统统衰竭（衰竭（msof）。）。 4:44:24 5757 休克的休克的护护理措施理措施 （一）扩充血容量的护理（一）扩充血容量的护理 1. 建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容 量。量。 2. 密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意 有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随 时调整补液的量和速度。时调整补液的量和速度。 3. 观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补 液量是否足够、休克有无好转。液量是否足够、休克有无好转。 4. 安置头胸及双下肢各抬高安置头胸及双下肢各抬高10-30卧位，以增卧位，以增 加回心血量及心排出量，有利于呼吸。加回心血量及心排出量，有利于呼吸。 5. 认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 4:44:24 5858 （二）其他护理（二）其他护理 1、促进气体交换、促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予雾化吸入、翻